Transcript TVP copia - 7mo Semestre UCIMED II-2012
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Dr. Guillermo Guevara Ospino Servicio de Cirugia Vascular Periférico HSJD
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GENERALIDADES
Cruhvelier hace 200 años describió casos de trombosis en la cava y v. iliofemorales.
• Virchow en 1856 resumió los factores en la génesis de la trombosis.
• El dx clínico no se efectúa en el 50% de los pacientes.
• La mortalidad se calcula en 3 a 10% en los pacientes internados.
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GENREALIDADES
• La incidencia mundial de tromboembolismo se ha calculado en 20 a 50 casos por 100mil habitantes.
• A pesar de que se identifican factores de riesgo, no se administran las medidas profilácticas en 80% de los casos.
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IMPORTANCIA DE LA TVP
Es sumamente frecuente.
• No se realiza el dx. clínico en la mitad de los casos.
• No se toman medidas preventivas a pesar de los factores de riesgo • Importante causa de muerte (1 causa de muerte en pacientes hospitalizados en EUA y Europa y 2,7% a 6,5% de
IMPORTANCIA DE LA TVP
• El Sind. postflebítico se presenta entre 35% a 70% de los pacientes con TVP a los 3 años.
• Las úlceras asociadas a TVP representan el 25% de todas las úlceras.
• Costo social elevado.
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ETIOLOGIA
TRIADA DE VIRCHOW • ESTASIS • LESION ENDOTELIAL • HIPERCOAGULABILIDAD 6
PATOGENESIS
Los trombos se inician en las concavidades de las válvulas venosas o en las dilataciones de los plexos v. soleos o gemelares.
• Alteracion de la hemostasia.
• • Estasis.
factor predisponente 7
FACTORES PREDISPONENTES
CANCER
• • > incidencia de tvp que población gnl.
> incidencia en cx oncológica que en otras.
• Estasis venosa, invasión de pared venosa, hipercoagulabilidad.
• Las cels. tumorales pueden activar la anticoagulacion de forma directa o indirecta.
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FACTORES PREDISPONENTES
• •
CANCER
Antes,durante y después del dx.
Estudios negativos y anos mas tarde se dx un tumor.
• ovario, páncreas, hígado, cerebro, próstata, pulmón, colon, estomago, mama, rinón, cervix, sind mieloproliferativos.
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FACTORES PREDISPONENTES
CANCER
• TVP bilateral, retrombosis a pesar de adecuada anticoagulacion o TVS migratoria: 30% se asocia a neoplasia.
• Los tx citostaticos pueden favorecer la aparición de TVP, sobre todo en el tx del cáncer de mama.
• En general los ptes con TVP + Ca tiene un > riesgo hemorrágico y retrombosis
FACTORES PREDISPONENTES
• rodilla y cadera.
• Cirugia por fx rodilla o cadera.
• Cirugia batiatrica en pte con historia previa de TVP.
• Cirugia general, oncologica, urologica, ginecologica y vascular (cx laser).
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FACTORES PREDISPONENTES
VARIOS
• Puerperio: primeras 72 horas, distocias, partos prolongados, hemorragias, deshidratación.
• Embarazo: mayor distensibilidad y capacitancia venosa, menor retorno venoso y aumento estrogénico.
• Hormonas: estrógenos, progestágenos, estimulantes de la ovulación.
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FACTOERES PREDISPONENTE
VARIOS
Traumas: medular, pelvico, ortopedico,vascular. • Trauma endotelial: quemaduras, HAF, contusión, punción, varices, cirugías miembros inferiores.
• Inmovilización: férulas, yesos, viajes largos.
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FACTORES PREDISPONENTES
VARIOS
Trombofilias: déficit de proteína C déficit de proteína S, déficit de antitrombina III, mutación del factor V de Leiden, resistencia a la metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR), mutación de la protrombina G20210A, disfibrinogenemias.
• Edad: a mayor edad mayor riesgo de TVP TEP. >70a 4,7 veces mas frecuente 14
•
FACTORES PREDISPONENTES
Sínd. de la clase turista: viajes prolongados por tierra o avión conllevan a inmovilidad, estrés ortostático, compresión de la vena poplítea, hemoconcentración por disminución de ingesta de líquidos y pérdida insensible de agua en atmósfera seca en cabinas presurizadas.
• Sexo: mujeres> hombres, tanto para TVP como para TEP. Uso de estrógenos y embarazos.
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FACTORES
• • Estado séptico: shock séptico, peritonitis, infecciones graves y prolongadas (genitourinarias, digestivas, respiratorias).
• Otros: obesidad, esclerosis de varices, raza, cateteres, TVP previas, internamientos por falla cardiaca o AVC.
• Idiopatica.
16 • Idiopática.
CLASIFICACION
• • Trombosis Venosa Profunda Proximal.
Trombosis Venosa Profunda Distal.
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CUADRO CLINICO
• La sintomatología oscila desde la forma asintomática hasta la formas más floridas.
• El dolor es agudo o subagudo, se localiza en partes blandas (musc. de pantorrilla o muslo), el dolor permanece en decúbito, mejora algo con el reposo pero no desaparece. Algunas veces puede exacerbarse al producirse crisis de hipertensión venosa (golpes de tos).
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CUADRO CLINICO
• El dolor en ocaciones se acompaña de signos de inflamaciónl local sobre todo en trayectos venosos (cara interna de muslo, fosa poplitea, ingle por ejemplo).
• Se puede acompañar de febrículas que normalmente no sobrepasan los 38 °C.
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CUADRO CLINICO
• Se produce edema tenso, acompañado de empastamiento de gastrocnemios (ya que es un edema subfascial), puede dejar fovea ( si hay edema de hipodermis) puede o no incluir el pie y los dedos. El paciente puede referir sensación de extremidad caliente pero no es raro encontrar quien siente más bien sensación de frialdad.
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CUADRO CLINICO
• La piel es brillante, tensa, palida, con aumento de temperatura pero en algunos casos se encuentra frialdad.
• Se puede encontrar en algunas ocaciones cianosis plantar (secundaria a la congestion venosa).
• Se puede realizar una medicion del diametro de la pantorrilla a 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial.
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CUADRO CLINICO
• Signo de Homans.
• Signo de Olow.
• Signo de Loewenberg 23
CUADRO CLINICO
• Signo de Pratt 24
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CRITERIOS DE WELLS
• Cáncer activo ( tratamiento en curso, en los seis meses previos o en paliativos)...........1 • Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior........................…………......1 • Encamamiento reciente de más de tres días o cirugía mayor en el último mes que requiera anestesia regional o general......1 • Dolor en trayecto venoso profundo ..........1 • Tumefaccion en toda la ext afectada……...1
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•
CRITERIOS DE WELLS
Aumento del perímetro de la ext afecta > 3 cm. respecto a la asx (medido 10 cm. bajo la tuberosidad tibial)………………...1 • Edema con fóvea (mayor en la ext sx)..1 • Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varicosa).........................1
Dx alternativo tan prob o + que la TVP..-2 • * 3 ó + puntos: Prob alta (75% TVP) * 1-2 puntos: Prob moderada (17% TVP) * 0 puntos: Prob baja (3% tendrán TVP) 27
DIAGNOSTICO
• Dímero D • Pletismografía • • Duplex Venoso Flebografía con medio de contraste • Angiotomografia venosa.
• Otros 28
DIMERO D
• Producto de degradación de la fibrina.
• • Valor predictivo negativo del 95%.
Toma importancia en los casos con poca probabilidad clínica de TVP.
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•
FLEBOGRAFIA
Permite observar la integridad de todo el sistema venoso profundo hasta la vena cava.
• Muestra detalles anatomicos con precisión del sistema venoso.
• Permite identificar circulación venosa colateral.
• Permite valorar caracteristicas del trombo lo que nos ayuda para calcular el tiempo del trombo.
• Generalmente se hace en forma bilateral.
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FLEBOGRAFIA
• Alergia al medio de contraste.
• Insuficiencia renal.
• Equipo especial.
• Costo.
• Invasivo.
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DX DIFERENCIAL
• Desgarro muscular • Hematoma de gastrocnemios.
• • Ruptura de quiste de Baker Ruptura del tendón plantar delgado.
• Tromboflebitis superficial.
• Sinovitis, artritis, miositis.
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DX DIFERENCIAL
• Linfedema agudo.
• Celulitis.
• Insuficiencia venosa cronica.
• Edema cardiaco, metabolico, sindrome nefrotico o edema postoperatorio.
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COMPLICACIONES
• • • • AGUDAS: 1. Tromboembolismo pulmonar 2. Flegmasia alba dolens 3. Flegmasia cerulea dolens • • CRONICAS: 1. Síndrome postflebítico 34
• •
FLEGMASIA ALBA DOLENS
sus signos y síntomas característicos pero con un edema muy acentuado, palidez y dolor.
• Se propuso como causa de esta palidez un espasmo arterial secundario a la periflebitis que se produce por la trombosis venosa aunque esto no ha podido ser comprobado por arteriografias.
y se
•
FLEGMASIA CERULEA DOLENS
TVP masiva que incluye todo el segmento iliofemoral, femoropopliteo e infragenicular y no es raro que comprometa también el sistema safeno.
• Menos del 10% de TVP llegan a esto.
• El edema masivo, por oclusión de todo el sistema de retorno, produce aumento de la presion intracompartimental comprometiendo la circulación arterial.
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FLEGMASIA CERULEA
• Clinicamente se presenta edema masivo, piel distendida, brillante, con cianosis muy marcada, ampollas cutaneas, gangrena superficial, frialdad, necrosis de tejidos profundos y ausencia o disminución de pulsos.
• Es una urgencia quirúrgica que amerita trombectomia venosa quirurgica o mecánica o trombolisis selectiva.
• Frecuentemente se asocia a síndromes 37
FLEGMASIA CERULEA DOLENS
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TRATAMIENTO
• Anticoagulación.
• Trombectomia Venosa quirugica o mecánica.
• Trombolisis sistemica o selectiva • • Expectante.
Interrupción de la vena cava.
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SIND POSTFLEBITICO
• Es el conjunto de signos y síntomas producidos por la hipertensión venosa secundaria al daño de la pared venosa y al daño valvular y que produce finalmente una sobrecarga linfática e inundación intersticial.
• Importancia: frecuencia ( 7 millones en EUA) y la incapcidad que produce.
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SIND POSTFLEBITICO
• A nivel histológico ocurre un engrosamiento de la pared venosa y del sistema valvular al sustituirse fibras elásticas por tejido fibroso llevando a rigidez y dilatación de la pared y a daño valvular.
• La hipertension venosa-capilar favorece diapédesis de eritrocitos al interticio, se libera hemosiderina (dermatitis ocre), se produce lipodermoesclerosis.
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SIND POSTFLEBITICO
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SIND POSTFLEBITICO
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SIND POSTFLEBITICO
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• •
SIND POSTFLEBITICO
Varices Ulceras • Dermatitis ocre • • Hipodermitis Edema (hacer dx diferencial con TVP) • • Linfedema y fibredema Atrofia cutanea 45
•
SIND POSTFLEBITICO
Recomendaciones: higiene, control de peso, evitar exposición exagerada al sol, evitar lugares calientes, reducir largars horas de pie o sentado, plan de ejercicios, masajes, reposo con piernas en alto.
• Venotónicos y protectores de la circulación capilar: Daflon 500mg/BID, Doxium 500mg/BID.
• Medias de compresión elástica (20-30 mmhg o 30 40 mmHg) 46
FINALIDAD DEL TX
• Temprana: neutralizar la hipercoagulabilidad, esto es evitar la propagación proximal del trombo y/o su fragmentación (embolismo pulmonar).
• Tardia: evitar o atenuar el síndrome postflebítico.
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