TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Dr. Guillermo Guevara Ospino Servicio de Cirugia Vascular Periférico HSJD

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GENERALIDADES

Cruhvelier hace 200 años describió casos de trombosis en la cava y v. iliofemorales.

• Virchow en 1856 resumió los factores en la génesis de la trombosis.

• El dx clínico no se efectúa en el 50% de los pacientes.

• La mortalidad se calcula en 3 a 10% en los pacientes internados.

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GENREALIDADES

• La incidencia mundial de tromboembolismo se ha calculado en 20 a 50 casos por 100mil habitantes.

• A pesar de que se identifican factores de riesgo, no se administran las medidas profilácticas en 80% de los casos.

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IMPORTANCIA DE LA TVP

Es sumamente frecuente.

• No se realiza el dx. clínico en la mitad de los casos.

• No se toman medidas preventivas a pesar de los factores de riesgo • Importante causa de muerte (1 causa de muerte en pacientes hospitalizados en EUA y Europa y 2,7% a 6,5% de

IMPORTANCIA DE LA TVP

• El Sind. postflebítico se presenta entre 35% a 70% de los pacientes con TVP a los 3 años.

• Las úlceras asociadas a TVP representan el 25% de todas las úlceras.

• Costo social elevado.

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ETIOLOGIA

TRIADA DE VIRCHOW • ESTASIS • LESION ENDOTELIAL • HIPERCOAGULABILIDAD 6

PATOGENESIS

Los trombos se inician en las concavidades de las válvulas venosas o en las dilataciones de los plexos v. soleos o gemelares.

• Alteracion de la hemostasia.

• • Estasis.

factor predisponente 7

FACTORES PREDISPONENTES

CANCER

• • > incidencia de tvp que población gnl.

> incidencia en cx oncológica que en otras.

• Estasis venosa, invasión de pared venosa, hipercoagulabilidad.

• Las cels. tumorales pueden activar la anticoagulacion de forma directa o indirecta.

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FACTORES PREDISPONENTES

• •

CANCER

Antes,durante y después del dx.

Estudios negativos y anos mas tarde se dx un tumor.

• ovario, páncreas, hígado, cerebro, próstata, pulmón, colon, estomago, mama, rinón, cervix, sind mieloproliferativos.

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FACTORES PREDISPONENTES

CANCER

• TVP bilateral, retrombosis a pesar de adecuada anticoagulacion o TVS migratoria: 30% se asocia a neoplasia.

• Los tx citostaticos pueden favorecer la aparición de TVP, sobre todo en el tx del cáncer de mama.

• En general los ptes con TVP + Ca tiene un > riesgo hemorrágico y retrombosis

FACTORES PREDISPONENTES

• rodilla y cadera.

• Cirugia por fx rodilla o cadera.

• Cirugia batiatrica en pte con historia previa de TVP.

• Cirugia general, oncologica, urologica, ginecologica y vascular (cx laser).

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FACTORES PREDISPONENTES

VARIOS

• Puerperio: primeras 72 horas, distocias, partos prolongados, hemorragias, deshidratación.

• Embarazo: mayor distensibilidad y capacitancia venosa, menor retorno venoso y aumento estrogénico.

• Hormonas: estrógenos, progestágenos, estimulantes de la ovulación.

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FACTOERES PREDISPONENTE

VARIOS

Traumas: medular, pelvico, ortopedico,vascular. • Trauma endotelial: quemaduras, HAF, contusión, punción, varices, cirugías miembros inferiores.

• Inmovilización: férulas, yesos, viajes largos.

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•

FACTORES PREDISPONENTES

VARIOS

Trombofilias: déficit de proteína C déficit de proteína S, déficit de antitrombina III, mutación del factor V de Leiden, resistencia a la metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR), mutación de la protrombina G20210A, disfibrinogenemias.

• Edad: a mayor edad mayor riesgo de TVP TEP. >70a 4,7 veces mas frecuente 14

•

FACTORES PREDISPONENTES

Sínd. de la clase turista: viajes prolongados por tierra o avión conllevan a inmovilidad, estrés ortostático, compresión de la vena poplítea, hemoconcentración por disminución de ingesta de líquidos y pérdida insensible de agua en atmósfera seca en cabinas presurizadas.

• Sexo: mujeres> hombres, tanto para TVP como para TEP. Uso de estrógenos y embarazos.

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FACTORES

• • Estado séptico: shock séptico, peritonitis, infecciones graves y prolongadas (genitourinarias, digestivas, respiratorias).

• Otros: obesidad, esclerosis de varices, raza, cateteres, TVP previas, internamientos por falla cardiaca o AVC.

• Idiopatica.

16 • Idiopática.

CLASIFICACION

• • Trombosis Venosa Profunda Proximal.

Trombosis Venosa Profunda Distal.

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CUADRO CLINICO

• La sintomatología oscila desde la forma asintomática hasta la formas más floridas.

• El dolor es agudo o subagudo, se localiza en partes blandas (musc. de pantorrilla o muslo), el dolor permanece en decúbito, mejora algo con el reposo pero no desaparece. Algunas veces puede exacerbarse al producirse crisis de hipertensión venosa (golpes de tos).

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CUADRO CLINICO

• El dolor en ocaciones se acompaña de signos de inflamaciónl local sobre todo en trayectos venosos (cara interna de muslo, fosa poplitea, ingle por ejemplo).

• Se puede acompañar de febrículas que normalmente no sobrepasan los 38 °C.

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CUADRO CLINICO

• Se produce edema tenso, acompañado de empastamiento de gastrocnemios (ya que es un edema subfascial), puede dejar fovea ( si hay edema de hipodermis) puede o no incluir el pie y los dedos. El paciente puede referir sensación de extremidad caliente pero no es raro encontrar quien siente más bien sensación de frialdad.

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CUADRO CLINICO

• La piel es brillante, tensa, palida, con aumento de temperatura pero en algunos casos se encuentra frialdad.

• Se puede encontrar en algunas ocaciones cianosis plantar (secundaria a la congestion venosa).

• Se puede realizar una medicion del diametro de la pantorrilla a 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial.

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CUADRO CLINICO

• Signo de Homans.

• Signo de Olow.

• Signo de Loewenberg 23

CUADRO CLINICO

• Signo de Pratt 24

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CRITERIOS DE WELLS

• Cáncer activo ( tratamiento en curso, en los seis meses previos o en paliativos)...........1 • Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior........................…………......1 • Encamamiento reciente de más de tres días o cirugía mayor en el último mes que requiera anestesia regional o general......1 • Dolor en trayecto venoso profundo ..........1 • Tumefaccion en toda la ext afectada……...1

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•

CRITERIOS DE WELLS

Aumento del perímetro de la ext afecta > 3 cm. respecto a la asx (medido 10 cm. bajo la tuberosidad tibial)………………...1 • Edema con fóvea (mayor en la ext sx)..1 • Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varicosa).........................1

Dx alternativo tan prob o + que la TVP..-2 • * 3 ó + puntos: Prob alta (75% TVP) * 1-2 puntos: Prob moderada (17% TVP) * 0 puntos: Prob baja (3% tendrán TVP) 27

DIAGNOSTICO

• Dímero D • Pletismografía • • Duplex Venoso Flebografía con medio de contraste • Angiotomografia venosa.

• Otros 28

DIMERO D

• Producto de degradación de la fibrina.

• • Valor predictivo negativo del 95%.

Toma importancia en los casos con poca probabilidad clínica de TVP.

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•

FLEBOGRAFIA

Permite observar la integridad de todo el sistema venoso profundo hasta la vena cava.

• Muestra detalles anatomicos con precisión del sistema venoso.

• Permite identificar circulación venosa colateral.

• Permite valorar caracteristicas del trombo lo que nos ayuda para calcular el tiempo del trombo.

• Generalmente se hace en forma bilateral.

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FLEBOGRAFIA

• Alergia al medio de contraste.

• Insuficiencia renal.

• Equipo especial.

• Costo.

• Invasivo.

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DX DIFERENCIAL

• Desgarro muscular • Hematoma de gastrocnemios.

• • Ruptura de quiste de Baker Ruptura del tendón plantar delgado.

• Tromboflebitis superficial.

• Sinovitis, artritis, miositis.

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DX DIFERENCIAL

• Linfedema agudo.

• Celulitis.

• Insuficiencia venosa cronica.

• Edema cardiaco, metabolico, sindrome nefrotico o edema postoperatorio.

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COMPLICACIONES

• • • • AGUDAS: 1. Tromboembolismo pulmonar 2. Flegmasia alba dolens 3. Flegmasia cerulea dolens • • CRONICAS: 1. Síndrome postflebítico 34

• •

FLEGMASIA ALBA DOLENS

sus signos y síntomas característicos pero con un edema muy acentuado, palidez y dolor.

• Se propuso como causa de esta palidez un espasmo arterial secundario a la periflebitis que se produce por la trombosis venosa aunque esto no ha podido ser comprobado por arteriografias.

y se

•

FLEGMASIA CERULEA DOLENS

TVP masiva que incluye todo el segmento iliofemoral, femoropopliteo e infragenicular y no es raro que comprometa también el sistema safeno.

• Menos del 10% de TVP llegan a esto.

• El edema masivo, por oclusión de todo el sistema de retorno, produce aumento de la presion intracompartimental comprometiendo la circulación arterial.

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FLEGMASIA CERULEA

• Clinicamente se presenta edema masivo, piel distendida, brillante, con cianosis muy marcada, ampollas cutaneas, gangrena superficial, frialdad, necrosis de tejidos profundos y ausencia o disminución de pulsos.

• Es una urgencia quirúrgica que amerita trombectomia venosa quirurgica o mecánica o trombolisis selectiva.

• Frecuentemente se asocia a síndromes 37

FLEGMASIA CERULEA DOLENS

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TRATAMIENTO

• Anticoagulación.

• Trombectomia Venosa quirugica o mecánica.

• Trombolisis sistemica o selectiva • • Expectante.

Interrupción de la vena cava.

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SIND POSTFLEBITICO

• Es el conjunto de signos y síntomas producidos por la hipertensión venosa secundaria al daño de la pared venosa y al daño valvular y que produce finalmente una sobrecarga linfática e inundación intersticial.

• Importancia: frecuencia ( 7 millones en EUA) y la incapcidad que produce.

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SIND POSTFLEBITICO

• A nivel histológico ocurre un engrosamiento de la pared venosa y del sistema valvular al sustituirse fibras elásticas por tejido fibroso llevando a rigidez y dilatación de la pared y a daño valvular.

• La hipertension venosa-capilar favorece diapédesis de eritrocitos al interticio, se libera hemosiderina (dermatitis ocre), se produce lipodermoesclerosis.

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SIND POSTFLEBITICO

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SIND POSTFLEBITICO

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SIND POSTFLEBITICO

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• •

SIND POSTFLEBITICO

Varices Ulceras • Dermatitis ocre • • Hipodermitis Edema (hacer dx diferencial con TVP) • • Linfedema y fibredema Atrofia cutanea 45

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SIND POSTFLEBITICO

Recomendaciones: higiene, control de peso, evitar exposición exagerada al sol, evitar lugares calientes, reducir largars horas de pie o sentado, plan de ejercicios, masajes, reposo con piernas en alto.

• Venotónicos y protectores de la circulación capilar: Daflon 500mg/BID, Doxium 500mg/BID.

• Medias de compresión elástica (20-30 mmhg o 30 40 mmHg) 46

FINALIDAD DEL TX

• Temprana: neutralizar la hipercoagulabilidad, esto es evitar la propagación proximal del trombo y/o su fragmentación (embolismo pulmonar).

• Tardia: evitar o atenuar el síndrome postflebítico.

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