Transcript Cáncer de páncreas - 7mo Semestre UCIMED II-2012
Cáncer de Páncreas
Dr. Andrés F. Volio C.
Cirujano General Residente de Cirugía de Tórax, H.S.J.D.
Generalidades
Costa Rica: no es de los más frecuentes (70 casos/año), pero tiene alta mortalidad.
Diagnóstico: se hace en etapas clínicas avanzadas.
USA >28000 personas/año mueren por esta causa, 5ta causa de muerte.
Se diagnostican 9 casos/100000 habitantes Sólo el 20% de los casos son resecables quirúrgicamente <20% de sobrevida 5% sobrevida a 5 años
Generalidades
Mundialmente 185 mil casos nuevos/año Incidencia hombres / mujeres: = , ligera prevalencia hombres La incidencia ha aumentado 3 veces con respecto a principios del siglo 20, se cree que por mal clasificación de ca. gástrico.
Etiología desconocida
Generalidades
Síntomas inespecíficos en etapas tempranas, inaccesibilidad del páncreas al examen físico, agresividad de los tumores y las dificultades técnicas quirúrgicas, hacen el cáncer de páncreas una de las enfermedades más desafiantes tratadas por los cirujanos.
Factores de riesgo
Edad avanzada: 80% de los casos ocurre entre los 60-80 años. Raro en < 40.
Raza negra Género masculino: se ha ido igualando en los últimos años.
Tabaquismo: aumenta el riesgo de 1.5 a 5 veces.
Alcohol: NO parece ser un factor de riesgo a pesar de reportes en el pasado.
Dieta: relacionado con consumo elevado de calorías, carbohidratos, colesterol, carne, sal, alimentos deshidratados, fritos, azúcar refinada, frijoles nitrosaminas.
de soya y No se ha relacionado con la ingesta de grasa, beta carotenos, o café.
Factores de riesgo
Síndromes genéticos: Ca. de colon no polipósico hereditario, Ca. de mama, melanoma familiar atípico múltiple, pancreatitis hereditaria.
Pancreatitis crónica: 4% riesgo de desarrollar Ca.
de páncreas en 25 años.
Países industrializados DM: no es un factor de riesgo.
Efecto protector: fibra, vitamina C, frutas y vegetales.
Patología
Pueden ser clasificados basados en sus células de origen.
La neoplasia del páncreas exocrino más frecuente es el adenocarcinoma ductal.
Localización: 65% en la cabeza, cuello y proceso uncinado.
15% en el cuerpo y cola.
20% compromiso difuso.
Clasificación
Se puede clasificar como: Primario: con diferenciación exocrina y endocrina.
Metastásico: vía hematógena, linfática o ambos.
Tumores del Páncreas Exocrino
Se clasifican en: Tumores sólidos epiteliales Tumores quísticos epiteliales Otros tumores
Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales
Adenocarcinoma Ductal: 75% de los casos al momento de la cirugía ha hecho metástasis a ganglios linfáticos, hígado (80%), peritoneo (60%), pulmones y pleura (50-70%), suprarrenales (25%) y extensión directa a duodeno, estómago, mesocolon transverso, colon, bazo.
Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales
Carcinoma Adenoescamoso: Es una variante rara del adenocarcinoma ductal.
Diferenciación glandular.
tanto escamosa como Carcinoma de Células Acinares: 1% de los casos.
Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales
Carcinoma de células gigantes: <5% de los tumores de páncreas exocrino Tienden a ser grandes, con promedios de diámetro >10 cm.
Pancreatoblastoma: Principalmente en niños de edades 1-15 años, generalmente >10 cm.
Tumores Exocrinos Quísticos Epiteliales
Son mucho menos frecuentes que los adenocarcinomas ductales.
Más frecuentes en mujeres.
Distribución en todo el páncreas.
Tumores Exocrinos Quísticos Epiteliales
Tumores quísticos serosos Tumores quísticos mucinosos Tumor mucinoso-papilar intraductal Tumor papilar sólido y quístico
Otros tumores
Del mesénquima Schwanoma Leiomiosarcomas Liposarcomas Linfomas (más frecuente no Hodgkin) Metastásicos
Presentación clínica
Se han identificado 4 formas distintas de inicio: 1.
2.
3.
4.
Manifestaciones sugestivas de enfermedad biliar.
Pacientes con pérdida de peso sin causa aparente.
Desarrollo de DM sin historia familiar previa, o empeoramiento de un caso ya conocido.
Aparición de dolor tipo ulceroso con endoscopía normal.
Presentación clínica
Síntomas vagos: Dolor abdominal difuso irradiado a espalda de predominio en las tardes o noches La mayoría por desarrollo de ictericia al obstruir porción intrapancreática del colédoco.
90% de los pacientes tendrán pérdida de peso y caquexia, prurito, debilidad, alteración del hábito intestinal, vómitos por obstrucción.
Presentación clínica
Casos inusuales: DM 10% de los casos Pancreatitis aguda: sospecharlo cuando no hay causa obvia de pancreatitis.
Síndrome depresivo
Examen Físico
Signo de Courvoisier-Terrier: vesícula palpable no dolorosa + ictericia.
Ganglio de Virchow Adenopatía periumbilical (Sister Mary Joseph)
Laboratorio y Gabinete
Elevación de bilirrubinas, FA, GGT, transaminasas.
Hipoalbuminemia Tiempos de coagulación elevados Raro aumento de amilasa Anemia normocrómica normocítica Marcadores Ca. 19-9 tumorales: US transabdominal US endoscópico TAC- helicoidal: método de elección para estadiaje.
RMN: no ha demostrado ventaja sobre el TAC helicoidal CPRE Laparoscopía
Tratamiento
La única posibilidad de curación es la cirugía radical.
Opciones terapéuticas: Tratamiento neoadyuvante (QxTx y/o RxTx previas a cirugía) Tratamiento adyuvante (QxTx y RxTx post cirugía) Tratamiento quirúrgico radical Tratamientos paliativos (quirúrgicos, endoscópicos, sintomáticos, QxTx y RxTx) El tratamiento se debe individualizar según el estadío clínico dictado por la clasificación TNM.
TNM Cáncer de Páncreas
Tx: Tumor no puede ser determinado T0: No evidencia de tumor primario Tis: Tumor in situ T1: Tumor limitado al páncreas de menos de 2 cm de diámetro T2: Tumor limitado al páncreas de más de 2 cm de diámetro T3: Tumor que se extiende al duodeno, vía biliar ó tejidos peripancreáticos.
T4: Tumor que se extiende a estómago, bazo, colon, o vasos adyacentes.
TNM Cáncer de Páncreas
Nx: No se puede determinar la presencia de ganglios.
N0: No metástasis a ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a ganglios linfáticos regionales
TNM Cáncer de Páncreas
Mx: No se puede determinar presencia de metástasis distales M0: No metástasis distales.
M1: Presencia de metástasis distales.
Estadíos
I: T 1 y 2, N0, M0, 20-40% supervivencia a 5 años.
II: T3, N0, M0, 10-25%.
III: Cualquier T, N1, M0, 10-15%.
IVA: T4, Cualquier N, M0, 0-5%.
IVB: Cualquier T, Cualquier N, M1, 0%.
1.
Tratamiento Quirúrgico
Procedimiento de Whipple: Pancreato-duodenectomía + gastro-yeyuno anastomosis + hepático-yeyuno-anastomosis + pancreático-yeyunostomía.
Descrita en 1935 para una resección radical de un carcinoma periampular.
2. Pancreatectomía distal 3. Pancreatectomía total
Tumores del Páncreas Endocrino
Son raros Incidencia en Usa de 5 casos/1000000 Generalmente son hallados como incidentalomas en autopsias Son tumores derivados de las células APUD Dependiendo de las células involucradas, así va a ser su sintomatología o síndrome.
Tumores del Páncreas Endocrino
Insulinoma Gastrinoma VIPoma Glucagonoma Somatostatinoma
Insulinoma
Es el tumor endocrino más común Se origina en las células β del páncreas Síntomas: Triada de Whipple: A) síntomas de hipoglicemia en ayuno B) Hipoglicemia documentada menor de 50 mg/dl C) Alivio de los síntomas de hipoglicemia con administración de glucosa exógena
Gastrinoma (Síndrome de Zollinger Ellison)
Tumor productor de gastrina, con la consecuente elevación de producción de ácido gástrico, asociado a la aparición de enfermedad ácido péptica.
Localizado en duodeno y cabeza de páncreas (triángulo de gastrinoma).
VIPoma (Síndrome de Verner Morrison)
Caracterizado por diarrea tipo secretora También conocido como síndrome WDHA (diarrea acuosa, hipocalemia, aclorhidria o acidosis).
Localizado en cuerpo y cola de páncreas
Glucagonoma
Tumor productor de glucagón Localizado en cuerpo y cola de páncreas Síntomas: Dermatitis severa DM leve Estomatitis Anemia Pérdida de peso
Somatostatinoma
El menos común de los 5 tipos de tumores endocrinos.
1/40 mill de habitantes Somatostatina es una hormona que inhibe la liberación de la secresión gástrica, pancreática y biliar, hallada en las células D del islote, en cabeza o proceso uncinado.
Síntomas inespecíficos: Esteatorrea DM Hipoclorhidria Colelitiasis