Transcript Buscando la mejor estrategia de fluidos

V Congreso Interamericano de Medicina de Emergencias
II Congreso Argentino de Residentes en Emergentología
14– 16 de Mayo de 2014 ; Buenos Aires , Argentina
“
BUSCANDO LA MEJOR ESTRATEGIA DE
FLUIDOS”
Prof. Dra. Ana Navío MD PhD
Médico especialista en Medicina de Urgencias
Hospital Moncloa, Madrid, España
Prof. Asociado Facultad de Medicina de Alcalá, UAH, Madrid, España
Coordinadora del Grupo Español de SHOCK SEMES
Miembro de SEMES, EUSEM,FAAEM, SAEM.
ITEM PLANTEADO
CONFLICTO DE INTERESES PARA
DECLARAR SI/NO
SCIENTIFIC ADVISORY BOARD
NO
INVESTIGACIÓN PARA LA INDUSTRIA
NO
EMPLEADO/A
NO
ACCIONISTA
NO
CONSULTOR/A
NO
DISERTANTE
NO
HONORARIOS
NO
INTRODUCCIÓN I
● E l t ra u m a co nt i n ú a s i e n d o l a c a u s a
p r i n c i p a l d e m u e r te p re ve n i b l e e n e l
grupo de 1 a 66 años de edad.
● E l e sta d o d e c h o q u e s e c u n d a r i o a l a
p é rd i d a s a n g u í n e a e s e l m o t i vo p r i n c i p a l
d e m o r ta l i d a d .
INEGI. Consulta de resultados. Tabulados estatales de defunciones generales. Disponible en:
http://www.inegi.org.mx/inegi/default.aspx?s=est&c=11094
INTRODUCCIÓN II
●El abordaje diagnóstico y terapéutico del choque exsanguinante
es un tema de controversia ,objeto de constantes cambios.
● Se busca optimizar los resultados en términos de supervivencia y
evitar las complicaciones derivadas del uso irracional de las
diferentes soluciones y hemoderivados disponibles.
García-Núñez LM. Actualidades en control de daños y resucitación. Cir Gen 2009; 31:
S49-51.
Magaña SIJ. Nuevas estrategias de reanimación en el paciente traumatizado. Cir Gen
2009; 31: S52-54.
INTRODUCCIÓN III
●Desde finales de los 50, el manejo habitual de un paciente
con estado de choque hipovolémico era la administración
inmediata de líquidos en cantidades importantes.
●Como resultado se obtenía una evolución tórpida que
frecuentemente derivaba en la muerte tardía.
Magaña SIJ. Nuevas estrategias de reanimación en el paciente traumatizado. Cir
Gen 2009; 31: S52-54.
INTRODUCCIÓN IV
●Los efectos benéficos y adversos de las soluciones cristaloides
isotónicas -salina normal y Ringer lactato- pueden ser incluso,
perjudiciales.
●El tratamiento del choque hemorrágico con grandes volúmenes
de líquidos no asegura una adecuada perfusión periférica ni
previene una respuesta inflamatoria a pesar de una adecuada
recuperación hemodinámica
Ibeiro MA, Epstein MG, Alves LD. Volume replacement in trauma. Ulus Trauma Acil
Cerrahi Derg 2009; 15: 311-6.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL
USO LIBERAL DE LÍQUIDOS
1) Importante tasa de resangrado, por la liberación del coágulo
al restaurarse la presión intravascular.
2) Fenómenos de coagulopatía secundaria a dilución y
disminución de la viscosidad de la sangre.
3) Activación no regulada y secuestro de neutrófilos, iniciación
de la cascada inflamatoria y fenómenos de retención de
líquidos con compromiso de los parámetros de la
oxigenación y perfusión.
Varga et al. Crit Care Med 2008; 36:2288-37
Mataru N. Crit Cre Med 2008; 36: 1536-1542
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL
USO LIBERAL DE LÍQUIDOS
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL
USO LIBERAL DE LÍQUIDOS II
●Como consecuencia se demostró un incremento en la
mortalidad relacionada con problemas respiratorios y fallo
orgánico múltiple.
The intravascular volume effet of ringer,s lactate is below 20%; a prospective study in
humans. Crit Care 2012, 16;R86, odi:10.1186/cc11344.
Chiara O, Pelosi P, Brazzi L, Bottino N, Taccone P, Cimbanassi S, et al. Resuscitation from
hemorrhagic shock: experimental model comparing normal saline, dextran and hypertonic
saline solutions. Crit Care Med 2003; 31: 1915-1922.
Rhee P, Wang P, Ruff P, Austin B, DeBraux S, Wolcott K, et al. Human neutrophil activation and
increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med 2000; 28: 74-8.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL
USO LIBERAL DE LÍQUIDOS II
●La solución salina hipertónica (SSHT) ha presentado buenos
resultados en términos de :
*Restauración de los parámetros hemodinámicos,
*Recuperación de los aspectos nutricionales/metabólicos
*Disminución de la gravedad del daño por reperfusión tisular.
Chiara O, Pelosi P, Brazzi L, Bottino N, Taccone P, Cimbanassi S, et al. Resuscitation from hemorrhagic
shock: experimental model comparing normal saline, dextran and hypertonic saline solutions. Crit Care
Med 2003; 31: 1915-1922
Rhee P, Wang P, Ruff P, Austin B, DeBraux S, Wolcott K, et al. Human neutrophil activation and
increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med 2000; 28: 74-8.
Pascual JL, Ferri LE, Seely AJ, Campisi G, Chaudhury P, Giannias B, et al. Hypertonic saline resuscitation
of hemorrhagic shock diminishes neutrophil rolling and adherence to endothelium and reduces in vivo
vascular leakage. Ann Surg 2002; 236: 634-642.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL
USO LIBERAL DE LÍQUIDOS III
*Mejora la oxidinamia y la perfusión tisular,
*Reduce la respuesta inflamatoria sistémica y la lesión pulmonar
por reperfusión, comparada con los efectos obtenidos con
soluciones cristaloides isotónicas para el manejo del choque
hemorrágico.
White H, Cook D, Venkatesh B. The use of hypertonic saline for treating intracranial hypertension
after traumatic brain injury. Anesth Analg 2006; 102: 1836-1846.
Caprio K, Condon MR, Deitch EA, Xu DZ, Feketova E, Machiedo GW. Alteration of alpha-spectrin
ubiquitination after hemorrhagic shock. Am J Surg 2008; 196: 663-669
El Mokharti NE, Arit A, Meissner A, Lins M. Inotropic therapy for cardiac low output syndrome:
comparison of hemodynamic effects of dopamine/dobutamine versus dopamine/dopexamine. Eur J
Med Res 2008; 27: 459-463.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL
USO LIBERAL DE LÍQUIDOS IV
●No parece haber diferencias significativas en los resultados
obtenidos con el uso de cristaloides y coloides en la reanimación
del paciente traumatizado, sobre parámetros hemodinámicos y
sobrevida.
●Sin embargo, graves limitaciones metodológicas dificultan
establecer conclusiones suficientemente firmes.
Ribeiro MA, Epstein MG, Alves LD. Volume replacement in trauma. Ulus Trauma Acil Cerrahi Derg
2009; 15: 311-6.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL
USO LIBERAL DE LÍQUIDOS V
Tras la observación que los líquidos de resucitación provocaban
alteraciones coagulopáticas, se demostró que la reanimación con
bajos volúmenes:
 disminuye la tasa de resangrado,
 preserva la respuesta inmune,
 previene la respuesta inflamatoria mediada por citocinas
 previene complicaciones postoperatorias,
 se obtienen grandes mejoras en la sobrevida.
Rhee P, Koustova E, Alam HB. Searching for the optimal resuscitation method: recommendations
for the initial fluid resuscitation in combat casualties. J Trauma 2003; 54: S52-S62.
Ribeiro MA, Epstein MG, Alves LD. Volume replacement in trauma. Ulus Trauma Acil Cerrahi Derg
2009; 15: 311-6.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL
USO LIBERAL DE LÍQUIDOS VI
●Tras estudiar la mortalidad relacionada con el tipo de líquido de
reanimación en el paciente traumatizado, los resultados
combinados de los meta-análisis disponibles en la actualidad no
muestran un efecto benéfico de los coloides, o lo refieren como
''mínimo'' sobre la tasa de muerte.
●Se concluye que los cristaloides persisten como los líquidos de
elección para la resucitación del paciente traumatizado que
presenta choque hemorrágico.
Choi PT, Yip G, Quñonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs colloids in fluid resuscitation: a
systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200-210.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL
USO LIBERAL DE LÍQUIDOS VII
El concepto de ''hipotensión resucitadora'' considera dos
situaciones:
1) resucitación retrasada, que es la conducta en la cual los
líquidos son administrados hasta obtener la hemostasia
definitiva, habitualmente en el quirófano y
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON
EL USO LIBERAL DE LÍQUIDOS VII
2) hipotensión permisiva, cuando los líquidos se administran
hasta un límite discretamente por debajo de la tensión arterial
sistólica normal (~ 80 mmHg), demostrándose que la percepción
del pulso radial asegura una tensión arterial sistólica de 80-90
mmHg, suficiente para mantener una adecuada perfusión tisular.
Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, et al. Immediate versus delayed
fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;
331: 1105-1109.
CONCLUSIONES
1) LA FLUIDOTERAPIA ES NECESARIA EN EL
T R ATA M I E N T O D E L PA C I E N T E C R I T I C O E N
URGENCIAS.
2) LA ELECCION DE LOS FLUIDOS DEBE SER RIGUROSA.
3 ) E L E X C E S O D E F L U I D O T E R P I A M ATA .
4 ) L A FA LTA D E F L U I D O T E R A P I A M ATA
5 ) N E C E S I TA M O S S E G U I R E S T U D I A N D O .
MUCHAS GRACIAS!!!!!!!!!!!!
www.grupodeshock.org/nuevo