Transcript Infektoituneen haavan antibioottihoito

Infektoituneen haavan
antibioottihoito
Pekka Ylipalosaari
infektiolääkäri /OYS infektioiden
torjuntayksikkö
operatiivinen tulosalue
070411







Mikrobiologiaa
Diagnostiikka
Hoidon periaatteista
Diabeettisen jalan infektio
Antibiooteista
Puremahaavat
Palovammat
Määritelmiä

Kontaminaatio: haavassa bakteereita
ilman että ne lisääntyvät, tai aiheuttavat
kudostuhoa tai hidastavat haavan
paranemista
Määritelmiä




Haavan kolonisaatio: mikrobien
esiintyminen haavassa ilman infektiota
Bakteerit lisääntyvät haavassa, mutta
eivät aiheuta kudostuhoa eivätkä
hidasta paranemista
Yleensä krooniset haavat ovat
kolonisoituneita
Mikrobit potilaan omaa normaaliflooraa
tai peräisin (hoito)ympäristöstä
Mikrobit kroonisessa haavassa

Haavan paraneminen tapahtuu bakteerien
läsnöollessa, osa bakteereista voi edesauttaa
haavan paranemista
Mikrobit kroonisessa haavassa




Haavan infektoituminen: mikrobien
lisääntyminen haavassa siten, että aiheutuu
kudostuhoa ja haavan paraneminen
hidastuu/estyy
tuoreessa haavassa etenkin gram-plus kokit
kroonisemmassa haavassa ja haavan edetessä
syvempiin kerroksiin gram-negatiivisten sauvojen osuus
lisääntyy samoin anaerobien
samoin useampien mikrobien esiintyminen näytteissä
Infektoitumiseen vaikuttaa

Mikrobin virulenssi


Mikrobin määrä





Mikrobin tuottamat toksiinit ja entsyymit esim.
hyaluronidaasi (Streptococcus pyogenes), proteaasit
(Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), toksiinit
(Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus),
endotoksiinit (gram negatiiviset sauvat)
Ei suoraan korreloi infektioon
Antibioottihoidolla pyritään vähentämään bakteerikuormaa
Vähemmän virulenteilla mikrobeilla voi olla merkitystä
runsaasti esiintyessään
Synergia: staf aureus ja streptokokki
Isännän immuunivaste


Haavan paranemisen hidastuessa tulee epäillä
infektiota
Muut syyt pyritään myös korjaamaan: esim.
verenkierto, diabetestasapaino
Haavan bakteereita

Yleisimpiä ovat







Staphylococcus aureus (ad 88 %),
Enterokokit (ad 74 %)
Pseudomonas-lajit (ad 60 %)
muut gramnegatiiviset enterobakteerit (ad 40 %).
Beetahemolyyttiset streptokokit 20 %
Anaerobien esiintyminen vaihtelee suuresti (4,4–
60 %)
Yli kahdessa kolmasosassa haavoista on useampi
kuin yksi viljelyllä osoitettava bakteerilaji
Viljelynäytteet

Tiettyjen mikrobien tunnistus haavasta saattaa
helpottaa hoitoa



jos paikallisen haavainfektion lisäksi on systeeminen
infektio, mikrobietiologian ja antibioottiherkkyyden
tunnistamisesta saattaa olla hyötyä
beetahemolyyttiset streptokokit ja Pseudomonas-lajit
haittavat ihosiirteen tarttumista ja niiden hoitoa
harkitaan ennen kirurgista toimenpidettä.
kolonisoiva antibioottiresistentti bakteerikanta
(esimerkiksi MRSA) edellyttää potilaan
kosketuseristystä ja vaikuttaa antibioottivalintoihin
Näytteenotto: Pubakteeriviljely



Mielellään ennen antibioottihoidon aloitusta
Mahdollisimman aseptisesti iho- ja
limakalvokontaktia välttäen
Punktionäytteessä: ihon puhdistus esim. A12T
Näytteenotto



Epäiltäessä kliinistä haavainfektiota
näyte otetaan haavan puhdistuksen
jälkeen
Märkäerite ja mahdollinen kuollut kudos
poistetaan mekaanisesti, ja haava
huuhdellaan keittosuolalla
Haavan pohjalta otettu kudospala (esim
kyretillä) lähetetään sellaisenaan steriilissä
astiassa. Vanutikkuun haavan pohjalta otettu
sivelynäyte lähetetään bakteerinäytteen
kuljetusputkessa.
Pinnallinen
Punktionäyte
Riskitekijöitä




Ikä
huonossa tasapainossa oleva diabetes,
aliravitsemus
tupakka, alkoholin liikakakäyttö
immunosupressiivinen lääkitys
Diagnostiikkaa


Haavainfektion diagnoosi on kliininen arvio
Bakteeriviljely haavasta etenkin





Varmistamaan diagnoosia
Edeltävä antibioottihoito tehoton
Etsitään tiettyä mikrobia esim. MRSA
Paraneminen ei edisty, vaikka muut tekijät on
optimoitu
Veriviljelyt: septinen potilas, selluliitti
Infektion diagnoosi



kuumotus, punoitus, turvotus tai kipu
haavan ympärillä
märkäinen haavaerite tai haavan nopea
laajeneminen
haavan katteisuus sinänsä ei ole
infektion merkki
Infektion diagnoosi

Potilaalla voi olla yleisoireita






kuume, hemodynamiikan instabiliteetti
Krooninen alaraajahaava voi toimia infektioporttina ja on tärkeä
yksittäinen selluliitin riskitekijä
Krooniseen alaraajahaavaan liittyy haavainfektio 4–5 %:lla
potilaista
Selluliitti, johon liittyy kivulias ihonalaisen kudoksen turvotus ja
punoitus, joskus myös ihon rakkulointi
Haavaperäinen septinen infektio
Nekrotisoiva faskiitti


Nekrotisoivan faskiittiin viittaa jatkuvasti paheneva, kova
alaraajakipu
Turvotus ja ihonvärimuutos: väri muuttuu punaisen violetista
siniharmaaksi ja lopulta kuolioiseksi
Infektion diagnoosi




Tulehdusparametrien nousu (leuk, crp)
Veriviljelypositiivisuus
Etenkin yleisoireinen infektio
Paikallisessa infektiossa ei
tulehdusarvoissa välttämättä nousua
Haavainfektion kulku
Diabeettisen haavan infektio




Infektoitumisen riskitekijöitä ovat

haavat, jotka ulottuvat luuhun saakka

ovat olleet avoinna yli kuukauden

ovat uusiutuneet

ovat traumaperäisiä

tukkiva ääreisvaltimotauti
Jalkainfektio käynnistyy useimmiten ihon rikkoumasta
(trauma, hiertymä, hautuma, neuropaattinen
painehaava)
Jalkainfektio voi levitä lihasaitioissa nopeasti ja johtaa
hallitsemattomaan, henkeä uhkaavaan infektioon.
Jalkainfektio leviää luuhun (osteomyeliitti) noin 25–
70 %:ssa tapauksista
Diabeettisen haavan infektio

Diabeetikon jalkainfektiot luokitellaan syvyyden
mukaan seuraavasti



Pinnallinen jalkainfektio on ihoon tai faskian yläpuolella
sijaitsevaan pehmytosakudokseen rajoittuva
Syvä jalkainfektio ulottuu faskiaan, lihakseen, jänteeseen,
luuhun tai niveliin
Diabeetikon jalkainfektio voi olla kliiniseltä
vaikeusasteeltaan



lievä
keskivaikea (jalkaa uhkaava)
vaikea (henkeä uhkaava
Osteomyeliitti



diabeetikolla pehmytkudosinflammaatio
tai jalassa haava yli viikon ajan
erityisesti luisen prominenssin päällä
mahdollisesti paikallisoireita
probe-to-bone test +


positiivinen ennustearvo 89%
Natiivirtg, MRI, luubiopsia
Paikallishoitoaineista

Tavoite optimaalisten olosuhteiden luominen
nopealle paranemiselle.





Aineen spesifisyys ja tehokkuus,
Haitallisuus muulle elimistölle
Resistenttien kantojen kehittyminen
Allergeenisyys
Käytettäviä antimikrobisia paikallisvalmisteita
ovat



Klooriheksidiini,
Jodia sisältävät valmisteet (kadeksomeerijodi ja
povidonijodi)
Hopeaa sisältävät valmisteet (hopeasulfadiatsiini ja
hopealla kyllästetyt sidokset).

Paikallisantibioottien käytössä
harkintaa- harvoin tarpeen


Resistenssi
Allergiset oireet
Antibioottihoidosta


Empiirisen antibioottihoidon on katettava
tärkeimmät haavainfektiopatogeenit eli
beetahemolyyttinen streptokokki ja
Staphylococcus aureus
Diabetes, immunosupressiivinen
perusssairaus: huomioitava
myöspseudomonas ja muut gram negatiiviset
sauvat
Antibioottihoidosta

Antibioottivalintaan etenkin vakavissa
infektioissa vaikuttaa myös



Tuleeko potilas kotoa vai esim.
pitkaikaishoitolaitoksesta
Onko edeltäviä antibioottihoitoja
Mahdolliset ulkomaanmatkat
Antibioottihoito lievät infektiot
(po)


ensimmäisen polven kefalosporiinit
(kefaleksiini 500 mg–750 mg x 3 tai
kefadroksiili 500 mg x 2 suun kautta
(di)kloksasilliini 500 mg x 3–4 po


Etenkin aureusinfektioissa
toissijaisesti klindamysiini (300 mg x 3
suun kautta)

Fluorokinolonit: ei ensisijaisesti



Resistenssiongelmat
Esim. siprofloksasiini hyvä teho gram neg
sauvat, mutta huono gram-positiiviset kokit
Hoitoaika on yleensä 5–7 vuorokautta,
enintään kymmenen vuorokautta



Antibioottihoidon osuvuus on tarkistettava bakteeriviljelyvastauksen
perusteella
Jos suunnatusta antibioottihoidosta huolimatta vastetta ei viikon
kuluessa saavuteta, on hoitolinjaa tarkistettava
Ihon normaaliflooraan kuuluvia bakteereita: ei pääsääntöisesti yritetä
hoitaa antibiooteilla







koagulaasinegatiivinen stafylokokki,
difteroidit,
viridans-ryhmän streptokokit
peptostreptokokit
propionibakteerit
Jos bakteeriviljelynäytteestä kasvaa MRSA, VRE tai ESBL-kanta,
hoidosta syytä konsultoida infektiolääkäriä.
Mikäli kyseessä on yleisoireinen haavainfektio tai selluliitti, on
suonensisäinen antibioottihoito aiheellinen





Empiirinen antibioottihoito iv
kefuroksiimi (750 mg–1,5 g x 3)
klindamysiini (600 mg x 3–4)
(di)kloksasilliini (1–2 g x 4)
Oraaliseen antibioottihoitoon siirrytään,
kun suotuisa kliininen vaste on
saavutettu.


Kandida ja enterokokki varsin yleisiä
löydöksiä haavaviljelyissä
Ei yleensä tarvi huomioida
antibioottihoidossa


Jos ei muita patogeenejä
Esiintyy hyvin runsaasti


Kirurginen hoito on ensiarvoisen
tärkeää: poistetaan kuollut kudos,
dreneerataan mahdolliset
märkäkertymät
Leikkaushaavan infektio: haavan
klaffaus



Nekrotisoiva faskiitti on henkeä uhkaava,
nopeasti etenevä infektio, jonka hoito
edellyttää välitöntä kirurgista toimenpidettä ja
hoitoa erikoissairaanhoidossa.
Diabeetikot ja muut
immunosuppressiopotilaat sekä kriittistä
alaraajaiskemiaa potevat tulee lähettää aina
erikoissairaanhoitoon
usein tarvitaan plastiikkakirurgin,
infektiolääkärin ja tehohoitolääkärin
yhteistyötä

vaikeaoireinen potilas, immunosupressio

antibioottina esim. piperasilliinitatsobaktaami tai karbapeneemi
Hoito



Keskivaikea ja vaikea (septinen) jalkainfektio on
arvioitava välittömän leikkaushoidon tarve (kirurginen
puhdistus ja revisio, märkäontelon tyhjennys ja
alaraajaneriasteiset amputaatiot)
Syvän jalkainfektion välitön kirurginen hoito saattaa
vähentää nilkan yläpuolisten amputaatioiden tarvetta
Iskeeminen etenevä infektio


kuolleen kudoksen poisto tehdä päivystystoimenpiteenä tai
tarvittaessa jalkaterän alueen amputaatio jättäen haava auki
ja pyrkiä verisuonirekonstruktioon 48 tunnin kuluessa
Riittävä perifeerinen verenkierto ja haavan
pinnallisuus ennustavat haavan paranemista ilman
amputaatiota



Hoitoaika riippuu kliinisen infektion
vaikeusasteesta, mahdollisen osteomyeliitin
esiintymisestä ja kirurgisen hoidon
onnistumisesta.
Jos infektioon liittyy bakteremia, on se
otettava huomioon hoidon kestossa
(erityisesti S. aureus)
Käypä hoito -suosituksen Ihon bakteeriinfektiot mukainen selluliitin hoitoaika on
kolme viikkoa
Puremahaavoista
Infektio 15-20 %
Infektio 40-80 %

Keskeistä on puhdistaa haava
paikallisesti ja arvioida riskiä:




Rabies
Tetanus
Veren välityksellä leviävät taudit
Jos viitteitä infektiosta

Aerobi ja anaerobiviljelyt
Hoito epäonnistuu




Paikallishoidon riittämättömyys
Väärä antibioottivalinta
Kohoasennon puutos
Hoidon viivästyminen
Antibioottihoitoa puoltavia tekijöitä
Antibioottivalinta



Ensijaiset
Po. amoksisilliini-klavulaanihappo 0,5 gx3
Iv: kefuroksiimi 1,5 gx3 iv





Toissijaiset:
Klindamysiini 300mgx3 po+
fluorokinoloni esim levofloksasiini 500
mgx1 po
Doksisykliini 100 mgx2 po
Moksifloksasiini 400 mgx1 po
Jos hankala penisilliiniallergia: makrolidi
(mutta potilasta seurattava tiiviisti)
Palovammat


Palovamman vuoksi iho korvautuu
proteiinipitoisella, kostealla ja
avaskulaarisella kudoksella joka suosii
bakteerikasvua
Tyypillisesti alussa palovamman pinta
on steriili, mutta 48 tunnin kuluttua
haava alkaa kolonisoitua ihon
mikrobeilla

Yleismmmin Stafylococcus aureus ja gram
negat sauvat kuten Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, and Acinetobacter
baumannii
Palovamman antibioottihoito



Pinnallisissa ei profylaksiaa yleensä
Syvemmissä, sairaalassa hoidettavilla
paikallisen resistenssitilanteen
tunteminen tärkeä
Antibioottihoito pyritään suuntaamaan
viljelyvastausten perusteella