Transcript PAINEHAAVAUMA ELI DECUBITUS (makuuhaava)

PAINEHAAVA
Ihon tai ihonalaisen kudoksen paikallinen
vaurio, jonka on aiheuttanut paine ja/tai
venyttyminen ja hankaus yhdessä tai
erikseen
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
1
PAINEHAAVOJEN AIHEUTTAJAT
 Pitkittynyt, jatkuva
paine ihon luisen
ulokkeen kohdalla
 Ihon hankaus,
venyttyminen ja
kitka
 Riittämätön
ravintoaineiden
saanti
13.4.2015
 Liikkumattomuus
 Ihon kosteus
 Ihon tunnon
heikkeneminen
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
2
PAINEHAAVOJEN RISKIALUEET
 Lantion seutu
 Ristiselkä
 Istuinkyhmy
 Lonkkaluut
 Alaraajat
 Kehräsluut
 Kantapäät
 Sääriluu
13.4.2015
 Pää
 Takaraivo
 Korvalehdet
 Ylävartalo
 Kyynärpäät
 Lapaluiden
kärkialueet
 Selkäranka
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
3
Riskitekijät













Korkea ikä
Alentunut tajunnan taso, delirium, halvaus
Dementoitunut vuodepotilas
Aso-tauti ja diabetes
MS-tauti
Huono hapetus
Dehydraatio ja matala verenpaine
Huono ravitsemustila
Matala hemoglobiini
Laihuus
Lihavuus
Ulosteen ja virtsan pidätyskyvyttömyys
Liikuntakyvyttömyys
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
4
PAINEHAAVAN TUNNISTAMINEN
 Apuna käytetään Suomen
Haavanhoitoyhdistys ry:n
suosittelemaa ”painehaavahelpperiä”
Kts.
http://www.suomenhaavanhoitoyhdis
tys.fi/
http://www.terveysportti.fi/kotisivut/kot
isivut.sivut.nayta?p_sivu=17048
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
5
PAINEHAAVOJEN LUOKITUS
 II ASTE
 I ASTE
 Vaalenematon
punoitus ehjällä
iholla; ei häviä
asentoa vaihtamalla
 Ihon värin muutos,
kuumotus,
turvotus, ihon ja
ihonalaisen
kudoksen
kovettuminen
13.4.2015
 Osittainen ihovaurio
tai ihon
rikkoutuminen, joka
ulottuu
epidermikseen
ja/tai dermikseen;
haava on
pinnallinen kuten
hankauma tai
rakkula
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
6
I asteen painehaava
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
7
II asteen painehaava
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
8
PAINEHAAVOJEN LUOKITUS
 III ASTE
 IV ASTE
 Ihon syvimpiin
kerroksiin ulottuva
vaurio, jossa
ihonalainen kudos
on vaurioitunut tai
nekroosissa
 Peitinkalvo (faskia)
on ehjä
13.4.2015
 Laaja ihokudoksen
tuho, jossa on
nekroosia tai vaurio
ulottuu lihakseen,
luuhun, niveliin tai
tukirakenteisiin
 Kudostuho saattaa
olla pahempi ihon
syvimmissä
kerroksissa kuin ihon
pinnalla havaittavista
merkeistä voisi
päätellä
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
9
III asteen painehaava
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
10
IV asteen painehaava
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
11
Tutkimukset
 Lämpö, happisaturaatio, verenpaine
 Painehaavan syvyyden määritys
 Verikokeet
 Tulehdusarvot
 Ravitsemustila
 Bakteeriviljely haavalta
 Kuvantamistutkimukset (esim.
natiiviröntgen, magneettikuvaus)
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
12
PAINEHAAVOJEN ENNALTAEHKÄISY
JA HOITO
 Kartoitetaan riskipotilaat, joilla on
todennäköisyys saada painehaava
 Apuna voidaan käyttää
 Bradenin riskiluokitusmittaria (riskiraja alle
16-18 pistettä) tai
 Nortonin riskiluokitusmittaria (riskiraja 14
pistettä tai vähemmän)
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
13
Bradenin riskiluokitusasteikko
Pisteet
Tuntoaisti
Ihon
kosteus
Aktiivisuus
Liikkuminen
Ravitsemus
4
Ei
rajoittunut
Harvoin
kostea
Kävelee
toistuvasti
Ei
rajoituksia
Erinomainen
3
Hieman
rajoittunut
Ajoittain
kostea
Kävelee
ajoittain
Jonkin
verran
rajoittunut
Riittävä
Ei
muodosta
ongelmaa
2
Erittäin
rajoittunut
Lähes aina
kostea
Istuu
ajoittain
Hyvin
rajoittunut
Todennäköisesti
riittämätön
Potentiaali
nen
ongelma
1
Täysin
rajoittunut
Jatkuvasti
kostea
Vuodepotilas
Täysin
liikuntakyvytön
Erittäin
heikko
Ongelma
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
Kudosten
joutuminen venytyksen ja
hankauksen kohteeksi
14
Nortonin riskiluokitusasteikko
Pisteet
Fyysinen
tila
Henkinen
tila
Aktiivisuus
Liikkuvuus
Inkontinenssi
4
Hyvä
Vireä
Kävelee
Hyvä
Ei lainkaan
3
Kohtalainen
Apaattinen
Kävelee
autettaessa
Lievästi
rajoittunut
Joskus
2
Huono
Sekava
Pyörätuolipotilas
Hyvin
rajoittunut
Usein
1
Erittäin
huono
Tylsistynyt
Vuodepotilas
Liikkumaton
Jatkuva
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
15
Painehaavapotilaan hoitotyö
 Poistetaan paine asentohoidolla luuulokekohdista
 Potilaan asento on 30 asteen
kallistuskulma makuuasennossa
 Tarkistetaan riskialttiit kehon alueet
luisten ulokkeiden kohdalta
 Huolehditaan potilaan hygienian
hoidosta
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
16
Painehaavapotilaan hoitotyö
 Käytetään happamia pesunesteitä tai
voidepesua
 Pidetään iho kuivana ja rasvataan
perusvoiteella
 Kiristetään vuodepotilaan lakanat
 Kohotetaan potilaan yleiskuntoa
 Monipuolinen ruoka, riittävästi
proteiineja
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
17
PAINEHAAVOJEN ENNALTAEHKÄISY




Riskipotilaiden tunnistaminen
Potilaan ohjaus
Omatoimisuuden tukeminen
Keskeistä paineen vähentäminen tai
poistaminen eri alueilla!
 Spastisilla potilailla kitkan poistaminen
riskikohdista polyuretaanikalvolla
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
18
Painehaavojen ennaltaehkäisy





Asento- ja liikehoito (tyynyt apuna)
Hygienia
Vuodevaatteet ja vaatetus
Hyvä ravitsemus ja nesteytys
Apuvälineiden käyttö; YKSILÖLLISET
VALINNAT
 Esim. painehaavapatja
 Nostolaitteet
 Psyykkinen tasapaino
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
19
Painehaavan hoito
 Kivun hoito ja haava-alueen
puuduttaminen
 Haavan pesu
 Haavan puhdistaminen mekaanisesti
 Haava suojataan viilenemiseltä
 Antiseptisten kosteiden kompressien
käytön on oltava lyhytaikaista
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
20
PAINEHAAVAN PAIKALLISHOITO
 Konservatiivinen hoito
 I ja II asteen painehaavat
 III ja IV asteen painehaavat ennen
leikkaushoitoa
 Plastiikkakirurgia:
 III ja IV asteen painehaavat
 Painehaava leikataan pois
 Syntynyt kudospuutos suljetaan vitaalilla
iholihaskielekkeellä
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
21
Vaalenematon punoitus tai
pinnallinen ihon irtoaminen
 Ilmakylvyt
 Iho rasvataan varovasti, jos se on
kuiva tai potilas on inkontinentti
 Iho suojataan kitkan ja kosteuden
ehkäisemiseksi haavakalvolla tai
ohuella hydrokolloidilla
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
22
Pinnallinen ihorikko
 Hydrokolloidi, vaahtosidos tai
silikoniverkkosidos
 Päälle kuitutaitos tai haavatyyny
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
23
Painehaavan paikallishoito
 Haavan suihkuttaminen
 Haavapohja puhdistetaan poistamalla
kuollut kudos haavasta
 Infektion ehkäiseminen
 Haavan biologisen paranemisprosessin
edistäminen
 Haavan syvyyden arvioinnin
mahdollistaminen
13.4.2015
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
24
Haavapohjan puhdistusmenetelmät
 Mekaaninen puhdistus
 Esim. kauhalla,
pinseteillä, saksilla,
kirurgisella veitsellä
 Kemiallinen puhdistus
 Antiseptinen aine,
vetyperoksidiliuos
13.4.2015
 Entsymaattinen
puhdistus
 Entsymaattinen
haavanhoitovalmiste
 Biologinen puhdistus
(toukat)
Savonia-ammattikorkeakoulu,
Terveysala Kuopio /THHAM1
25