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長期照護保險政策與評鑑整合 制度 台灣長期照護專業協會 報告人：翟文英 2010年12月22日 推動長期照護保險背景 人口快速老化 需照顧人口急速成長 家庭結構改變，彼此間互動功能降低 婦女勞動參與率提高日，照顧人力減少 長期照護體系缺乏穩定及充足之財源 人口快速老化 65歲以上人口 65-74歲人口 75歲以上人口 年別 人數 (萬人) 占總人 口(%) 人數 (萬人) 占65歲 以上人 口(%) 人數 (萬人) 占65歲 以上人 口(%) 2008 239.7 10.4 136.5 57.0 103.2 43.1 2018 348.0 14.7 202.8 58.3 145.2 41.7 2028 536.1 22.5 314.7 58.7 221.5 41.3 2056 761.6 37.5 306.9 40.3 454.7 59.7 資料來源：行政院經建會，中華民國台灣97至145年人口推計，97年9月。 註：本表內數據為中推計 未來高齡人口占工作年齡人口比例 18年後，約每3.2個15~64歲工作年齡者， 負擔1個65歲以上高齡者 15~64歲工作年齡人口 65歲以上高齡人口 97年 115年 145年 1人 ______ 7.0人 1人 _____ 3.2人 1人 _____ 1.4人 資料來源：行政院經建會，中華民國台灣97至145年人口推計，97年9月 4 所選國家人口高齡化及超高齡社會所需時間比較 臺灣從進入高齡化國家至邁入高齡社會約24年左右；歐美先進國家約為 50~100年，其因應人口老化預作準備的時間較長。 到達65歲以上人口比率之年次 倍化期間 (年數) 國別 7% 10% 14% 20% 30% 7%→14%10%→20%20%→30% 台灣 1993 2005 2017 2025 2040 24 20 15 新加坡 2000 2010 2016 2023 2034 16 13 11 南韓 2000 2007 2017 2026 2040 17 19 14 日本 1970 1985 1994 2005 2024 24 20 19 中國 2001 2016 2026 2036 25 20 美國 1942 1972 2015 2034 73 62 德國 1932 1952 1972 2009 2036 40 57 27 英國 1929 1946 1975 2026 46 80 義大利 1927 1966 1988 2007 2036 61 41 29 瑞典 1887 1948 1972 2015 85 67 法國 1864 1943 1979 2020 115 77 資料來源： United Nations, World Population Prospects：The 2006 Revision. 7 家庭功能漸弱 家庭結構改變，原有的家庭成員相互支援照護功能降低。 現有照護需求者不易從家庭取得合適的照護服務。 台灣地區育齡婦女平均生育子女數 台灣地區家庭戶量變動趨勢 台灣地區育齡婦女平均生育率 （人） 2 台灣地區家庭戶量變動趨勢 （人/戶） 3.6 1.76 3.5 3.5 1.68 3.4 1.34 1.5 1.18 1.11 3.33 3.3 3.25 3.16 3.2 1 3.06 3.1 3 0.5 2.9 0 2.8 88年 89年 91年 93年 96年 85年 89年 91年 93年 96年 需照顧(失能)人口成長快速 失能及失智的人口為399,979人，隨著人口老化，推估至2028年 將成長為811,971人。 1000000 900000 800000 700000 600000 500000 400000 300000 399,97 9 448,52 8 542,27 1 641,34 2 758,54 1 900,49 4 女 性 200000 100000 0 97年 100年 105年 110年 115年 120年 長期照護服務係屬整體照護體系之一環 服務對象與需求 健康者 服務提供者 生活照顧 服務體系 服務內容 服務目標 對應方案 食衣住行協助 健康管理 健康養生管理 預防保健 健康照護產 業發展方案 轉介與就醫安排 休閒養生 居家照顧服務 長期失能者 長期照護 服務體系 出院需照 護病人 醫療服務 醫療服務 體系 長照保險 家庭支持 我國長期照 顧十年計畫 疾病治療 全民健保 機構照顧服務 慢性病患 急性病患 社區照顧服務 失能照顧 友善關懷老 人服務方案 遠距照護服務 復健 社區醫療群 出院準備服務 照護 老人整合性 醫療計畫 長期照顧十年計畫服務對象 服務對象以日常生活需他人協助者(經ADLs, IADLs評估) 65歲以上老人 55歲以上山地原住民 50歲以上之身心障礙者 僅IADLs失能且獨居之老人 長期照護現有問題 服務輸送體系尚未健全 各縣市長期照顧管理中心能量不一 服務利用率低，未達經濟規模，服務體系成長 慢 服務資源不足，品質差異大 照顧服務人力不足，勞動條件待改進 十年長照無法滿足長照需要 未涵蓋50歲以下長者 一般戶自付額太高 推動長期照護保險之必要性 建立社會保險制度 透過社會互助，確保需照顧者對基本長期 服務之可近性，維護身心功能，減輕家庭 負擔 長期照護制度主要類型之比較 公部門 公 部 門 財源籌措 服務提供 私部門 稅收制長照制度 如北歐 公共長期照護保險 如德、奧、日、荷、韓 私 部 門 資料來源：林志鴻教授,2009年。 私人長期照護保險 如美國 長照體制財源籌措之考量 為因應老化社會所需照護支出之成長，必須 選擇穩定且自然彈性的稅、費基為財源。 穩定的財源應避免與其他政事競用，而影響 財務收入的穩定性。 應有多元籌措管道，兼顧財源充足性與負擔 公平合理性。 長照體制必須與其他社會保障制度作適度連 結。 我國稅收占GDP的比率雖低(僅14%)，但民眾 對加稅接受度不高，是以採用保險的方式來 實行是目前國家現況下比較適合的財務選擇。 12 長期照護保險制度規劃目標 全民性(普及式) 可負擔性(負擔得起) 好品質(多元性可近之服務) 權責對等 保險對象-其他國家經驗 全民 荷蘭(1967) 德國(1995) 韓國(2007) 保險對象 年滿40歲以上之國民 日本(2000) 第一號被保險人：65 歲以上 第二號被保險人： 40-64歲且加入醫療 保險者 保險對象 納保對象 方 案 一 方 案 二 服務 對象 全體國民 老人及身 心功能障 礙者需長 期照護者 40歲以上 老人及與 國民 老化相關 病症者 制度考量 缺點 符合公平正義 年輕世代納 符合世代互助 保意願低 保費低 納保意願高 不符世代互 助精神 保費較高 國雇主須分 擔，變成就 業歧視 涵蓋 人口數 2,329萬人 100％ 1,088萬人 46.7％ 註：受限於資料，目前所估算之失能人數尚未包括無身體功能障礙之精障、智 障、自閉症等心智功能障礙者 組織與法制 組織 中央主管 機關 保險人 行政院衛生署 衛生福利部 中央健保局 長照保險(委 員)會 相關機關 長照保險爭議審 議 (委員)會 法制 名 稱 主要內容 長期照 護保險 法 針對保險人、保險 對象、保險財務、 保險給付、服務機 構、總則等基本事 項進行界定與規範 長期照 護服務 法 (或併入 長照保險 法) 各項長期照護機構 管理、設施供需、 設置標準、服務供 給者之資格條件、 品質規範與評鑑標 準的內涵等 申請給付與核定 評估、給付判定單位 被 保 險 人 申 請 方案一 方案二 受 理 單 位 初 篩 訪 視 評 估 照顧管理單位 給需 付求 判分 定級 及 健保局負責 健保局負責 照 顧 計 畫 擬 定 服務單位 服 務 連 結 縣市負責 縣市政府負責 規劃中的給付類別及項目 給付類別 社區型服務 居家型服務 機構型服務 照顧者持服務 其他服務 服務項目 日(夜)間照顧 居家服務、居家護理、 居家復健 喘息服務、照護者訓練 輔具、居家無障礙空間 修繕、交通接送、經公 告項目 給付方式規劃 原則採服務給付為主 家屬自行照顧 由家屬提供居家服務者，得請領給付 照顧者有義務接受教育訓練及服務品質督導 未來工作-服務提供面 檢討修正長照十年計畫 均衡服務資源 發展多元整合服務 檢討整合機構評鑑及建立品管機制 培訓人力 建置資訊系統 推動相關法規之立法 未來工作-保險規劃面 辦理長期照護需求調查 進行長照保險溝通宣導 長照風險意識加強 推動長照保險立法 研擬給付項目及支付標準 研擬子法規 規劃與健保及社會福利制度之無縫接軌 長期照護保險與其他現行保障制度之關係 長期照護保險 老 人 福 利 法 需長期照護 者 65歲以 上老人 精神病 患者 精神衛生法 障身 法心 障 身心障 礙 礙者 者 權 益 保 建構多層次長期照護保險制度 第三層 個人與家庭 第二層 自願購買 商業長照 保險 第一層 公辦長期 政府提供之 照護制度 長照制度 第零層 福利措施 相關社會救助措施、慈善公益團體、志工 個人退休金、 儲蓄理財、家 庭成員負擔 轉銜 策略 在長照十年計畫現有基礎之上加強推動，協助克服執行障礙； 強化長照管理中心功能，補強照管人力 在長照保險開辦後，長照十年計畫將由補助型計畫轉為服務 網計畫，作為長照服務及人力資源發展之主要計畫 我國長期照顧十年計畫 長長期照護服務網計畫 積極擴展照護服務與人力， 期開發新型服務資源、發 整備開辦長照保險 展偏遠離島地區資源、 照 所需資源 研擬整合型照護計畫 隸屬縣市政府、經費由衛 護隸屬健保局或縣市政府 保經費由長照保險負擔 生署補助 由縣市提出辦理計畫，中 險訂定年度目標，補助 開縣市政府辦理 央主管部會審核補助 辦主管部會編列預算支 主管部會編列預算支應 應及長照保險挹注 整合性照護服務模式 連續性照護 以個案為中心 將服務的可近性極大化並縮小重疊服務 由跨專業團隊提供標準化照護服務 訂定績效監測系統 資訊系統之建立 有遠見的領導 發展管理架構促進協調合作 整合不同服務之財源 結合醫療服務(Suter, Oelke, Adair & Armitage;2009) 健康服務整合模式成功之策略 提供個案為中心的照顧 減少臨床變異，使用一致的評估問卷 組織照顧的持續性 改善照顧過程的管理 適度使用健康照護服務 減少對門、急診的需求 增加自我照顧、健康促進、預防與慢性病管理 (Alberta) 國立陽明大學 2015/4/13 27 醫療網建置目的 均衡各地區醫療資源發展 醫事人力與設施合理成長，發揮功能 全面提升醫療品質 國民於最短時間獲得最佳醫療照護 國立陽明大學 2015/4/13 28 長照服務體系的契機-服務網的建置 配合長期照護保險之規劃，需 充實各項長照服務及人力 提升服務的品質 提供整合性的服務輸送 參考醫療法及醫療網之經驗 發展長期照護服務法 建構長期照護服務網 36 不論是使用機構或居家服務，高齡者（80歲以上）皆為主要使用者， 住進機構者高達七成都是80歲以上族群。 機構式 居家照護 國 家 65歲以上 人口數 (%) 65歲以上 65~79歲 80歲以上 65歲以上 65~79歲 80歲以上 德 國 1,625.7萬 (19.7%) 601,657 (3.7%) 151,679 (25.2%) 449,978 (74.8%) 1,066,331 (6.6%) 430,936 (40.4%) 635,395 (59.6%) 日 本 2,660.4萬 (20.8%) 797,200 (3.0%) 184,200 (23.1%) 613,000 (76.9%) 2,612,600 (9.8%) 946,900 (36.2%) 1,665,700 (63.8%) 荷 蘭 234.9萬 (14.4%) 161,167 (6.9%) 43,492 (27.0%) 117,675 (73.0%) 307,875 (13.1%) 130,259 (42.3%) 177,616 (57.7%) 韓 國 458.6萬 (9.5%) …… …… …… …… ……. 人口高齡化既是未來不可避免的趨勢，台灣產 業除了關注該相關福利措施之外，以產業發展 觀點來看，包括老人居住安排的重新思考、老 人經濟安全體系、老人長期照護體系、健康照 護體系、高齡就業人力的再運用、終身學習與 社會參與的擴大、老人休閒產業的發展，潛在 商機非常大。 未來長期照護保險推動後，相關產業發展將可 望逐步發展，政府除了致力於長期照顧制度之 建構外，亦應協助排除相關產業發展之障礙， 鼓勵民間投入老人照護產業。 老 人 照 護 相 關 產 業 示 意 圖 醫療體系 遠距 藥品 生物 科技 外籍看護工 17萬人 出院病人 短期療養 機構式照顧 97年8.4萬床 長 照 體 系 健康養生 失能者 健 理財、信託 康 97年40萬人 120年90萬人 16.2萬人 97年 65歲以上-240萬人 65歲以下-2,063萬人 老人住宅 慢 性 居家、交通 無障礙空間 休閒育樂 U-care 送餐服務 關懷據點 緊急救援 居家/ 社區照顧 輔具 日常生活協助 GPS、交通、餐飲、就醫等 評鑑整合之重要性 重要性 政府自90年代即開始推展各類型之服務： 包含社區式服務、居家式服務、機構式服務。 逐年以不同服務方案推展各照護措施，確保長者 可得到適切之照顧。 提供照護措施之服務單位為可長期運作、永續經 營，除須堅持服務品質保證外，應講求內部品質 保證，及透過外部之評鑑機制，協助服務單位進 行品質改善，以維護受照護者之權益(蔡，2010)。 評鑑之意義 依時代與研究者的不同有所差異。學者彙整國內外文獻 提出對評鑑的看法，分為三類： (1)評鑑是一種測驗，用以了解自身努力的結果； (2)評鑑是目標與結果的比較過程； (3)評鑑是一種專業性的判斷定。 評鑑是對於一種現象或是活動，透過收集、組織及分析 資料，並加以描述及價值判斷的過程(秦，1997)。 評鑑之目的 評鑑之目的：就現行提供服務單位而言，主要為：(趙， 2002；張、鍾，2010) 決定如何繼續或是修正現有的照護措施； 檢視照護現況結果是否符合受照護者之期待； 判定照護措施的整體效益； 幫助評鑑者確立某些預期之問題並解決 機構式服務單位評鑑制度之發展 機構類型 法規依據 品質監控 執行單位 重要沿革 社 老人福利 政 機構 體 系 老人福利 每三年評 內政部社會 法 鑑一次 司/各縣市 主管機關 1977~1996內政部針對老人之家(仁愛之家) 進行評鑑。 1997年老人福利法修法後確立主管機關之 輔導、監督及評鑑等機制，開始老人福利 機構評鑑制度。 2000年台北市率先進行轄區機構評鑑。 2001年內政部進行全國性財團法人機構評 鑑。 2005年委託本會研擬評鑑指標。 身心障礙 福利機構 身心障礙 每三年評 內政部社會 者權益保 鑑一次 司/各縣市 障法 主管機關 1990年進行內政部第一次全國性評鑑。 2007年指標修訂，將適用機構分列。 衛 護理之家 生 體 精神護理 系 之家 護理人員 每三年評 衛生署 法 鑑一次 1999~2003年委託本會進行訪查。 2009年首度委託辦理評鑑。 護理人員 每三年評 衛生署 法 鑑一次 2007年進行訪查。 2009委託進行全國評鑑。 退 榮譽國民 輔 之家 每三年評 退輔會 鑑一次 各類型機構評鑑指標面向 評鑑指標面向 行政組織及經營 管理 人員(機構)管理 生活照顧及專業 服務 環境設施及安全 維護 權益保障 改進創新及其他 依(老人福利)相關 法規規定 經評鑑小組決議 之評鑑項目 社政 退輔 老人福利機構 身 心 障 礙 福 利 榮譽國民之家 機構 ○ ○ ○ ○(列於行政組織 及經營管理之中) ○(分社工及醫護、○(分個別、跨 復健及緊急送醫、專業、日常活 膳食、生活照顧 動規劃及個人 及輔具) 健康與安全) 衛政 一般 精神 護理之家 護理之家 ○(增加病 ○ 歷管理) ○(列於行政組織 及經營管理之中) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 各類型評鑑指標各大項內容差異 指標類別 行政管理的指標 內容差異 1.衛政體系較偏重在病歷管理、人力素質促進(即員工的健 康、訓練)兩大項高過社政體系指標的要求 2.社政體系在會計及財務管理方面的指標要求高過護理機構 的要求。 專業人力與照顧指標 1.專業照護指標在身障機構之指標較為有系統 2.整體而言衛政高於社政之指標，但在生活照顧相關之指標， 則恰好反之。 環境設施、安全指標 1.社政與衛政體系之指標大同小異，惟在無障礙環境設施之 要求，社政體系配合建築物無障礙設施設計規範相關法規 修正，各項指標較為明確 2.公共安全之要求亦明顯高於衛政體系之指標。 權益保障 社政體系中身障機構指標涵括面最廣，而老人福利機構中有 特別提到約束住民辦理情形，是與衛政體系較大之不同處。 改進創新 身障福利機構及老人福利機構均列有指標，護理之家評鑑則 未有此大項。 各類型評鑑指標內容差異 整體評鑑指標內容，社政體系的老人福利機構訂有必要 指標(即一級、二級指標)；身心障礙機構則依服務性質 不同，有適評與不適評指標之區分；護理機構亦有部份 指標依護理之家大小，可選擇是否要評。 另在評鑑的分數及等級上，社政體系與衛政體系亦有不 同，社政體系有明確之等級及評分原則，對評鑑結果優 劣亦有獎罰之規定，衛政體系尚在發展階段。