Cáncer de Páncreas

Dr. Andrés F. Volio C.

Cirujano General Residente de Cirugía de Tórax, H.S.J.D.

Generalidades

  Costa Rica: no es de los más frecuentes (70 casos/año), pero tiene alta mortalidad.

Diagnóstico: se hace en etapas clínicas avanzadas.

  USA >28000 personas/año mueren por esta causa, 5ta causa de muerte.

Se diagnostican 9 casos/100000 habitantes    Sólo el 20% de los casos son resecables quirúrgicamente <20% de sobrevida 5% sobrevida a 5 años

Generalidades

 Mundialmente 185 mil casos nuevos/año  Incidencia hombres / mujeres: = , ligera prevalencia hombres  La incidencia ha aumentado 3 veces con respecto a principios del siglo 20, se cree que por mal clasificación de ca. gástrico.

 Etiología desconocida

Generalidades

 Síntomas inespecíficos en etapas tempranas, inaccesibilidad del páncreas al examen físico, agresividad de los tumores y las dificultades técnicas quirúrgicas, hacen el cáncer de páncreas una de las enfermedades más desafiantes tratadas por los cirujanos.

Factores de riesgo

 Edad avanzada: 80% de los casos ocurre entre los 60-80 años. Raro en < 40.

 Raza negra  Género masculino: se ha ido igualando en los últimos años.

 Tabaquismo: aumenta el riesgo de 1.5 a 5 veces.

 Alcohol: NO parece ser un factor de riesgo a pesar de reportes en el pasado.

 Dieta: relacionado con consumo elevado de calorías, carbohidratos, colesterol, carne, sal, alimentos deshidratados, fritos, azúcar refinada, frijoles nitrosaminas.

de soya y  No se ha relacionado con la ingesta de grasa, beta carotenos, o café.

Factores de riesgo

  Síndromes genéticos: Ca. de colon no polipósico hereditario, Ca. de mama, melanoma familiar atípico múltiple, pancreatitis hereditaria.

  Pancreatitis crónica: 4% riesgo de desarrollar Ca.

de páncreas en 25 años.

Países industrializados  DM: no es un factor de riesgo.

 Efecto protector: fibra, vitamina C, frutas y vegetales.

Patología

 Pueden ser clasificados basados en sus células de origen.

 La neoplasia del páncreas exocrino más frecuente es el adenocarcinoma ductal.

    Localización: 65% en la cabeza, cuello y proceso uncinado.

15% en el cuerpo y cola.

20% compromiso difuso.

Clasificación

 Se puede clasificar como:  Primario: con diferenciación exocrina y endocrina.

 Metastásico: vía hematógena, linfática o ambos.

Tumores del Páncreas Exocrino

 Se clasifican en:  Tumores sólidos epiteliales  Tumores quísticos epiteliales  Otros tumores

Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales

 Adenocarcinoma Ductal:  75% de los casos al momento de la cirugía ha hecho metástasis a ganglios linfáticos, hígado (80%), peritoneo (60%), pulmones y pleura (50-70%), suprarrenales (25%) y extensión directa a duodeno, estómago, mesocolon transverso, colon, bazo.

Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales

   Carcinoma Adenoescamoso: Es una variante rara del adenocarcinoma ductal.

Diferenciación glandular.

tanto escamosa como   Carcinoma de Células Acinares: 1% de los casos.

Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales

   Carcinoma de células gigantes: <5% de los tumores de páncreas exocrino Tienden a ser grandes, con promedios de diámetro >10 cm.

  Pancreatoblastoma: Principalmente en niños de edades 1-15 años, generalmente >10 cm.

Tumores Exocrinos Quísticos Epiteliales

 Son mucho menos frecuentes que los adenocarcinomas ductales.

 Más frecuentes en mujeres.

 Distribución en todo el páncreas.

Tumores Exocrinos Quísticos Epiteliales

    Tumores quísticos serosos Tumores quísticos mucinosos Tumor mucinoso-papilar intraductal Tumor papilar sólido y quístico

Otros tumores

      Del mesénquima Schwanoma Leiomiosarcomas Liposarcomas Linfomas (más frecuente no Hodgkin) Metastásicos

Presentación clínica

 Se han identificado 4 formas distintas de inicio: 1.

2.

3.

4.

Manifestaciones sugestivas de enfermedad biliar.

Pacientes con pérdida de peso sin causa aparente.

Desarrollo de DM sin historia familiar previa, o empeoramiento de un caso ya conocido.

Aparición de dolor tipo ulceroso con endoscopía normal.

Presentación clínica

 Síntomas vagos:    Dolor abdominal difuso irradiado a espalda de predominio en las tardes o noches La mayoría por desarrollo de ictericia al obstruir porción intrapancreática del colédoco.

90% de los pacientes tendrán pérdida de peso y caquexia, prurito, debilidad, alteración del hábito intestinal, vómitos por obstrucción.

Presentación clínica

 Casos inusuales:    DM 10% de los casos Pancreatitis aguda: sospecharlo cuando no hay causa obvia de pancreatitis.

Síndrome depresivo

Examen Físico

 Signo de Courvoisier-Terrier: vesícula palpable no dolorosa + ictericia.

 Ganglio de Virchow  Adenopatía periumbilical (Sister Mary Joseph)

Laboratorio y Gabinete

      Elevación de bilirrubinas, FA, GGT, transaminasas.

Hipoalbuminemia Tiempos de coagulación elevados Raro aumento de amilasa Anemia normocrómica normocítica Marcadores Ca. 19-9 tumorales:       US transabdominal US endoscópico TAC- helicoidal: método de elección para estadiaje.

RMN: no ha demostrado ventaja sobre el TAC helicoidal CPRE Laparoscopía

Tratamiento

 La única posibilidad de curación es la cirugía radical.

     Opciones terapéuticas: Tratamiento neoadyuvante (QxTx y/o RxTx previas a cirugía) Tratamiento adyuvante (QxTx y RxTx post cirugía) Tratamiento quirúrgico radical Tratamientos paliativos (quirúrgicos, endoscópicos, sintomáticos, QxTx y RxTx)  El tratamiento se debe individualizar según el estadío clínico dictado por la clasificación TNM.

TNM Cáncer de Páncreas

       Tx: Tumor no puede ser determinado T0: No evidencia de tumor primario Tis: Tumor in situ T1: Tumor limitado al páncreas de menos de 2 cm de diámetro T2: Tumor limitado al páncreas de más de 2 cm de diámetro T3: Tumor que se extiende al duodeno, vía biliar ó tejidos peripancreáticos.

T4: Tumor que se extiende a estómago, bazo, colon, o vasos adyacentes.

TNM Cáncer de Páncreas

   Nx: No se puede determinar la presencia de ganglios.

N0: No metástasis a ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a ganglios linfáticos regionales

TNM Cáncer de Páncreas

   Mx: No se puede determinar presencia de metástasis distales M0: No metástasis distales.

M1: Presencia de metástasis distales.

Estadíos

     I: T 1 y 2, N0, M0, 20-40% supervivencia a 5 años.

II: T3, N0, M0, 10-25%.

III: Cualquier T, N1, M0, 10-15%.

IVA: T4, Cualquier N, M0, 0-5%.

IVB: Cualquier T, Cualquier N, M1, 0%.

 1.



Tratamiento Quirúrgico

Procedimiento de Whipple: Pancreato-duodenectomía + gastro-yeyuno anastomosis + hepático-yeyuno-anastomosis + pancreático-yeyunostomía.

Descrita en 1935 para una resección radical de un carcinoma periampular.

2. Pancreatectomía distal 3. Pancreatectomía total

Tumores del Páncreas Endocrino

   Son raros Incidencia en Usa de 5 casos/1000000 Generalmente son hallados como incidentalomas en autopsias   Son tumores derivados de las células APUD Dependiendo de las células involucradas, así va a ser su sintomatología o síndrome.

Tumores del Páncreas Endocrino

     Insulinoma Gastrinoma VIPoma Glucagonoma Somatostatinoma

Insulinoma

 Es el tumor endocrino más común  Se origina en las células β del páncreas      Síntomas: Triada de Whipple: A) síntomas de hipoglicemia en ayuno B) Hipoglicemia documentada menor de 50 mg/dl C) Alivio de los síntomas de hipoglicemia con administración de glucosa exógena

Gastrinoma (Síndrome de Zollinger Ellison)

 Tumor productor de gastrina, con la consecuente elevación de producción de ácido gástrico, asociado a la aparición de enfermedad ácido péptica.

 Localizado en duodeno y cabeza de páncreas (triángulo de gastrinoma).

VIPoma (Síndrome de Verner Morrison)

 Caracterizado por diarrea tipo secretora  También conocido como síndrome WDHA (diarrea acuosa, hipocalemia, aclorhidria o acidosis).

 Localizado en cuerpo y cola de páncreas

Glucagonoma

  Tumor productor de glucagón Localizado en cuerpo y cola de páncreas       Síntomas: Dermatitis severa DM leve Estomatitis Anemia Pérdida de peso

Somatostatinoma

 El menos común de los 5 tipos de tumores endocrinos.

 1/40 mill de habitantes  Somatostatina es una hormona que inhibe la liberación de la secresión gástrica, pancreática y biliar, hallada en las células D del islote, en cabeza o proceso uncinado.

     Síntomas inespecíficos: Esteatorrea DM Hipoclorhidria Colelitiasis

Muchas gracias