PANKREASIN ENDOKRİN TÜMÖRLERİ Doç. Dr. Tamer Akça PANKREASIN ADACIK HÜCRE TÜMÖRLERİ (ENDOKRİN TÜMÖRLERİ) nadir; 1/100.000 otopsi serilerinde; %1 nonfonksiyonel tümörler fonksiyonel tümörler (>%50) Pankreasın Nöroendokrin.
Download ReportTranscript PANKREASIN ENDOKRİN TÜMÖRLERİ Doç. Dr. Tamer Akça PANKREASIN ADACIK HÜCRE TÜMÖRLERİ (ENDOKRİN TÜMÖRLERİ) nadir; 1/100.000 otopsi serilerinde; %1 nonfonksiyonel tümörler fonksiyonel tümörler (>%50) Pankreasın Nöroendokrin.
PANKREASIN ENDOKRİN TÜMÖRLERİ Doç. Dr. Tamer Akça PANKREASIN ADACIK HÜCRE TÜMÖRLERİ (ENDOKRİN TÜMÖRLERİ) nadir; 1/100.000 otopsi serilerinde; %1 nonfonksiyonel tümörler fonksiyonel tümörler (>%50) Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 2 malignite; <%50 insülinomada; %10 glukagonoma ve somatostatinomada: ~%100 ölçüt genelde metastaz varlığı >2 cm.den büyük tümörler Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 3 başlangıç, lokalizasyon, malignite potansiyeli ve semptomların ağırlığı birbirinden çok farklı zaman içinde davranışlarında değişiklikler tümör isimleri; en baskın klinik belirtileri veren hormona göre Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 4 sporadik MEN I sendromu von Hippel-Lindau sendromu Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 5 pankreas dışı yerleşim en sık duodenum Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 6 tümörün lokalizasyonu US, BT, MRI, somatostatin reseptör sintigrafisi (SRS), endoskopik ultrasonografi intraoperatif ultrasonografi insülinoma ve gastrinoma için perkütan transhepatik portal venöz örnekleme (PTPVÖ) arteryel stimülasyon sonrası venöz örnekleme (ASVÖ) Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 7 İNSÜLİNOMA İnsülinoma fonksiyonel PET’lerinin büyük çoğunluğu %75 benign ve soliter %10 malign, tanı konduğunda metastatik %15 multifokal pankreatik hastalık Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 9 Klinik hipoglisemi nöroglikopenik semptomlar apati, konfüzyon, heyecan, oryantasyon kaybı, görme bulanıklığı, deliryum, stupor, koma veya konvülsyonlar sempotaadrenal otonomik semptomlar güzsüzlük, halsizlik, endişe, açlık, tremor, terleme ve taşikardi Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 10 Klinik 1. 2. 3. Whipple triadı Açlığı takip eden hipoglisemi semptomları semptomatik dönemde kan glukozunun <%50mg olması intravenöz glukoz ile semptomların gerilemesi Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 11 Ayırıcı Tanı adacık hücre dışı tümörler (genelde büyük ve fizik muayene ile saptanabilir) hemanjiyoperisitoma fibrosarkoma leiomyosarkoma hepatoma adrenokortikal karsinoma Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 12 Lokalizasyon genel olarak küçük; <1.5cm ve bulunmaları oldukça güç BT ve MRI ile %50–60 selektif arteriografi ile %90 peroperatuvar US en faydalı PTPVÖ ve ASVÖ her türlü araştırmaya rağmen bulunamayan tümörlerde Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 13 Tedavi tedavi cerrahi enükleasyon pankreatektomi distal pankreatektomi (%50 %80) MEN I: baş kısmında enükleasyon + distal pankreatektomi diazoksid streptozasin Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 14 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 15 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 16 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 17 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 18 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 19 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 20 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 21 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 22 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 23 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 24 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 25 Renoir Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri Jeunes filles au piano (Girls at the Piano) 26 1892 (150 Kb); Oil on canvas, 116 x 90 cm (45 5/8 x 35 3/8 in); Musee d'Orsay, Paris GASTRİNOMA “Zollinger-Ellison Sendromu” Robert Milton Zollinger (1903-1992) Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 28 ZES gastrin üreten bir tümöre (gastrinoma) bağlı olarak gastrik asit hipersekresyonu ile karakterize ikinci sıklıkla görülen adacık hücreli pankreasın en semptomatik ve malign endokrin tümörü Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 29 ZES sıklıkla pankreasta gastrinoma üçgeni olguların yarısı kadarı duodenumda pankreas ve duodenumun dışında en sık over kanserinde Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 30 Klinik %75 sporadik; %25 MEN I ile birlikte %75 peptik asit hipersekresyonuna bağlı karın ağrısı yüksek dozlarda antiasitlere ve normal dozlarda H2 reseptör blokerlerine dirençli ⅔ diare %5–10 diare tek semptom büyük miktarlarda asit duodenuma girer pankreatik lipazı parçalar steatore NG sonda ile mide asidinin aspirasyonu ile geriler Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 31 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 32 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 33 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 34 Klinik komplikasyonlar bulantı kusma kanama perforasyon bölgesel lenf nodlarına metastazında yaşam süresinde değişiklik olmaz karaciğer metastazında sürvide anlamlı kısalma Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 35 Laboratuar Asit hipersekresyonu varlığında hipergastrinoma; patognomonik Serum gastrin >1000 pg/ml. bazal asit seviyesi Sınırda olgularda sekretin ile provokasyon testi Midesi tam olan olgularda >15 mEq/saat postgastrektomili olgularda >5mEq/saat Mide sıvısında pH <2 Nöron Spesifik Enolaz (NSE), βhCG ve kromogronin A seviyeleri yüksek Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 36 Lokalizasyon US, BT, MRI ve arteriografi; sınırlı PTPVÖ de çok faydalı değil somatostatin reseptör sintigrafisi faydalı selektif intra-arteryel sekretin enjeksiyonu sonrası sağ hepatik venden örnekleme yapılması en faydalı teknik Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 37 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 38 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 39 Tedavi H2 reseptör blokerleri ile başlar ileri kanser streptozosin, florourasil ve doksorubisin kombinasyonu asit sekresyonunun farmakolojik kontrolü ile total gastrektomiyi gereksiz gastrinoma rezeksiyonu cerrahi kür peripankreatik lenf nodu rezeksiyonu karaciğer metastazlarının rezeksiyonu Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 40 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri Whipple for Gastrinoma 41 VERNER-MORRİSON SENDROMU (VIPoma; WDHA SENDROMU ‘watery diarrhea + hypokalemia + achlorhydria’; PANKREATİK KOLERA) pankreatik kolera olgularının büyük çoğunluğu nonbeta adacık hücreleri sulu diare oral gıda alımı durmasına rağmen devam eder NG sonda ile mide asidinin aspirasyonu ile durmaz gaita ile yoğun potasyum kaybı; hipokalemi hipovolemi asidoz ayrıca aklorhidri hipoklorhidri hiperkalsemi hiperglisemi raşlarla birlikte görülen flushing Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 43 Tanı sekretuvar diare (3–5 litre/gün), VIP’in dolaşımda yüksek seviyelerde olması (225-2000pg/ml) pankreatik tümör Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 44 Lokalizasyon ve Tedavi çoğu tümör oldukça büyük genellikle BT ile yeri saptanabilir sıvı kaybını engellemek için oktreotide distal pankreatektomi ile eksizyon en sık rezeke edilemeyenlerde kemoterapi nadiren faydalı Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 45 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 46 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 47 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 48 Enfermo de 76 años , fumador , diabético de reciente diagnostico , que acude a urgencias por cuadro de 1 mes de evolucion de dolor abdominal , diarrea liquida severa no controlable 10-12 litros en 24 horas , enrojecimiento facial espontáneo (*flushing *) y calambres musculares. Es ingresado en planta para estudio. Se muestra el aspecto de las heces , cuyo volumen llegaba tras restricción hídrica a 2 litros por día Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 49 GLUKAGONOMA adacık α2 hücreleri nadir %25’i benign ve pankreasa sınırlı %75’i tanı konduğunda metastaz karaciğer lenf nodları adrenaller vertebralar Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 51 Klinik gezici nekrolitik dermatit bacaklar perine kilo kaybı stomatit hipoaminoasidemi anemi orta derecede diabetes mellitus Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 52 Tedavi TPN oktreotide semptomlar için cerrahi ağır malnutrisyon için lezyonun pankreas gövdesi veya kuyruğu ile birlikte rezeksiyonu + metastazların eksizyonu kemoterapinin yaşam sürelerine anlamlı bir katkısı yok Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 53 SOMATOSTATİNOMA Somatostatinoma çok nadir serum kalsitonin ve IgM seviyelerinde artış %50-90’ı malign + karaciğer metastazı Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 55 Tanı belirtiler oldukça değişken orta derecede diabetes mellitus diare malabsorpsiyon kolelityazis ile birlikte safra kesesi dilatasyonu %10 olguda hipoglisemi vardır. insülin salınımını inhibe eden somatostatin ile glukagonun inhibisyonu sorumludur. tanı klinik belirtilerin tanınması serumda somatostatin seviyelerinde artış Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 56 Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 57 Tedavi tedavi cerrahi rezeksiyon enükleasyona tercih edilmekte karaciğer metastazları debulking ile küçük duodenal tümörler lokal eksizyon ile kolesistektomi Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 58 NADİR TÜMÖRLER GRF nörotensin paratiroid hormon bağlayan peptid pankreatik polipeptid (PP) ACTH Her tümör salgıladığı hormona özel endokrin belirtiler ile Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 60 PANKREASIN NONFONKSİYONE ENDOKRİN TÜMÖRLERİ tanısı ve tedavisi genellikle gecikir büyük çoğunluğu malign ve %80 metastatik başlangıç semptomları kitlenin basısına bağlı karın ağrısı sarılık kilo kaybı karında palpable kitle Whipple ameliyatı <%50 olguda nonfonksiyone bölgesel yayılım ve uzak metastazlar nedeniyle streptozosin ve doksorubisin kombinasyonu en etkili kemotarapötik yaklaşım Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri 62 Renoir Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri Seated Bather c. 1883-1884 (140 Kb); Oil on canvas, 119.7 x 93.5 cm (47 1/8 x 36 3/4 in); Fogg Art Museum, Harvard University, Cambridge, MA 63