Transcript TRASTORNOS ACIDO BASE SIMPLES

CATEDRA DE MEDICINA
UCIMED
Dr Javier Moya Rodríguez
Paciente L.U.U. De 35 años sufre
accidente al chocar su moto contra un
arbol . No andaba casco protector.
Ingresa comatoso,con períodos de
apnea,midriasis izquierda y evidencia de
fracturas costales múltiples y
hemotórax. PA de 70/40 P 140/min.
Gases arteriales




pH 6.8
pCO2 de 46 mmHg
HCO3 de 13 meq/l
pO2 de 52 mmHg.
pH 7.40
pCO2 40 mmHg
HCO3 25 mmHg
pO2 95 mmHg
pH = pK + log _
HCO3 _
pCO2 x 0.03
Diagnóstico : Trastorno Mixto


ACIDOSIS
RESPIRATORIA +
ACIDOSIS
METABOLICA
Los deshechos acidos deben ser
eliminados
a. Por buffer sistémicos
b. Por pulmón: ácidos volátiles
H + HCO3 == H2CO3 == CO2 + H2O
( Ley de Masas )
pH =
1
________
[ H ]
PULMON
pCO2
[H]
RIÑON
HCO3
pH
pH = pK + log _HCO 3_
H2CO3
pH = pK + log _
HCO3 _
pCO2 x 0.03
pH = pK + log _
25 _
1.2
pH = 6.1 + log 20
pH = 7.4
H+
pH
ACIDOSIS
ALCALOSIS
pH
H+

1. Revise el pH
ACIDEMIA
6.8
NORMAL ALCALEMIA
7.38-7.42
7.7

1. Revise el pH
ACIDOSIS vs ACIDEMIA
ALCALOSIS vs ALCALEMIA

2. Revise el pCO2
V
pCO2

2. Revise el pCO2
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
pH
pCO2

2. Revise el pCO2
pCO2 y pH siempre
Son inversos
pH
pCO2

2. Revise el pCO2
pCO2
pH
ACIDOSIS
RESPIRATORIA

3.Revise el Bicarbonato
Bicarbonato
pH
Alcalosis Metabólica
Bicarbonato
pH
Acidosis Metabólica
El pH y el Bicarbonato se mueven siempre en la
Misma Dirección ☺☺

4. Identifique la compensación
◦ Búsqueda del opuesto
Acidosis ≠ Alcalosis
CO2 ≠ Bicarbonato

4. Identifique la compensación
◦ Búsqueda del trastorno primario
◦ Búsqueda de la compensación
pH 7.27
pCO2 7 mmHg
Bicarbonato 10 meq / L

4. Identifique la compensación
◦ Búsqueda del opuesto
pH 7.27
pCO2 7 mmHg
Bicarbonato 10 meq / L
Acidosis metabólica en vías de compensación

ACIDOSIS RESPIRATORIA: Por cada aumento 10 mmHg pCO2
◦ Aguda : Aumenta 1 meq HCO3
◦ Crónica : Aumenta 3 meq HCO3

ALCALOSIS RESPIRATORIA: Por cada dism. 10 mmHg pCO2
◦ Aguda: Disminuye 2 meq HCO3
◦ Crónica: Disminuye 5 meq HCO3

ACIDOSIS METABOLICA : Por cada dism. 1 meq HCO3
◦ Disminuye 1-1.3 mmHg pCO2

ALCALOSIS METABOLICA : Por cada aumento 1 meq HCO3
◦ Aumenta 0.5 – 0.7 mmHg pCO2

4. Identifique la compensación
◦ Trastorno Simple
 T. Ac-Base con su compensación normal
◦ Trastorno Mixto
 T. Ac-Base sin su compensación normal
 T. Ac-Base sobrecompensado
 Mezcla de dos o más T. Ac Base simples
5. Correlación Clínica
B. Obama ingresa al Hospital de San Carlos para una
rinoplastia electiva. En sus exámenes un gas arterial
se reporta así :
pH
7.35
pCO2 45 mmHg
pO2
45 mmHg
HCO3
26 meq /L






Use hielo en ambientes cálidos
Disminuya el tiempo toma-laboratorio
Chequee fecha de vencimiento del equipo
No tome gases 15-20 min después de un
procedimiento
Elimine las burbujas del vial
Es sangre venosa ?
ACIDOSIS
METABOLICA

Fisiopatología
 Disminución
Sérico
de Bicarbonato
NO
COMPENSADA
COMPENSADA
pH
< 7.35
Normal
pCO2
Normal
< 35
< 22
< 22
mmHg
HCO3
Meq/L
/-/ GANANCIA DE ACIDO
/-/ PERDIDA DE BICARBONATO
CLORO 105
SODIO 140
BICARBONATO 25
ANIONES 10
POTASIO 5
◦ Sulfatos
◦ Fosfatos
◦ Proteinatos
◦ Acidos orgánicos
◦
Acido láctico
◦
Cetoácidos
PERMITE DIAGNOSTICAR SI LA ACIDOSIS
METABOLICA ES POR PERDIDA DE
BICARBONATO O GANANCIA DE ACIDO
BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 )
Ca – Mg
So4 - PO4 - Prot
BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 )
BA = ( 140 + 5 ) - (105 + 25 )
BA = 12-15
ACIDOSIS METABOLICA POR GANANCIA
DE ACIDO (SE CONSUME EL
BICARBONATO)
No cambia el cloro
BA = ( Na + K ) - ( Cl + HCO3 )
BA = AUMENTADA
ACIDOSIS METABOLICA POR PERDIDA DE
BICARBONATO
Por cada bicarbonato perdido se gana un
cloro
BA = ( Na + K ) - (
Cl
+ HCO3 )
BA = Normal

A. Producción excesiva de ácidos
◦ Acidosis láctica
◦ Cetoacidosis alcohólica
◦ Cetoacidosis diabética:cetonas-acido acetoacéticoacido hidroxibutírico
◦ Cetosis de ayuno
BA -ALTA


B. Falla en la excresión renal
C. Intoxicaciones
◦
◦
◦
◦
BA -ALTA
ASA
Etilenglicol-ácido oxálico
Alcohol metílico (metanol)-ácido fórmico
Paraldehido








Diarrea
Fístula biliar y de intestino alto
Fístula Pancreática
Ileostomía
HIPERCLOREMICA
Nutrición Parenteral
Vejiga ileal
Inhibidores anhidrasa carbónica
Acidosis tubular renal







Los de la enfermedad de fondo
Grados variables de disnea
Naúsea y vómito, anorexia
Disminución inotropismo
Respiración de Kussmaul
Hipotensión, , trastornos K ,arritmia y coma
(Ac severa)
Osteopenia y osteomalacia
(Ac crónica)


ACA masculino de 38 años proveniente de Palmar
Sur . No había antecedentes quirúrgicos o médicos
de importancia. Al estar manipulando banano con
una varilla tocó accidentalmente los cables
eléctricos, recibiendo un descarga que le provoca
quemaduras del 50 % de su superficie corporal.
Ingresa el 28 de enero a la Unidad , 12 horas
después del evento. Peso 75 Kg Conciente PA
93/60 P 90 /min y Tem 38. Presenta quemaduras
evidentes en manos ( sitio de entrada) y pies (sitio
de salida) y quemaduras generalizadas con
múltiples bulas y pérdida de piel.



Nitrogeno ureico 5
Creatinina 0.8 mg/dl
Sodio 160 meq / L , K
6.0 meq /L Albumina
2.1 gr /dl Calcio 6.7
meq/L Cloro 102 meq/
L
Leucocitos 29.200
CPK 23.294 Hcto 48
cc%


Mioglobina (+)
Hemoglobinuria (+).
pH 7.20 pCO2 de 34
mmHg pO2 de 52 mHg
Bicarbonato 16 meq/L.
Glicemia 88 mg%

Se inicia tratamiento con hidratación vigorosa
con sueros hipotónicos, oxígeno por
nasocánula, morfina en infusión, cefotaxime
2 gr c/8 horas, gentamicina 240 mg diarios,
cimetidina IV .




La brecha aniónica es :
( Na + K ) – ( Cl + HCO3 )
( 160 + 6 ) – ( 102 + 16 )
48
Acidosis metabólica de brecha
Aniónica aumentada
(SEPSIS)



Eliminar / tratar la causa de fondo
Facilitar la compensación respiratoria
Dar Bicarbonato de Sodio
◦
◦
◦
◦
◦
Si el pH es menor de 7.2
Si la compensación por pCO2 es ya de máxima
Esto es pCO2 en pte normal de 15 mmHg
Si la causa de fondo es grave
Si el pte tiene insuficiencia respiratoria asociada

Cálculo del Bicarbonato de Sodio
◦
◦
◦
◦
HCO3 = (deseado-pte) x Kg x 0.4
Dar el 50 % de lo calculado
Mitad en bolo / Mitad en infusión
En ausencia de gases arteriales:
1-2 meq / Kg IV c/10-15 min.
ACIDOSIS
RESPIRATORIA


Definición: Aumento de Presión arterial de
CO2
Problema :
 HIPOVENTILACION
 HIPERCAPNEA
NO
COMPENSADA
pH
pCO2
COMPENSADA
< 7.35
Normal
> 45
> 45
Normal
> 26
mmHg
HCO3
Meq/L





CENTRAL
OBSTRUCCION VIA AEREA
ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR
PULMONAR
OTROS
Manifestaciones clínicas: A + Agudo +Sx
◦
◦
◦
◦
◦
Dependen de enfermedad de fondo
Hipercapnea + Hipoxemia
Ansiedad, Confusión // Estupor,Coma
Aumento K, arritmias
Edema de papila , hipertensión endocraneana,
asterixis,mioclonus, convulsiones

TRATAMIENTO
◦ Quitar causa precipitante
 Naloxone vs flumazenil
◦ Estimular la ventilación
 B agonistas, ipratropium, metilxantinas
 Medroxiprogesterona, acetazolamida
◦ Uso de ventilación mecánica

OTRAS CONSIDERACIONES DE TX
◦ Manejo cuidadoso de oxígeno a lograr sat 90 % o
pO2 de 60-65 mmHg
◦ No al uso de Bicarbonato
◦ Velocidad alta de corrección de la acidosis induce:
Alcalosis Mtb Posthipercápnica
◦ Uso y dependencia del Respirador


Considere cuerpo extraño
Considere trastorno metabólico
◦ P , K , Na, Mg



Considere una broncoscopía
Considere traqueostomía
Considere VMA
ALCALOSIS
METABOLICA




El trastorno más común en el paciente
hospitalizado.
Produce el 50 % de las muertes por
trastorno ácido base
En pH de 7.55 la mortalidad es 45 %
En pH > 7.65 la mortalidad es 80 %

Definición : Elevación de HCO3 por
◦ Pérdida de H +
◦ Ganancia de Bicarbonato
NO
COMPENSADA
COMPENSADA
pH
> 7.45
Normal
pCO2
Normal
> 45
> 26
> 26
mmHg
HCO3
Meq/L

FACTORES GENERADORES
1. Pérdida de ácido : por cada H+ que se pierda se
gana un bicarbonato (Vómitos- SNG - diuréticos)
2. Ganancia de Bicarbonato ( Uso de bicarbonatocitrato)
3. Contracción de volumen (Deshidratación )
4. Traslado de H+ al espacio intracelular
(HipoKalemia)


FACTORES PERPETUANTES
reabsorción tubular de HCO3
◦
◦
◦
◦
Hipoperfusión renal : hipovolemia / IC
Hipocloremia : vómitos, diuréticos
Hipokalemia : diarrea, fístulas
Hipercapnea : acidosis respiratoria
pH 7.60
Bicarb 38 meq/l
pCO2 42 meq/l




Quitar causa de fondo
Reponer Volumen con solución salina
Reponer Cloro con cloruro de K
Reponer Potasio con cloruro de K



Espironolactona si es por esteroides
Triamterene o amiloride
Considerar uso de soluciones ácidas ,
acetazolamida y dialisis ( casos severos)





Alerta en los ptes que usen esteroides,
diuréticos, antiácidos
Alerta en ptes con vómitos , SNG, succión
gástrica y poliuria
Usar diuréticos ahorradores de K o agregar
K al tx con diuréticos
Cuidado al administrar bicarbonato
No realizar lavados con bicarbonato
ALCALOSIS
RESPIRATORIA


Definición: Disminución de la presión arterial
de CO2
Problema .
HIPERVENTILACION
HIPOCAPNEA
NO
COMPENSADA
pH
pCO2
COMPENSADA
> 7.45
Normal
< 35
< 35
Normal
< 22
mmHg
HCO3
Meq/L






SNC: dolor, ansiedad, fiebre, lesión snc,
psicosis
HIPOXEMIA: altura, anemia, cortocircuito
DROGAS:catecolaminas, AAS, cocaína
ENDOCRINO: embarazo, hipertiroidismo
ESTIMULO RECEPTORES PULMONARES
VARIOS: sepsis, insuficiencia hepática, VMA.
◦ Ansiedad, taquicardia, tinnitus,disnea
◦ Parestesias, adormecimiento peribucal, mareos,
naúseas, vómitos
◦ Apretazón precordial, confusión, lipotimia,
arritmias.
◦ Espasmo carpopedal, tetania, hipereflexia,
convulsiones

VDH 19 a. con antecedentes de
encefalopatía no progresiva, retardo
mental, epilepsia en Tx con carbamazepina,
acido valproico y clonazepan. El 21 de
enero 08 ingresa al Hospital por cuadro de
abdomen agudo .Se lleva a SOP
encontrándose pancreatitis aguda
necrotizante. Un TAC el 1 de febrero
encontró pseudoquiste pancreatico.


La paciente hace deterioro progresivo, SDA
por ulcera duodenal, crecimiento abdominal
progresivo, sínd. de hipertensión abdominal
que provoca hipotensión y falla respiratoria.
Se coloca en VMA y se lleva de nuevo a SOP.


Se halla un pseudoquiste enorme con
contenido infectado. Se realiza
cistogastroanastomosis y se inicia Tx con
meropenen, vancomicina, plasil,
anfotericina y sedación.
En PO #5 está en VMA con FIO2 en 0.4 . pH
7.54 pCO2 30 Bicarb 22 meq/L pO2 de 60
mmHg. Ca 7.0 Na 141 K 2.7 Mg 1.4 Cl 110
Leucos 32.900 Glicemia 186 Creatinina 0.6

TRATAMIENTO
◦ Quitar causa precipitante:
dolor,fiebre,ansiedad,asma
◦ Recircular el aire: uso de bolsa
◦ Regular el respirador artificial o sedar o bloquear al
pte

Educación y técnicas de respiración







Enseñarle al paciente su patología
Producir una “ crisis controlada”
Reconocer señales de alarma
Técnicas de respiración
Técnicas de relajación
Tx psicológico / psiquiátrico
Evitar lugares cerrados / aglomeraciones