Transcript 3. S.I.R.I.R.N

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR
INMADUREZ DEL RECIEN NACIDO
Dr. Oscar Fco. Segreda Rodríguez.
Pediatra Neonatólogo. Maternidad Hospital San Juan de Dios
Cátedra Pediatría.Universidad de Ciencias Médicas. UCIMED
[email protected]
S.I.R.I.R.N.
 CAUSA MORBILIDAD MÁS FRECUENTE EN UCIN.
 VON NEERGAARD 1929 IMPORTANCIA TENSIÓN SUPERFICIAL
EXPANSIÓN DEL PULMÓN NEONATAL.
 1957, CLEMENTS SUSTANCIA DISMINUÍA TENSIÓN SUPERFICIAL EN
EXTRACTOS SALINOS DE LAVADOS PULMONARES.
 1959, AVERY Y MEAD DEMOSTRARON EL AUMENTO DE LA TENSIÓN
SUPERFICIAL EN EXTRACTOS DE PULMÓN DE NIÑOS FALLECIDOS POR
SIRI.
 DESCRITO DESDE 1960 POR RUDOLPH Y SMITH EN EL JOURNAL OF
PEDATRICS.
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 MAYORES LOGROS SE HAN DADO GRACIAS A :
 ACELERACIÓN DE LA MADURACIÓN PULMONAR CON
FARMACOTERAPIA.
 TERAPIA DE REEMPLAZO DE SURFACTANTE TANTO
PROFILÁCTICA COMO DE RESCATE.
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 CUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICO:
 R. N. DE PRETÉRMINO Y CASI TÉRMINO.
 R. N.BAJO PESO PARA EDAD GESTACIONAL.
 INICIA DISTRESS RESPIRATORIO ENTRE LAS 4-6 HORAS DE NACIDO QUE
EMPEORA HACIA LAS 24 HORAS DE EDAD PARA LUEGO ESTABILIZARSE
A LAS 48 HORAS Y RESOLVER EN 5-7 DÍAS.
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 INCIDENCIAS SEGÚN HACK EN 1990 EN EL AM J OBST
GYNECOLOGY:
 86% PARA 501-750 GRAMOS.
 79% PARA 751-1000 GRAMOS.
 48% PARA 1000-1250 GRAMOS.
 27% PARA 1251-1500 GRAMOS.
56% PARA 501-1500 GRAMOS.
INCIDENCIA GLOBAL 2%
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 FACTORES DE RIESGO:
 PREMATURIDAD
 SEXO MASCULINO
 HISTORIA FAMILIAR AFIRMATIVA
 PARTO POR CESÁREA (SIN LABOR PREVIA, AUMENTA EL
RIESGO).
 DIABETES MELLITUS MATERNA (GESTACIONAL O
CRÓNICA.)
 HIDROPS FETALIS
 ASFIXIA PERINATAL.
 HEMORRAGIAS MATERNAS
 SEGUNDO GEMELO.
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 MADURACIÓN FARMACOLÓGICA:
 BETAMETASONA 12 MG CADA 24 HORAS # 2 DOSIS
 DEXAMETASONA 5 MG CADA 12 HORAS # 4 DOSIS.
 ÚTILES SI SE ADMINISTRAN 24-48 HORAS ANTES
DEL PARTO Y NO MÁS DE 15 DÍAS ANTES DEL
MISMO.
 NO HAY SEGURIDAD USO VARIOS CICLOS.
COMPLICACIONES HAN SIDO REPORTADAS.
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 SU USO ENTRE 29-34 SEMANAS DISMINUYE INCIDENCIA,
MIENTRAS QUE ENTRE LAS 24-28 SEMANAS DISMINUYE LA
SEVERIDAD DEL SDR.
Knight et al . Am J Obstet Gynecol 171:11, 1994
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 LOS ESTEROIDES INDUCEN LA MADURACIÓN DE LA MATRIZ
GERMINAL DISMINUYENDO LA INCIDENCIA DE HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL Y LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR.
 NO SE HA DEMOSTRADO UN AUMENTO EN EL RIESGO DE
INFECCIÓN TANTO MATERNA COMO DEL NEONATO CON EL USO
DE ESTEROIDES, AUN EN CASOS DE RPM PROLONGADA.
 PRODUCEN LEUCOCITOSIS Y AUMENTO DE FORMAS INMADURAS EN
EL DIFERENCIAL DEL RECIÉN NACIDO.
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 ESTEROIDES INDUCEN MADURACIÓN PULMONAR:
 SE UNEN A RECEPTORES CITOPLASMÁTICOS Y ESTIMULAN SÍNTESIS
PROTÉICA CON CITODIFERENCIACIÓN PRECOZ.
 AUMENTO DE VOLUMEN PULMONAR.
 AUMENTO DE COMPLIANCE.
 MENOR PERMEABILIDAD CAPILAR.
 MAYOR ACLARAMIENTO DEL LIQUIDO PULMONAR.
 MAYOR RESPUESTA AL SURFACTANTE EXÓGENO.
Jobe et al. Am J Obstet Gynecol 168:508, 1993.
INDICACIÓN ESTEROIDES PRENATALES
ANTE AMENAZA INMINENTE DE PARTO PREMATURO
ENTRE 24 Y 34 SEMANAS GESTACIONALES.
UN CICLO
BETAMETAZONA 12 MGS. CADA 24 HORAS NO. 2
DEXAMETAZONA 6 MGS. CADA 12 HORAS NO. 4
PRESENTACIÓN CLÍNICA.
 APARIENCIA GENERAL:





PALIDEZ
LLENADO CAPILAR NORMAL
EDEMA.
HIPOTÓNICO
AGITACIÓN POR HIPOXIA.






TAQUIPNEA > 60 (SUPERFICIAL)
APNEAS
QUEJIDO ESPIRATORIO
RETRACCIONES INTERSCOSTALES Y SUPRAESTERNALES.
ALETEO NASAL.
BAMBOLEO TORACO ABDOMINAL.
 SIGNOS RESPIRATORIOS:
TRIADA CLINICA
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
 QUEJIDO ESPIRATORIO
 DISMINUCION MURMULLO VESICULAR BILATERAL Y
SIMETRICO
Puntaje de Silverman
Movimientos Retracciones
Intercostales
Tor/abd
Ritmico
regular
Aleteo
Nasal
Ausente Ausente Ausente
Depresio Apenas
Inspirac. Visible
Balan
ceo
Retraccion
Xifoidea
Apenas
Visible
Minimo
Quejido
espiratorio
No
existe
Audible
ausculta.
Marcada Marcada Marcada Audible
distancia
PRESENTACIÓN CLÍNICA.
 CARDIORESPIRATORIO:




 SNC:
FC: 140-160.
HIPOTENSIÓN.
SOPLOS SISTÓLICOS.
CIANOSIS.
 HIPOTÓNICO
 FONTANELAS NORMALES.
 ABDOMEN:
 HIGADO, BAZO Y RIÑONES PUEDEN SER PALPABLES DENTRO DE
LO NORMAL.
 ILEO CON VACIAMIENTO GÁSTRICO LENTO.
 GASTO URINARIO ENTRE 1-1.5 CC/KG/HORA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
 RESPIRATORIAS:
 INFECCIOSAS:
 NEUMONÍA CONGÉNITA BACTERIANA:
 STREPTOCOCO GRUPO B.
 NEUMONITIS VIRAL
 NO INFECCIOSAS:
 PRIMARIOS: HTPP, DISPLASIA ALVEOLO-CAPILAR,
HIPOPLASIA PULMONAR.
 SECUNDARIOS: TUMORACIONES INTRATORÁCICAS
(QUILOTÓRAX), FUGAS DE AIRE, MALFORMACIONES
CONGÉNITAS, TTRN, HEMORRAGIAS PULMONARES.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
 CARDIACAS:





CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS.
ICC.
MIOCARDIOPATÍAS.
ARRITMIAS CONGÉNITAS.
ASFIXIA.
DATOS DE LABORATORIO.
 HEMATOLÓGICO:
 ANEMIA, TROMBOCITOPENIA.
 BIOQUÍMICA:
 ALTERACIONES POR PREMATURIDAD.
 ACIDO-BASE:
 HIPOXEMIA
 ACIDOSIS MIXTA.
RADIOLOGÍA.




APARECEN DATOS A LAS 3-4 HORAS.
POBRE VOLUMEN PULMONAR.
“CARDIOMEGALIA”.
INFILTRADO RETICULONODULAR DIFUSO
HOMOGÉNEO EN VIDRIO ESMERILADO.
 BRONCOGRAMA AÉREO.
 FUGAS DE AIRE.
TRIADA DIAGNOSTICA Rx.
 DISMINUCION ESPACIOS INTERCOSTALES
 BRONCOGRAMA AREREO
 IMAGEN RETICULONODULAR
PREVENCIÓN S.I.R.I.R.N.
 PREVENCIÓN DE LA PREMATURIDAD





CONTROL PRENATAL ADECUADO.
SEGUIMIENTO ADECUADO DE CASOS DE ALTO RIESGO.
MANEJO DE LA UTEROINHIBICIÓN EN APP.
ESTEROIDES ANTENATALES.
REANIMACIÓN EFECTIVA, RÁPIDA Y AGRESIVA DEL RN
EN RIESGO.
 EVITAR LA ASFIXIA PERINATAL.
 SURFACTANTE PROFILÁCTICO O DE RESCATE
TEMPRANO.
TRATAMIENTO DEL S.I.R.I.R.N.
 ESTABILIZACIÓN.
 MANEJO DE EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO.
 MONITOREO SIGNOS VITALES Y ESTADO ACIDO-BASE.
 NORMOTERMIA.
 TÉCNICAS ADECUADAS DE ASEPSIA.
TRATAMIENTO DEL SIRI.
 MANEJO VENTILATORIO:
 OXIGENO SUPLEMENTARIO.
 CPAP NASAL.
 VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL.
SURFACTANTE.
 DESDE 1959 SE ESTABLECIÓ LA RELACIÓN DÉFICIT DE
SURFACTANTE Y SIRI.
 EN 1980 PRIMEROS ESTUDIOS CON ÉXITO AL TRATAR
A PREMATUROS CON SURFACTANTE EXÓGENO.
 ACTUALMENTE USO GENERALIZADO A NIVEL
MUNDIAL.
SURFACTANTE.
 MEJORA LA COMPLIANCE PULMONAR.
 EVITA COLAPSO ALVEOLAR DURANTE LA ESPIRACIÓN AL
DISMINUIR AL TENSIÓN SUPERFICIAL.
 DISMINUYE RIESGO FUGAS DE AIRE.
 DISMINUYE MORTALIDAD.
SURFACTANTE.
 ESTRATEGIAS:
 PROFILÁCTICO:
 SE ADMINISTRA ANTES DE LOS 15 MINUTOS DE VIDA.
 MENORES DE 30 SEMANAS O 1000 GRAMOS.
 RESCATE TEMPRANO:
 SE ADMINISTRA ENTRE LOS 15 MINUTOS DE VIDA Y 2
HORAS DE VIDA.
 PACIENTE CON CLÍNICA DE SIRI.
 RESCATE TARDÍO:
 DESPUÉS DE LAS 2 HORAS DE VIDA.
COMPLICACIONES S.I.R.I.R.N.








FUGAS DE AIRE.
HIC
PCA
EAN
DBP
IRA.
HTPP.
HEMORRAGIA PULMONAR.
S.I.R.I.R.N.
 MORTALIDAD ACTUAL:
 10-15%.
HISTOPATOLOGIA
S.I.R.I.R.N. SEVERO.
S.I.R.I.R.N.
TTRN.
NEUMONÍA.
S.A.M.
HEMORRAGIA PULMONAR.
DBP INICIAL.
DBP TARDÍA.
NEUMOTÓRAX Y SIRIRN.