Transcript 自殺評估
與自殺個案互動實務技巧 --分享桃園縣生命線經驗 張翠華 桃園縣生命線協會主任 理解自殺 --從生命線的實務經驗出發 熱線有用嗎? 都要死了，還會打電話嗎? 桃園生命線來電狀況 4 100年自殺意念分析 5 危機熱線功能與特性 電話熱線具有方便性、立即性、匿名姓 .. • Samaritans電話求助者比一般民眾高出25倍 的會自殺 (Barraclough & Shea, 1970) • Samaritans 自殺熱線每年有1%的求助者會 自殺身亡 (Fox, 1976) • 洛杉磯自殺防治中心比一般民眾高出100倍的 個案會自殺 (Litman, 1972) 熱線求助者比一般民眾高出2倍至109倍的更 可能自殺(Dew, Bromet, Brent, and Greenhouse, 1987) 遇見自殺感受… 矛盾心理(ambivalence)： 一下想死、一下想活，擺盪在生與死之間 心理上疼痛(psychological pain)： 自殺可能是為了逃避無法忍受的情緒。 「痛苦、孤單、空虛、無用、沒價值、」 「對於心理上的疼痛缺少控制感…」 無望感(hopelessness)： 對於未來所抱持負向態度。 「覺得沒有未來…」 「覺得目前的狀況不會或不可能改善…」 面對自殺個案的基本技巧 分享桃園生命線的經驗… 8 助人關係中的事實是.. 自動尋求幫助是件不容易的事 承認自己需要改變事件困難的事 對一個陌生人坦誠與信任不容易 求助對自尊及人格獨立有威脅 有時問題不易處理 9 理解抗拒與反彈… 抗拒（resistance）行為 －受助者逃避、不合作、防衛心強的行為 －助人者對責備，潛意識逃脫應有的責任 反彈理論 －人們失去有價值的自由而受威脅的正常 反應 10 減輕反彈與抗拒 Brehm，減少緊張的策略： 一、避免直接命令式的語言 二、問題應該有二個或更多方面的探討 三、不要過度強調改變 四、認知非自願性時的反彈是正常，別期 望反彈會自動消失 11 自殺案主的反應 自殺者有三種特別的反應： （一）溝通內容表現出無助感 （二）情緒是矛盾和猶豫的 （三）對身處的環境感到不滿意 ( Aguilera，1994） Aguilera的論點，強調穩定自殺者的情 緒，做為危機介入模式的起點 12 自殺晤談目標 減低心理痛苦→降低自殺意念 提供個案情緒支持 擴大個案心理彈性 從兩極化的選擇到多元的選擇 引進他人的介入 引導個案“doing something”，停止或 減低個案難以忍受的痛苦 情緒支持技巧一 提供一個安全關係，允許他宣洩情緒 這裡很安全，有甚麼委屈困擾，你都可以盡 量說，我很願意聽… 告訴我吧！讓我們一起想辦法，好不好? 沒關係！想哭就哭吧，我會在這裡陪你… 擴大心理彈性技巧一 在同理中看見可能性 這麼艱難的處境，你都勇敢的撐過來了，真不 簡單，你是怎麼做到的? 這是你這輩子最難以面對的困境嗎?還是過去 你曾解決過類似的困難? 你似乎憂鬱好長一段時間了，不可思議的是， 你撐過來了，真不簡單，你是怎麼做到的? 擴大心理彈性技巧二 重新框架:給負面事件之正向定義 我沒有一件事是做得好的!→聽起來你真的很 想把所有的事都做好 我很糟!沒有人會喜歡我!→?聽起來你希望和 別人好好相處 都是我的錯拖累了家人→你真的很愛你的家 人，捨不得他們受苦 擴大心理彈性技巧三 例外經驗:問當事人解決圖像的詳情 (沒有任何困擾是一直發生的，總會有例外的情 形，總會有沒有 問題的時間點)。 過去曾經在甚麼樣的狀況下，你曾覺得是比較 「不焦慮」的(傷心、憤怒、困擾、疼痛、睡得 著、喜歡自己、)，當時發生了甚麼事? 在過去每次想死的時候，你是否做了甚麼事， 幫助你自己堅強的活了下來? 除了死，你還想過其他的選擇方式嗎? 行動計畫技巧一 奇蹟問句 創造與描述他們喜歡的結局，讓當事人有希望感， 或成為目標設定方向。 如果有一天奇蹟發生了，你希望日子會變得 怎麼樣？ 如果有奇蹟，你覺得要發生甚麼事，才會讓 你想要活下去? 行動計畫技巧二 評分式問句 想像一下如果10分代表奇蹟發生後的生活， 0代表最差的狀況，你覺得目前自己在哪裡? 如果滿意生活是10分，你現在是2分，你覺 得要做些甚麼事可以變成5分? 行動計畫技巧三 家庭作業 原則:從小開始、具體、容易執行 • 如何因應情緒-憤怒、絕望、衝動 • 如何處理問題-先後次序、具體策略 • 如何尋求資源-內在、外在 不自殺約定 邀請繼續協談 判斷轉介與否 自殺危機介入技巧 21 自殺危險評估是困難的！ 憂鬱者未必會自殺 自殺者多半憂鬱 自殺想法 = 自殺計劃 = 自殺企圖 自殺企圖者 = 自殺死亡者 自殺危險評估 = 預測自殺 最佳預測因子:憂鬱+生活失落+衝動性格 22 自殺的警訊 IS PATH WARM (American Suicidology of Association, 2009) • I • • • • • • • • • S P A T H W A R M Ideation：威脅傷害自己、尋找方法傷害自己、描述或撰寫關於 死亡的議題) ------ warning signs of acute risk Substance abuse Purpose：沒有活著的理由 Anxiety：焦慮或煩躁、睡眠不佳或整天睡覺 Trapped：陷入困境的感受，無法逃脫 Hopelessness Withdrawing：突然從朋友、學校、家人等等社交圈退縮 Anger：含尋求報復 Reckless：突然從事許多冒生命危險的事情 Mood：情緒大變 自殺危機中的青少年特徵 1、憂鬱、缺乏精力、持續厭煩、無法集中注意力、極度忽略個人儀表 2、經常抱怨與情緒有關的生理症狀，如胃痛、頭痛 3、與權威交戰、突然出現對他人暴力反抗的行為、人格驟然大改變 4、不能忍受讚美 5、濫用藥物、濫交 6、逃家 7、學業落後失敗、對課業感到無興趣和無力、中輟 8、社交孤立，例如從家人、朋友及一般活動中退出，不與人溝通，缺乏親密朋友 和可信賴的人 9、破碎家庭或家庭中不和諧，如父母離婚、分居、或有受虐待事件 10、最近遭遇重大失落，如家人或友人死亡、與異性分手 11、不尋常的飲食與睡眠模式，如過多或過少 12、喜歡談論失敗、無價值感、死亡等問題 13、收集藥丸、刮鬍刀、刀片、繩索或槍械 14、密友或家人曾自殺 15、出現自殺姿態，如自虐、表示要自殺或剪髮 16、以前自殺未成功 Peach, & Reddick , 1991 24 自殺危機諮商: 自殺評估簡易自殺行為危險評量表 問題 1.現在想要自殺嗎? 2.有自殺的計畫嗎? 3.身邊有工具嗎? 4.有明確計畫自殺時 間? 5.有遺書或字條嗎? 6.曾經自殺過嗎? 是 否 具體說明 自殺危機諮商:自殺評估 低 中 高 危機程度 判斷項目 A. 細節 模糊、沒有什麼特 別的計劃 有些特定計劃 有完整之想法、清 楚定出何時、何地 之方法 B.工具之取得 尚未有 很容易取得 手邊即有 C.時間 未來非特定時間 幾小時內 馬上 藥物+酒精、一氧 化碳、撞車 手槍、上吊、跳樓 D.方式之致命性 服藥丸、割腕 E.獲救之機會 大多數時間均有人 陪 如果求救會有人來 沒有人在附近 依危險程度的介入 低度危機 行動重點：討論處理自殺的感覺… 中度危機 行動重點：增加活下去的希望感… 高度危機 行動重點：陪伴、契約與治療…. 27 自殺企圖者生存的理由 Linehan (1983) 1)生存及因應的信念 2)對家庭的責任 3)對小孩的牽掛 4)對自殺的恐懼 5)對社會眼光的在意 6)道德的禁忌 陳珍德 (1994) 1)為了家庭責任 2)為了維繫親人關係 3)為了未完成的事 4)宗教的使命 5)因死亡的恐懼 危機處理:安撫談判多於輔導 危機處理不同於一般輔導 因為個案生命正處於極度危險的狀態 只有極短且立即性的處遇時間 主要目標是要解除個案生命威脅 往往涉及到與警政系統合作，強制就醫 可善用移情與反移情 團隊合作 決策過程之短暫與衝擊 自殺危機處理原則 危險程度低----------------------------------程度高 處理層級低------------------------------處理層級高 自行處理-自行就醫-家人協助-他人介入-強制就醫 30 危機！請『停、看、聽』 停:停止對於他的責備或悲情攻勢 看:看看他為什麼發生危機(找出原因) 聽:多聽.不幫他做結論或給建議 (情緒舒緩) 想:想想他週邊有沒有資源可以協助的 (緊急陪伴或支持系統) 要:要求他先不採取激烈手段，在有念頭 時.先尋求資源的協助 減少痛苦減少自殺可能性 不要一直面質個案的想法，相反地同理他的痛苦! 持續評估致命性 收集獲救資料 (位置、可聯絡的人、被發現的可能 性、近距離資源) 排除致命危險 (移去可能工具、減少孤立) 指導性語言 延長晤談時間 找問題解決的方法 運用移情與反移情作用 擴大個案認知限制 團體合作 讓個案有事做 (activity) 與個案訂定不自殺契約或下次再聯絡的時間 危機晤談策略 Echterling, Hartsough, and Zarle (1980) 第一階段：建立關係 第二階段：危機評估 第三階段：情感整合 第四階段：目標實踐 Echterling and Hartsough (1989) : 關係好壞與危機處理有關 一通電話的前3分之2段，可以用來評估是否有效；相反地 ，一通電話的後3分之1段，可以用來預測電話晤談的錯誤 在晤談過程中主動性的傾聽比最後再給予反應更有效 關係建立好之後，雙方較能夠在晤談後半段勾勒出可工作的 方向 有效的危機介入 --當案主跟我們說他們想要自殺時，我們該如何 處理與因應? 1.有效地運用團隊運作 2.了解個案 (joining) 3.理解個案行為在脈絡下的意義 4.使用更大系統關係的資訊 5.造就溝通的彈性 6.投入溝通過程 7.緩慢進行晤談 8.使用個案的語言 Charles, 2007 與案主發展一個行動方案 1、認定妳和案主朝同一”正向“目標進行 與案主持續討論正向的生活事件，她離自殺的可能 性也就越遠 2、允許案主持續有自殺意念，同時和案主討論你的 自殺危險評估 3、具體了解案主已經做了什麼 4、設定目標 (不要敷衍答應你案主大目標) 5、幫忙案主一起達到小目標 6、要求案主承諾你一定時間內不自殺(儀式的運用) 7、發展控制自殺意念的計畫 8、約下次碰面時間 溝通時的提醒！ 不要說「你不能自殺」。 不要說「你不敢自殺」。 不要說「這只是一個過渡期，它會消失過去」 不要陷入與自殺者討價還價的困境。 嘗試不要對自殺者所言之事過度表示震驚 。 不要答應你做不到的事 。 不要陷入自殺價值（或意義）的爭辯 。 不要使自殺者落單 。 不要對過去自殺的企圖使用「成功」或「不成 功」的字眼。 生命線 1995之後的自殺高關懷追輔 案主自殺問題評估 38 關懷處遇施行內容 39 社會資源使用狀況 40 其實， 面對受服務者多元的需要… --助人者需要連結與使用社會資源 正確的態度很重要！ 自殺的問題不是單一個人能解決，必 需要有相關專業人員、家人、朋友及 醫療人員通力合作 自殺問題需要有各種專業間的合作及 建立確實的通報網路 42 轉介時可以這樣說 我覺得這問題似乎真的很難，雖然我很想幫 你，但可惜我不是專家，據我所知，**單位 有相關的資源，你要不要去尋求一下他們的 建議？ 聽起來您真的受到蠻大的影響，**單位有提 供相關的協助，您要不要試試？ **單位有相關的協助資源，您想不想多了解 一下? 自殺防治相關資源簡介 宜蘭縣自殺防治中心 服務對象：醫院通報自殺未遂者 服務內容：自殺個案管理。 自殺個案關懷訪視服務。電話訪視。 家庭訪視。心理輔導及諮商。社會福 利資源轉介。精神醫療就醫資訊。 服務電話：261-7010 服務方式：電訪、家訪 服務結案標準：BSRS＜＝10 45 精神醫療責任醫院 國立陽明大學附設醫院 宜蘭市新民路152號 03-9325192 臺北榮民醫院員山分院 宜蘭縣員山鄉深溝村尚深路91號 9222141 海天醫院 宜蘭縣壯圍鄉古亭路23-9號 9308010 宜蘭普門醫療財團法人 宜蘭縣員山鄉深溝村尚深路91號 普門醫院 9220292 羅東聖母醫院 宜蘭縣羅東鎮中正南路160號 9544106 羅東博愛醫院 宜蘭縣羅東鎮南昌街81號 9543131 臺北榮民總醫院蘇澳分 院 宜蘭縣蘇澳鎮濱海路１段３０１ 號 9905106 46 身心/心理治療所 名稱 地址 電話 平和身心診所 宜蘭縣羅東鎮光榮 路409號3樓 03-9559960 光中身心診所 宜蘭縣宜蘭市光復 路30號2樓 03-9312300 王意中心理治療所 宜蘭縣宜蘭市女中 路三段102號2樓 03-9328985 47 宜蘭中等學校心理諮詢中心 48 社區心理衛生資源 名稱 電話 宜蘭縣心理衛生中心 03-9322634 生命線專線 1995 張老師專線 1980 老朋友專線 0800-228585 宜蘭縣家庭教育服務中心 03-9356485 宜蘭諮商輔導中心 039-366180 49 衛生署安心專線 資源一： 行政院衛生署--安心專線 (0800-788-995) 適用於： 1.心理壓力無法釋放需協談者 2.透露自殺想法者 服務時間： 080024小時(白天10線.夜間3線) 請幫幫.救救我 費用： 免付費 50 健康的自我維持之道！ 看見自己的需要? 52 誰容易有壓力感？ 悲觀/負向解釋 龜毛/完美主義 期待他人肯定 習慣到最後關頭才做 捨我其誰/沒有我不行 固執/堅持己見 EQ/AQ低 自言自語/破壞性自我對話 53 減輕壓力的自我控制 釐清問題 到底什麼問題或事情讓自己不快樂？ 何時發生？ 設定目標 設定可達成的目標 監督自我談話 自我協助的書籍 54 減輕壓力的行為技術 生理回饋： 1)發展對特定生理反應(如心跳)的覺察 2)學習在安靜的環境中控制生理反應 3)將控制轉移到日常生活環境 放鬆訓練： 釋放緊張，改變肌肉的緊張度 運動： 有氧運動、慢跑、游泳、騎腳踏車 55 看到運動的效果 運動的短期效應： －正向心情的提昇，endorphins的影響 運動的長期效應：提昇幸福感 運動產生幸福的機制 －降低焦慮與緊張 －增進工作專注力、效率與正確性 －增進健康外觀與心肺功能 －團隊運動協助社交關係的建立 保養腦袋，抗老化。 56 減輕壓力的適當發洩 當壓力出現時 (1)第一察覺自己的內在情緒反應。 (2)第二接納自己的所有情緒，因為情緒 無對錯之分，情緒只是反應出真誠的 感覺。 (3)第三適當的表達出情緒，例如說出來、 寫下來、運動、運用幽默感。 57 減輕壓力的認知技術 正向思考 適時的自我激勵 當挫折倒楣，負面念頭縈繞於心時.. 你可以轉個彎—— 1. 多看看壞事的光明面。 2. 相信事情會否極泰來，甚至因禍得福。 3. 再幸運的人也會碰到挫折 4. 用建設性的方法來解決問題。 5. 問有生產力的問題：這件是我學到什麼。 58 減輕壓力可尋求社會資持 他人所提供的情緒支持與關懷，使人更能 承受壓力 壓力由多人共同承擔時，較易忍受 建立你的「社會支持網路」 包括你的好友、同事、家人、師長。 入閣的條件：能給你完全的情緒支持 你的支持網路中可能的名單有： ________________________ 59 別忽略飲食的重要！ 1. 多吃綠色蔬果和水果 (補充葉酸) 2. 醣類, 蛋白質, 脂肪應均衡攝取, 不可 過度偏食 3. 多補充水分 4. 記得吃早餐, 加上一顆綜合維他命 5. 戒除菸酒, 減少含咖啡因的食物 60 有時候要停下來想一想！ 你的人生要追求什麼? 名？利？ 建構自己的理想人生 人生垂直目標 1.固定的工作(收入） 2.家庭.友情.親情 3.規律持續的運動 4.宗教信仰 人生水平目標 1.培養有動有靜的休間嗜好 2.健康 3.社會參與、公益活動 62 保持快樂的心態！ 快樂是什麼？不如問，你如何尋找快樂？ 63 我們尊敬： 每一個人存在的價值與意義 我們相信： 生命因自助而壯大，因互助而偉大 64 桃園縣生命線 1995 千里一線牽，幫助在耳邊