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MEMBRANA HIALINA
MG. JUDITH
MELENDEZ
GUERRA
Esp. CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
23 – 11 -
2007
PROCESO DE
ATENCION DE ENFERMERÍA
EN MEMBRANA HIALINA
OBJETIVOS DE ENFERMERÍA



Brindar cuidados de enfermería en forma
precoz, oportuna y óptimas de acuerdo a
los trastornos fisiopatológicos.
Detectar precozmente los riesgos
potenciales de la membrana hialina.
Reforzar la educación para la salud a los
familiares con niños que han padecido
membrana hialina.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
MEMBRANA HIALINA TIPO I y II
I. Deficiencia en el patrón respiratorio relacionado con
inmadurez pulmonar.
RESPUESTA ESPERADA.Restablecimiento de un adecuado patrón ventilatorio.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA.-
 Aplicar normas de ingreso a unidad de cuidado intensivo n.
 Seguir las normas de atención del R.N. pre-término.
 Tomar las medidas antropométricas al niño.
 Manipular al niño con estrictas medidas de asepsia.
 Colocar al niño en incubadora a tp de 36 - 36.5 Cº.
 Canalizar vía periférica y/o cuidados de onfaloclisis.
 Administrar los líquidos en bomba de infusión.
 Cuidados de venoclisis o catéter umbilical.
 Evaluar por signos de enrojecimiento en área umbilical.
 Retirar catéter umbilical si hay vaso espasmo periférico.
 Evitar colocar vías periféricas en MI al niño con catéter
umbilical.
 Administrar oxigenoterapia prescrita (carpa de O2 al 60%).
 Verificar con analizador de O2 la concentración cada 4 horas.
 Utilizar el nebulizador de la carpa con calentador.
 Cambiar el agua del nebulizador cada 8 horas.
 Verificar que no haya agua en corrugado de la carpa.
 Auscultar entrada de aire pulmonar.
 Valorar signos de aumento de IR: aleteo nasal, retracciones
intercostales, quejidos respiratorios, cianosis, apneas
 Valorar y reportar gases arteriales.
 Efectuar fisioterapia de tórax y aspiraciones.
 Mantener vías aéreas permeables.
 Evaluar características de secreciones.
 Evaluar signos sepsis: piel marmórea, apnea, cianosis,
llenado capilar lento.
 Tomar constantes vitales cada 4 horas.
 Mantener el equipo de entubación preparado.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
MEMBRANA HIALINA TIPO III Y IV
I. Deficiencia en el patrón ventilatorio relacionado a
inmadurez pulmonar.
RESPUESTA ESPERADA
No desarrollará hipoventilación.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
•
Aplicar 4 primeros pasos de membrana y hialina tipo I y II.
•
En caso de deterioro respiratorio asista en intubación
endotraqueal.
•
Mantener ambú y mascarilla en unidad del paciente.
•
Brinde los cuidados de enfermería al paciente intubado.
•
Ausculte entrada de aire pulmonar.
•
Mantener vías aéreas permeables.
•
Efectuar fisioterapia de tórax y aspiraciones cada 4 horas y P.R.N.
• Valorar y reportar gases arteriales.
• Conocer parámetros del respirador.
• Realizar cambios de posición cada 2 horas.
• Tener preparado Surfactante para administración intratraqueal (según
técnica habitual).
• Administrar bicarbonato de sodio según prescripción.
• Administrar relajantes indicados.
• Evaluar características de secreciones.
• Evaluar cianosis, apnea, aumento de insuficiencia respiratoria.
• Coloque al niño pulsioximetro.
• Ventilar con ambú y mascarilla en caso de desaturación.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
II. Riesgo potencial de adquirir infección del aparato
respiratorio y sepsis relacionado a inmadurez pulmonar.
RESPUESTA ESPERADA
No desarrollará infección del aparato respiratorio y sepsis.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
Manipular al niño con estrictas medidas de asepsia.
Aspirar tubo endotraqueal utilizando técnicas de asepsia médica.
Evaluar cambio de carácterísticas de secreciones.
Tomar un frotis y cultivo de secreciones endotraqueales.
Cambiar circuitos del ventilador y humidificadores cada 24 horas.
Evaluar por signos de sepsis: coloración de la piel, edema,
petequias, signos de bajo gasto, etc.
Administrar antiobióticos indicados
Evaluar respuesta al tratamiento al disminuir sintomatología.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
III. Riesgo potencial de sufrir ¨barotraumas¨ relacionado a
altas presiones ventilatorias
RESPUESTA ESPERADA
No desarrollará neumotórax, enfisema pulmonar, ni subcutáneo.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
 Conocer parámetros del ventilador.
 Administrar relajantes musculares indicados.
 Cambiar de posición en bloque cada 2 horas.
 Manipular mínimamente, no pesar al niño con relajantes
musculares.
 Auscultar periódicamente campos pulmonares.
 Utilizar ambú con válvula de escape. Verifique presión del ambú.
 Evaluar por signos y síntomas de deterioro súbito : bradicardia,
cianosis severa, que no mejore con O2, asimetría toráxica,
hipoventilación pulmonar.
 En caso de neumotórax, (colaborar proced. drenaje torácico).
 Evaluar enfisema subcutáneo.
 Evaluar burbujeo, oscilación del sello de tórax.
 Cambiar la conexión cada 24 horas.
 Evaluar signos de sangrados o secreciones por sonda torácica
 Asistir al niño en control de Rx de tórax de control.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
IV. Riesgo potencial de sufrir fallo para progresar relacionado a la
incapacidad para alimentarse
RESPUESTA ESPERADA
Niño aumenta de peso.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
 Peso diario.
 Administración de soluciones intravenosas o nutrición parenteral.
 Iniciar tolerancia oral según indicación.
 Administrar fórmula por debito midiendo previamente residuo gástrico.
 Colocar al niño en decúbito ventral o lateral si su condición lo permite.
 Colocar sonda orogástrica en caso de distensión abdominal.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
V. Riego potencial de sufrir sangrado digestivo relacionado a
incapacidad para alimentarse
RESPUESTA ESPERADA
No desarrollará sangrado digestivo.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
 Evaluar distensión abdominal.
 Valorar aspiración gástrica cada hora.
 Evaluar características deposiciones (color, consistencia, olor, cantidad,etc.
 Auscultar ruidos abdominales.
 Evaluar signos de hipotensión, palidez.
 Evaluar características de los vómitos.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
VI. Riesgo potencial de sufrir alteraciones hemodinámicas relacionado
a disminución del volumen sanguíneo.
RESPUESTA ESPERADA
No desarrollará hipotensión.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
 Monitorizar las constantes vitales.
 Mantener las alarmas de los monitores encendidas.
 Evaluar alteraciones en el E.K.G.
 Control de presión arterial cada hora.
 Evalúe por signos de hipotensión: llenado capilar lento, palidez, apnea.
 Administre plasma, sangre, o solución fisiológica indicada.
 Llevar registro de entrada y salida de líquidos. BHE
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
VII.
Riesgo potencial de sufrir sangrado intracerebral relacionado a
inmadurez de la red capilar.
RESPUESTA ESPERADA
No desarrollará H.I.C.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
 Evaluar deterioro súbito: palidez, hipotensión, plenitud de la fontanela,
convulsiones.
 No Administrar infusiones intravenosas rápidas de glucosa y bicarbonato de
sodio.
 Administrar medicamentos sedantes cuando el niño esté luchando con el
ventilador, de acuerdo a indicación médica
 Administre en forma lenta, expansores de volemia, plasma, sangre.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
MEMBRANA HIALINA TIPO I, II, III y IV
VIII.
Déficit de conocimiento relacionado con la condición del niño
RESPUESTA ESPERADA
Los padres verbalizan los principales cuidados del niño.
PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
 Orientar a padres sobre normas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
 Ayudar a adquirir confianza y desarrollar cálida unión madre, padre e hijo.
 Responder a interrogantes de padres de problemas y tratamiento que recibe el
niño, en forma abierta y realista.
 No se formarán falsas esperanzas a padres sobre el pronóstico de vida del niño.
 Informar a padres personalmente de complicaciones que sufra el niño, como
logros alcanzados por él (primera alimentación, retiro de infusiones intravenosas,
capacidad de respirar aire ambiente, el paso de un incubadora a una cuna, etc.
 Estimular a la madre a la lactancia materna.
 Estimular contacto físico con el niño durante el periodo de convalecencia.
 Preparar psicológicamente a padres y apoyarlos en autocuidado del niño.
 Evitar la ansiedad excesiva y la sobreprotección.
 Describir susceptibilidad del niño a infecciones respiratorias y la necesidad
de tratarlas precozmente con el neonatólogo
 El necesita vitaminas, hierro hasta recibir alimentos con estos contenidos.
 Se programará fondo de ojo a los 45 días de edad.
 Explicar importancia del seguimiento en la consulta de neonatología.
 Completar esquema de vacunación.
 El retorno con el hijo sano en meses sucesivos permite a padres compartir
su alivio y sentimiento de haber cumplido con médicos y enfermeras de la
unidad de cuidados intensivos neonatal.
Administración de
Surfactante
SURFACTANTE
Es una sustancia producida por las células
alveolares (neumocitos tipo II) que son los
precursores de la lecitina y está conformado por
fosfolípidos y proteínas.
La producción comienza en el feto entre las
24 y 28 semanas de embarazo, aproximadamente.
Alrededor de las 35 semanas de gestación, la
mayoría de los bebés han desarrollado una
cantidad apropiada de surfactante.
SURFACTANTE
Composición del Surfactante
Fosfatidilcolina saturada
Fosfatidilcolina insaturada
53%
Fosfatidilglicerol
Fosfatidiletanolamina
Fosfatidilinositol
17%
2%
5%
Esfingomielina
Otros Fosfolípidos
5%
3% 2%2% 4%
7%
Otros Lípidos
Proteínas Séricas
Apoproteínas
Composición del Surfactante
Lípidos:
90%
DPPC (50%) es el mayor responsable en la reducción de la
tensión superficial
Proteínas:
10%
SP - A: Función regulatoria en la formación de la monocapa
y regula la secreción y reciclaje.
SP – B: Mejora la absorción y diseminación de la monocapa
de surfactante en la interfase aire-líquido.
SP – C: Facilita absorción y diseminación de lípidos en la
superficie alveolar.
SP – D: Función en los mecanismos de defensa del huésped
mediante la unión a microorganismos.
Funciones del Surfactante
•
•
•
•
•
•
Facilita la distensibilidad pulmonar uniforme
durante la inspiración.
Disminuye la tendencia del pulmón a colapsarse al
final de la espiración.
Disminuye el flujo de líquido (edema) al espacio
alveolar.
Mejora el transporte mucociliar.
Suprime la proliferación y producción de
inmunoglobulinas por los linfocitos.
Modula la fagocitosis de los macrófagos.
Tipos de Surfactante
•
Humano: Extraído de líquido amniótico.
Dada su escasa disponibilidad, su uso es muy
limitado.
•
Natural modificado:
De origen animal: bovino (SURVANTA) o porcino
(CUROSURF).
•
Sintéticos:
Son mezclas de fosfolípidos
dispersantes y antiagregantes.
Están exentos de proteínas.
con
agentes
INDICACIONES
•
RNPT > 28 semanas o peso > 750 gr.
•
RNPT con SDR en las primeras 24h de vida.
•
RNPT intubado y VVP o VM con FiO2 ≥ 0.4 y
SatO2 ≤ 88%
•
RNPT radiográficamente compatible con EMH.
•
Otras
indicaciones
posibles:
Síndrome
de
Aspiración Meconial, Taquipnea Transitoria del
Recién Nacido.
Técnicas de Administración
Instilación traqueal
Aerosol
Instilación por
Broncoscopía
Ventajas
- Grandes dosis
- Administración
rápida
- Respuesta rápida
- Distribución uniforme - Administración de
(sin injuria)
grandes dosis en regiones
distales del pulmón
- Administración gentil
- Técnica estandarizada
Desventajas
- Mala distribución
- Bolos de líquido
- Técnica variable
- Distribución uniforme
.
- Administración lenta
- Respuesta lenta
- Complejidad del
procedimiento
Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2005;4(1)
Administración del surfactante exógeno en el síndrome de distress respiratorio
agudo
Dr. Carlos A. Delfín Ballesteros 1 y Dr. Adalberto Rodríguez Alvarez 1
Controversias

Tratamiento profiláctico vs. rescate

Surfactante natural vs. sintético

Dosis única vs. múltiple
Survanta

Función: Restituye la actividad en la
superficie de los alvéolos pulmonares.

Presentación: Frasco ámpula de vidrio
de dosis única, que contiene 8 ml.

Vía de Administración: Intratraqueal.

Dosis: 100 mg de fosfolípidos/kg. de peso
al nacer (4 ml/kg.).
Recomendaciones de Manipulación

Almacenar en su envase de cartón entre 2 a 8ºC. No
congelar

Proteger de la luz.

No necesita reconstitución o disolución.




Antes de la administración entibiar a temperatura
ambiente por 20 min. o entre las manos por 8 min.
No usar métodos artificiales de calentamiento.
Los frascos entibiados y sin abrir pueden ser nuevamente
refrigerados dentro de las 24 horas por única vez.
Cada frasco debe ser utilizado sólo una vez.
Procedimiento
Estabilización del RN
PREPARAR LA UNIDAD
PARA LA RECEPCIÓN DEL
RECIÉN NACIDO:

Asegurar fuente de calor

Asegurar fuente de
administración de oxígeno

Preveer equipo necesario para
monitoreo de funciones vitales:
FC., PA., T. y oximetría de
pulso.
Procedimiento
Formas de Administración
Catéter 5 French
con agujero distal
Se debe acortar el
catéter, de manera
que su punta protruya
la parte distal del tubo
endotraqueal .
Tubos de doble luz
Permiten la
instilación de
surfactante con el
uso de un cateter sin
necesidad de
desconectar al RN
del respirador.
Adaptadores de tubo endotraqueal
en circuito cerrado
Permiten la
administración de
surfactante por
sistema cerrado sin
desconectar el
respirador.
Procedimiento
Preparación del Equipo
•
Antes
de
la
administración
de
Surfactante,
asegurarse
de
la
colocación apropiada
y permeabilidad del
tubo endotraqueal.
•
Mantener
medidas
de
bioseguridad.
•
Aspirar
secreciones
endotraqueales.
•
Estabilizar
al
Recién
Nacido.
•
Determinar la dosis total
a partir del peso.
•
La dosis debe dividirse en dos fracciones,
cada una se administra en una posición
diferente.
•
Entibiar el frasco.
•
Aspirar lentamente el contenido con una
jeringa.
•
Purgar el catéter, desechando el exceso de
solución.
•
Colocar al RN en la posición apropiada, introducir el
catéter pre-medido y administrar lentamente la primera
mitad de la dosis, durante 2 – 3 seg.
•
•
Retirar el catéter del tubo endotraqueal.
Permitir
la
ventilación
con
suficiente
concentración de oxígeno y presión positiva
para la estabilización del RN.
•
Colocar al RN en posición adecuada para la
administración de la segunda mitad de la dosis.
•
Repetir el
procedimiento
de
administración.
•
•
Al término de administración, retirar el
catéter y colocar el obturador.
El catéter no debe limpiarse con aire, ni
con líquido, ni sacudirlo.
•
Modificar
los
parámetros
según la necesidad del RN.
ventilatorios
Complicaciones
•
Desaturación.
•
Bradicardia transitoria.
•
Apnea.
•
Reflujo por el Tubo Endotraqueal.
•
Obstrucción del TET.
•
Palidez.
•
Hipotensión.
•
Hemorragia intraventricular.
PLAN DE CUIDADOS
DX
META
Deterioro del
intercambio
gaseoso,
relacionado
con cambios
en la
membrana
alveolo
capilar.
El neonato
mantendrá
un
adecuado
intercambio
gaseoso,
evidenciado
por:
FR=
40 – 60 x’
SatO2=
85 – 94%
PO2=
50 – 70
mmHg
PCO2=
40 – 60
mmHg
PH=
7.25
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SUSTENTO TEÓRICO
Monitorice al RN cada 10, 15,
30, 60 min.
Mantenga
vías
aéreas
permeables.
Evalúe y valorar Test de
Silverman.
Vigile perfusión, llenado
capilar y cianosis distal.
Coloque al RN en decúbito
prono.
Evalúe los requerimientos de
O2. AGA
Administre O2 húmedo y
tibio.
Coordine la toma de rayos X.
-
Ausculte campos pulmonares
Realice
aspiración
de
secreciones según protocolo y
necesidad. (4h post adm.)
Documente características de
las
secreciones
y
complicaciones.
Valore la necesidad de la
repetición del procedimiento.
Mantenga el equipo preparado
para
la
siguiente
administración.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Permite detectar precozmente cualquier
alteración en el funcionamiento fisiológico.
Las
secreciones
impide
adecuado
intercambio gaseoso.
Permite
valorar
la
gravedad
del
compromiso respiratorio.
Permite
valorar
la
necesidad
de
oxigenación.
Permite una mayor expansión torácica.
Permite brindar soporte de O2 según la
necesidad
Mantiene las vías aéreas hidratadas.
Permite evaluar el compromiso pulmonar
por imágenes.
Indica presencia de secreciones.
Elimina las secreciones de las vías aéreas
mejorando la ventilación.
-
Permite identificar anomalías y actuar
precozmente frente una complicación.
-
Permite
identificar
precozmente
el
compromiso respiratorio.
La adecuada preparación de material y
equipo, ahorra tiempo, energía, evita
complicaciones.
-
EVALUACIÓN
El
neonato
mantiene
un
adecuado
intercambio
gaseoso
Enfermería
Unos dicen que es arte
Otros que es una ciencia
Algunos la estudian como disciplina
Al final la misión es una sola
Cuidar la vida
Gracias
Por su atención
23 DE NOVIEMBRE DEL 2007