PANKREASIN ENDOKRİN TÜMÖRLERİ Doç. Dr. Tamer Akça PANKREASIN ADACIK HÜCRE TÜMÖRLERİ (ENDOKRİN TÜMÖRLERİ) nadir; 1/100.000 otopsi serilerinde; %1 nonfonksiyonel tümörler fonksiyonel tümörler (>%50) Pankreasın Nöroendokrin.
Download
Report
Transcript PANKREASIN ENDOKRİN TÜMÖRLERİ Doç. Dr. Tamer Akça PANKREASIN ADACIK HÜCRE TÜMÖRLERİ (ENDOKRİN TÜMÖRLERİ) nadir; 1/100.000 otopsi serilerinde; %1 nonfonksiyonel tümörler fonksiyonel tümörler (>%50) Pankreasın Nöroendokrin.
PANKREASIN ENDOKRİN TÜMÖRLERİ
Doç. Dr. Tamer Akça
PANKREASIN ADACIK HÜCRE
TÜMÖRLERİ (ENDOKRİN TÜMÖRLERİ)
nadir; 1/100.000
otopsi serilerinde; %1
nonfonksiyonel tümörler
fonksiyonel tümörler (>%50)
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
2
malignite; <%50
insülinomada; %10
glukagonoma ve somatostatinomada: ~%100
ölçüt
genelde metastaz varlığı
>2 cm.den büyük tümörler
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
3
başlangıç, lokalizasyon, malignite
potansiyeli ve semptomların ağırlığı
birbirinden çok farklı
zaman içinde davranışlarında
değişiklikler
tümör isimleri; en baskın klinik
belirtileri veren hormona göre
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
4
sporadik
MEN I sendromu
von Hippel-Lindau sendromu
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
5
pankreas dışı yerleşim
en sık duodenum
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
6
tümörün lokalizasyonu
US,
BT,
MRI,
somatostatin reseptör sintigrafisi (SRS),
endoskopik ultrasonografi
intraoperatif ultrasonografi
insülinoma ve gastrinoma için
perkütan transhepatik portal venöz örnekleme
(PTPVÖ)
arteryel stimülasyon sonrası venöz örnekleme
(ASVÖ)
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
7
İNSÜLİNOMA
İnsülinoma
fonksiyonel PET’lerinin büyük çoğunluğu
%75 benign ve soliter
%10 malign, tanı konduğunda metastatik
%15 multifokal pankreatik hastalık
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
9
Klinik
hipoglisemi
nöroglikopenik semptomlar
apati, konfüzyon, heyecan, oryantasyon
kaybı, görme bulanıklığı, deliryum, stupor,
koma veya konvülsyonlar
sempotaadrenal otonomik semptomlar
güzsüzlük, halsizlik, endişe, açlık, tremor,
terleme ve taşikardi
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
10
Klinik
1.
2.
3.
Whipple triadı
Açlığı takip eden hipoglisemi semptomları
semptomatik dönemde kan glukozunun
<%50mg olması
intravenöz glukoz ile semptomların
gerilemesi
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
11
Ayırıcı Tanı
adacık hücre dışı tümörler
(genelde büyük ve fizik muayene ile saptanabilir)
hemanjiyoperisitoma
fibrosarkoma
leiomyosarkoma
hepatoma
adrenokortikal karsinoma
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
12
Lokalizasyon
genel olarak küçük; <1.5cm ve
bulunmaları oldukça güç
BT ve MRI ile %50–60
selektif arteriografi ile %90
peroperatuvar US en faydalı
PTPVÖ ve ASVÖ
her türlü araştırmaya rağmen
bulunamayan tümörlerde
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
13
Tedavi
tedavi cerrahi
enükleasyon
pankreatektomi
distal pankreatektomi (%50
%80)
MEN I: baş kısmında enükleasyon + distal
pankreatektomi
diazoksid
streptozasin
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
14
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
15
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
16
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
17
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
18
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
19
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
20
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
21
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
22
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
23
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
24
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
25
Renoir
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri Jeunes filles au piano (Girls at the Piano) 26
1892 (150 Kb); Oil on canvas, 116 x 90 cm (45 5/8 x 35
3/8 in); Musee d'Orsay, Paris
GASTRİNOMA
“Zollinger-Ellison Sendromu”
Robert Milton Zollinger (1903-1992)
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
28
ZES
gastrin üreten bir tümöre
(gastrinoma) bağlı olarak gastrik asit
hipersekresyonu ile karakterize
ikinci sıklıkla görülen adacık hücreli
pankreasın en semptomatik ve
malign endokrin tümörü
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
29
ZES
sıklıkla pankreasta
gastrinoma üçgeni
olguların yarısı kadarı
duodenumda
pankreas ve duodenumun
dışında en sık over
kanserinde
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
30
Klinik
%75 sporadik; %25 MEN I ile birlikte
%75 peptik asit hipersekresyonuna bağlı
karın ağrısı
yüksek dozlarda antiasitlere ve normal
dozlarda H2 reseptör blokerlerine dirençli
⅔ diare
%5–10 diare tek semptom
büyük miktarlarda asit duodenuma girer
pankreatik lipazı parçalar
steatore
NG sonda ile mide asidinin aspirasyonu ile
geriler
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
31
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
32
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
33
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
34
Klinik
komplikasyonlar
bulantı
kusma
kanama
perforasyon
bölgesel lenf nodlarına
metastazında yaşam süresinde
değişiklik olmaz
karaciğer metastazında sürvide
anlamlı kısalma
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
35
Laboratuar
Asit hipersekresyonu varlığında
hipergastrinoma; patognomonik
Serum gastrin >1000 pg/ml.
bazal asit seviyesi
Sınırda olgularda sekretin ile provokasyon testi
Midesi tam olan olgularda >15 mEq/saat
postgastrektomili olgularda >5mEq/saat
Mide sıvısında pH <2
Nöron Spesifik Enolaz (NSE), βhCG ve
kromogronin A seviyeleri yüksek
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
36
Lokalizasyon
US, BT, MRI ve arteriografi; sınırlı
PTPVÖ de çok faydalı değil
somatostatin reseptör sintigrafisi
faydalı
selektif intra-arteryel sekretin
enjeksiyonu sonrası sağ hepatik
venden örnekleme yapılması en
faydalı teknik
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
37
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
38
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
39
Tedavi
H2 reseptör blokerleri ile başlar
ileri kanser
streptozosin, florourasil ve doksorubisin
kombinasyonu
asit sekresyonunun farmakolojik kontrolü
ile total gastrektomiyi gereksiz
gastrinoma rezeksiyonu
cerrahi kür
peripankreatik lenf nodu rezeksiyonu
karaciğer metastazlarının rezeksiyonu
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
40
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
Whipple for Gastrinoma
41
VERNER-MORRİSON SENDROMU
(VIPoma; WDHA SENDROMU ‘watery diarrhea + hypokalemia
+ achlorhydria’; PANKREATİK KOLERA)
pankreatik kolera olgularının büyük çoğunluğu
nonbeta adacık hücreleri
sulu diare
oral gıda alımı durmasına rağmen devam eder
NG sonda ile mide asidinin aspirasyonu ile durmaz
gaita ile yoğun potasyum kaybı; hipokalemi
hipovolemi
asidoz
ayrıca
aklorhidri
hipoklorhidri
hiperkalsemi
hiperglisemi
raşlarla birlikte görülen flushing
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
43
Tanı
sekretuvar diare (3–5 litre/gün),
VIP’in dolaşımda yüksek seviyelerde
olması (225-2000pg/ml)
pankreatik tümör
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
44
Lokalizasyon ve Tedavi
çoğu tümör oldukça büyük
genellikle BT ile yeri saptanabilir
sıvı kaybını engellemek için
oktreotide
distal pankreatektomi ile eksizyon en
sık
rezeke edilemeyenlerde kemoterapi
nadiren faydalı
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
45
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
46
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
47
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
48
Enfermo de 76 años , fumador , diabético de reciente diagnostico , que acude a urgencias por cuadro de 1 mes de evolucion
de dolor abdominal , diarrea liquida severa no controlable 10-12 litros en 24 horas , enrojecimiento facial espontáneo
(*flushing *) y calambres musculares.
Es ingresado en planta para estudio.
Se muestra el aspecto de las heces , cuyo volumen llegaba tras restricción hídrica a 2 litros por día
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
49
GLUKAGONOMA
adacık α2 hücreleri
nadir
%25’i benign ve pankreasa sınırlı
%75’i tanı konduğunda metastaz
karaciğer
lenf nodları
adrenaller
vertebralar
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
51
Klinik
gezici nekrolitik dermatit
bacaklar
perine
kilo kaybı
stomatit
hipoaminoasidemi
anemi
orta derecede diabetes mellitus
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
52
Tedavi
TPN
oktreotide
semptomlar için
cerrahi
ağır malnutrisyon için
lezyonun pankreas gövdesi veya kuyruğu ile
birlikte rezeksiyonu + metastazların eksizyonu
kemoterapinin yaşam sürelerine anlamlı
bir katkısı yok
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
53
SOMATOSTATİNOMA
Somatostatinoma
çok nadir
serum kalsitonin ve IgM seviyelerinde
artış
%50-90’ı malign + karaciğer
metastazı
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
55
Tanı
belirtiler oldukça değişken
orta derecede diabetes mellitus
diare
malabsorpsiyon
kolelityazis ile birlikte safra kesesi dilatasyonu
%10 olguda hipoglisemi vardır.
insülin salınımını inhibe eden somatostatin ile
glukagonun inhibisyonu sorumludur.
tanı
klinik belirtilerin tanınması
serumda somatostatin seviyelerinde artış
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
56
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
57
Tedavi
tedavi cerrahi
rezeksiyon enükleasyona tercih
edilmekte
karaciğer metastazları debulking ile
küçük duodenal tümörler lokal
eksizyon ile
kolesistektomi
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
58
NADİR TÜMÖRLER
GRF
nörotensin
paratiroid hormon bağlayan peptid
pankreatik polipeptid (PP)
ACTH
Her tümör salgıladığı hormona özel
endokrin belirtiler ile
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
60
PANKREASIN NONFONKSİYONE
ENDOKRİN TÜMÖRLERİ
tanısı ve tedavisi genellikle gecikir
büyük çoğunluğu malign ve %80 metastatik
başlangıç semptomları
kitlenin basısına bağlı karın ağrısı
sarılık
kilo kaybı
karında palpable kitle
Whipple ameliyatı <%50 olguda
nonfonksiyone
bölgesel yayılım ve uzak metastazlar nedeniyle
streptozosin ve doksorubisin kombinasyonu
en etkili kemotarapötik yaklaşım
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
62
Renoir
Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri
Seated Bather
c. 1883-1884 (140 Kb); Oil on canvas, 119.7 x 93.5 cm
(47 1/8 x 36 3/4 in); Fogg Art Museum, Harvard
University, Cambridge, MA
63