Transcript PPT - Hospital Posadas

CURSO ANUAL DE MEDIO INTERNO
HOSPITAL NACIONAL ALEJANDRO POSADAS
RESIDENCIA DE PEDIATRÍA
CORRECCIÓN DE BICARBONATO Y GLUCOSA
TUTORES: Prof. Dr. Horacio Repetto
Dra. Mariela Ríos
AUTORES:
Daniel Tatay
Cecilia Cuviello
Anabel Valdés
Claudio Sandoval
Leidy Buitrago
Erica Gomariz
CASO CLINICO N°1
CASO CLINICO
Nombre y Apellido: A.F
 Sexo: femenino.
 Edad : 8 años.
 Fecha de ingreso:10/11/2014.

ANTECEDENTES
RNPT/ PAEG (37 s/ 3350g).
 Embarazo controlado; inmunizado.
 Parto vaginal, cefálico, APGAR vigoroso.
 Ecografías prenatales refiere normales.
 Serologías maternas x 4 refiere negativas.
 Pesquisa neonatal refiere normal.

ANTECEDENTES NEONATALES
Presenta atresia intestinal con resolución quirúrgica a
las 12 hs de vida (atresia tipo II, resección de 15 cm de
intestino mas ileostomía, cierre de la misma a los 64
días de vida).
 Sospecha de sepsis (madre SGB+).
 Sepsis con meningitis secundario a infección de catéter (
Estafilococo epidermidis) a los 24 días de vida.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Múltiples internaciones para recuperación nutricional.
 Síndrome disentérico.
 Suboclusion intestinal.
 Neumonía secundaria a VSR.

•
MOTIVO DE CONSULTA: astenia, palidez cutánea y
fiebre.
•
MOTIVO DE INTERNACION: síndrome febril en
paciente con bicitopenia en estudio.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 8 años de edad, con antecedente
de anemia crónica, seguida por servicio de
hematooncologia, comienza con cuadro clínico de 5 días
de evolución caracterizado por astenia, adinamia,
palidez cutánea y deposiciones desligadas de tipo
esteatorreicas, en las ultimas 48 horas, se agrega dos
registros febriles, por lo que consulta a la guardia.

A su ingreso se constata paciente en REG con palidez
cutánea generalizada, se realiza laboratorio, donde se
constata bicitopenia (anemia y plaquetopenia), se
interconsulta con hematólogo de guardia, quien solicita
realizar nuevo laboratorio y TGRD, previa serología,
frotis de sangre periférica, HMC X2, urocultivo, RX de
torax y ayuno para posible PAMO.
Se indica tratamiento antibiótico con:
Ceftriaxona.
Amikacina.
y se decide su internación en sala de pediatría
para control y tratamiento
EXAMEN FISICO
*FC: 139 lpm
*Peso: 18,700 gr. (Pc 50 )
*FR: 24 rpm
*Talla:142 cm (Pc 50)
*T°: 37,2 °C
*IMC: 16 kg/m2 (Pc 50)
*SO2: 99% AA
*TA: 96/58 mmHg (Pc95: 120/80 mmHg)
DURANTE SU INTERNACION

Se realiza diagnostico de:

Anemia megaloblastica, secundaria a síndrome de intestino
corto y se suplementa con vitamina B12, mas acido fólico.
LABORATORIO DE INGRESO
Hto
23.6%
Hb
7,6 g/dl
Leucocitos
5,400 /mm³
Plaquetas
50,000/mm³
Calcio total
8,5 mg/dl
Glucemia
0,93 g/l
fosforo
6,1 mg/dl
Urea
0.27 g/l
Magnesio
1,9 mg/dl
Creatinina
0,3 mg/dl
Albumina
3,7 g/dl
pH
7,28
LDH
5052 UI/L
pCO2
37 mmHg
pO2
44 mmHg
Bicarbonato
17 mmol/l
Na+
139 mmol/L
K+
5 mmol/L
Cl-
109 mmol/L
COHERENCIA INTERNA
[H+] = 24x pCO2/ HCO3- = 24x37 mmHg/ 17 mmol/L = 52,2
La tablita del 80%
pH 7 _________100 nmol/L
pH 7,1________80 nmol/L
pH 7,2________64 nmol/L
pH 7,3________52 nmol/L
pH 7,4________40 nmol/L
pH 7,5________32 nmol/L
pH 7,6________25 nmol/L
Tiene coherencia interna
¿QUÉ TRASTORNO PRIMARIO TIENE?
Acidosis metabólica con acidemia
¿ESTÁ COMPENSADO ADECUADAMENTE?
Cada 1 mmol /L de CO3H que disminuye; la pCO2
disminuye 1,25 mmHg, entonces…
pCO2 esperada= 40 - (1,25x CO3H)
¿ESTÁ COMPENSADO ADECUADAMENTE?

pCO2 esperada = 40 - (1.25 x 7)= 31,25mmHg
pCO2 del paciente 37 mmHg
No está compensando
ACIDOSIS METABOLICA MAS ACIDOSIS
RESPIRATORIA CON ACIDEMIA
A MODO DE REPASO
ACIDOSIS METABOLICA
Es un trastorno clínico caracterizado por descenso del
pH arterial y de la concentración de HCO3-, acompañado
por hiperventilación compensadora que se traduce en la
caída secundaria de la pCO2.
 La acidosis metabólica se produce de tres maneras: por
la ganancia de ácidos, por la pérdida de bases o ambas.

DISMINUCION DE LA CONCENTRACION DE
BICARBONATO
Se titula
Se pierde
Acidosis metabolica
con AR aumentado
Acidosis metabolica
hipercloremica con
AR normal
GANANCIA DE ACIDOS
Causas:
- Aumento de la producción endógena : Cetoacidosis
- Acidosis láctica: hipoxia tisular, sépsis, shock, intoxicación por
CO, errores del metabolismo de HC
- Ayuno prolongado
- Ingreso exógeno: Intoxicaciones: salicilatos, metanol, payco,
anís estrellado.
- Alimentación parenteral.
- Insuficiencia hepática
- Disminución de la excreción renal : Insuficiencia renal

GANANCIA DE ACIDOS

El anión restante se basa en el concepto de que: los aniones con
cargas negativas y los cationes con cargas positivas del suero
deben ser iguales en magnitud para mantener la neutralidad
eléctrica.
El anión restante debe
calcularse en todos los
casos con sospecha de
trastorno ácido-básico, ya
que puede identificar
acidosis metabólica aún
cuando el pH sea normal
o alcalino.
-Albúmina
-Aniones Ác. Orgánicos
(Cetoácidos, Lactato)
-Aniones Ác. Inorgánicos
(SO4H- PO4H2- )
GANANCIA DE ACIDOS
ANION RESTANTE= [Na+]- ( [Cl-] + [HCO3-])
VN: 12 +/- 3 ( con pH y Albúmina normales)
ANION RESTANTE ESPERADO
 Albúmina:
Por cada gramo por debajo de 4 gr/dl disminuye el AR esperado en 2
mEq/L.
 Acidemia:
Por cada 0,10 que desciende el pH (VN: 7,40) desciende 1 mEq/L el AR
esperado.
DELTA ANION RESTANTE (ΔAR) = ar DEL PACIENTE – AR CORREGIDO
Esta diferencia se considera significativa cuando es > 3 mEq/L.
PERDIDA DE BICARBONATO

El descenso en la concentración de CO3H- plasmático se acompaña de AR normal.
La disminución del bicarbonato es reemplazada por el aumento concomitante del cloro:
ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA

Causas


Grastrointestinal Diarrea
Renal
Acidosis tubular renal
Inhibidores de anhidrasa carbonica
Iatrogénica
Expansión con solucion de ClNa
SC con cloruro Ca++ o Mg++
PERDIDA DE BICARBONATO
Cl Esperado: 75 % de la natremia
 Δ Cloro = [Cl-] esperado – [Cl-] paciente

SI Δ Cl- > 4 mEq/ L  HIPERCLOREMIA
MIXTA
Causas:
 Diarrea con deshidratación
 Estado catabólico grave
 Diabetes con preservación de perfusión renal.
 y gran pérdida urinaria de cetoácidos
REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA
ACIDEMIA







Respiratoria: Estimulación central (hiperventilación)
Cardíaca: Disminución de la contractilidad miocárdica,
trastornos en la conducción A-V, producción de arritmias.
Potencia la Fibrilacion Ventricular y bradiarritmias
Vascular: menor respuesta a catecolaminas (vasodilatación)
vasoconstricción venosa (edema pulmón)
Gastrointestinal: Anorexia, náuseas, vómitos
S N C: Depresor. En Acidosis respiratoria aumenta el flujo
simpático, vasodilatación cerebral, edema y aumento de la
PIC (cefalea, confusión, estupor).
Hematico: Desviación de la curva de disociación de la Hb a la
derecha.
Oseo: Aumento de la calcemia, mayor remoción ósea, mayor
absorción de fosfatos
REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LA
ACIDEMIA
AUMENTO DEL POTASIO:
La acidosis (ácidos inorgánicos) produce Hiperkalemia por
transporte transcelular :
por cada 0,10 que disminuye el ph, aumenta 0,6 mEq/L [K+]

AUMENTO DEL CALCIO:
 Por el desplazamiento de la albúmina
1 g/dl de albúmina fija 0.8 mg/dl de Calcio total
 Por Cambios en la concentración de H+:
Por cada 0,1 unidad de pH se modifica, en sentido inverso, 10%
la concentración de ca++ iónico

«La acidosis protege contra la tetania»
Volviendo al caso clinico…
ANION RESTANTE

AR = [Na+]- ( [Cl-] + [CO3H-])
(VN= 12+/- 3 meq /L)

AR pte = 139 - (109 mmol/L+17 mmol/L)=
13mmol/L

AR esperado = Cada 0.1 que disminuye pH
disminuye 1 mmol/L del AR

 Ph: 0,1
-Albúmina
-Aniones Ác. Orgánicos
(Cetoácidos, Lactato)
-Aniones Ác. Inorgánicos
(SO4H- PO4H2- )
ANION RESTANTE
*AR esperado (corregido) =
AR esperado= 12- 1 =11 mmol/L
* AR = AR paciente -AR esperado
* AR = 13 -11= 2 mmol/L
3- 5 es significativo
Anion restante normal
CLORO
*Cloro esperado: 75 % DE LA NATREMIA.
*Cloro esperado: 139X 0.75= 104,25 mmol /L
• Cloro= Cloro paciente – Cloro esperado
• Cloro= 109-104,25= 4,75 mmol /L
Significativo > 4
Hipercloremia
QUE TRASTORNOS TIENE?
*Acidemia.
*Acidosis metabólica con hipercloremia.
*Acidosis respiratoria.
*Anemia.
CASO CLÍNICO
N°2
CASO CLÍNICO
Nombre y apellido: E Q
HC: 1265164
Edad: 4 meses (edad corregida 2m)
Motivo de consulta :
Dificultad respiratoria
Motivo de Internación:
Deshidratación Grave secundario a Gastroenteritis
ANTECEDENTES PERSONALES
•
•
•
Embarazo controlado sin complicaciones,
inmunizado. Ecografías normales
Parto institucional, vaginal, cefálica.
Serologías negativas, según referencia
Antecedentes Patológicos:
•
No refiere
ANTECEDENTES NEONATALES
•
•
•
•
•
RNPT/PAEG (32 semanas/2300gr)
APGAR: vigoroso. Presenta Cianosis
Pesquisa Neonatal: No presenta Protocolo,
refiere normal.
Ictericia con requerimiento de 10 días LMT
Internación en TIN: 14 días. Presenta
requerimiento de O2 suplementario durante 9
días según refiere la madre (no se cuenta con
epicrisis).
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo masculino de cuatro meses de edad,
comienza con cuadro clínico de 48 hs. de evolución
caracterizado por deposiciones desligadas y registros
febriles de 38°C, constatados, por lo que consulta a
diversos centros hospitalarios donde indican
tratamiento sintomático y pautas de alarma.
Por continuar febril y con dificultad respiratoria consulta a
la guardia de este Hospital.
ENFERMEDAD ACTUAL
A su ingreso se constata paciente en mal estado general,
mal perfundido (RC>3”), mucosas secas, taquicárdico,
taquipneico con tiraje subcostal e intercostal. Se realizan
tres expansiones con Solución Fisiológica 20 ml/kg
Se administra push de hidrocortisona, dos series con
salbutamol. Se realiza laboratorio HMCx2, UC y se indica
ceftriaxona 50mg/kg/dí.
Pasa a sala de internación pediátrica para estricto control
clínico y tratamiento.
EXAMEN FÍSICO
FC: 154 lpm
Peso: 7,800 gr.
FR: 45 rpm
Talla y PC: No se realiza
T°: 37,6°C
SO2: 97% con MR
TA: No se realiza por mal estado general del paciente.
EXAMEN FÍSICO
Mal estado general, facies descompuesta.
TCS normodistribuido.
Normocéfalo, fontanela anterior deprimida de 2 x1 cm.
Regular mecánica ventilatoria con tiraje subcostal. Regular entrada
de aire bilateral, murmuullo vesicular disminuido, espiración
prolongada y rales subcrepitantes aislados.
Presenta pulsos periféricos presentes simétricos con relleno
capilar > 3”
Presenta catarsis desligadas abundantes, diuresis presente.
LABORATORIO
Hto
29,7%
Hb
9,7 g/dl
GB
13600/mm3
PH
7,28
PCO2
13 mmHg
CO3-H
6,1 mmol/l
Sat O2
99,9%
Na+
164 mmol/l
K+
4,7 mmol/l
Pts
390000/mm3
PCR
0,1 mg/dl
Cl-
140,1 mmol/l
Ca I
1,31 mmol/l
Urea
0,97 g/l
Mg
2,7 mg/dl
Cr
0,7 mg/dl
Glu
1,53 g/l
ANALICEMOS EL LABORATORIO
1)COHERENCIA INTERNA
H+= 24 x Pco2 = 24 x 13 mmHg = 51,4
HCO36,1 meq/l
pH 7 _________100 nmol/L
pH 7,1________80 nmol/L
pH 7,2________63 nmol/L
pH 7,3________50 nmol/L
pH 7,4________40 nmol/L
pH 7,5________32 nmol/L
pH 7,6________25 nmol/L
2)TRASTORNO PRIMARIO
Acidosis metabólica con Acidemia
3)RESPUESTA COMPENSADORA
La pCO2 esperada…
pCO2 normal- [1,25 x CO3H- (24-6,1)]
40 mmHg – [1,25 x 17,9]
40mmHg – 22,375 mmHg =
PCO2 esperada = 17,6 mmHg
Alcalosis Respiratoria
4)ANIÓN RESTANTE
Por cada 0,1 que desciende el pH desciende 1 de
AR
AR esperado = 11 meq/l
AR = Na+ - (Cl+ + CO3H-)
AR= 164 mEq/L - (140,1 mEq/L+ 6,1mEq/L)
AR = 17,8 mEq /L
AR = 17,8 meq/l – 11 = 6,8 meq/l
Anión Restante Elevado
5)CLORO ESPERADO
Cl- Esperado – Cl- del paciente =
123 meq/l – 140,1 meq/l = 17,1 meq/l
Hipercloremia
QUE TRANSTORNO TIENE NUESTRO PACIENTE
•
•
•
•
Acidemia
Acidosis metabólica no compensada adecuadamente
con alcalosis respiratoria, con AR aumentada,
hiperclorémica
Hipernatremia
Anemia

 A)
Y AHORA…?
llamamos a Mariela Rios.
 B) llamamos a Coco.
 C) Llamamos a Masso.
 D) Llamamos a Repetto.
 E) TODAS SON CORRECTAS
CORRECCIÓN DE ACIDOSIS METABÓLICA

El tratamiento de los desequilibrios ácido-básicos
metabólicos debe dirigirse a la corrección de las causas
que los generan.
TRATAMIENTO ESPECIFICO

Acidosis metabólica con aumento de AR
- Corregir los desequilibrios de agua y sal que llevan a la
hipoperfusión tisular y al aumento de producción de ácido
láctico por metabolismo anaeróbico
- Corregir el deficit de insulina: administración de insulina
y glucosa para disminuir la generación de cetoácidos en la
diabetes.
Por lo tanto, en las acidosis por ácidos orgánicos, la
corrección con bicarbonato no está indicada ya que los
aniones pueden convertirse en bicarbonato. Ej: Cetosis en
la acidosis diabética
TRATAMIENTO ESPECIFICO

Acidosis metabólica hiperclorémica
La reposición de álcali cumple una función fisiológica y
debe hacerse siempre que la acidosis no se corrija al
recuperar el equilibrio hidroelectrolítico.
TRATAMIENTO ESPECIFICO

Acidosis metabólica mixta
Corrección del problema de base, pudiéndose administrar
álcali para la corrección del equivalente a la hipercloremia.
CORRECCIÓN DE BICARBONATO
CORRECCIÓN DE BICARBONATO
Riesgos:
Hipernatremia y deshidratación celular.
Expansión del volumen.
Modificación brusca del pH (des-ionización del Ca++) e
hipokalemia
Alcalosis metabólica de rebote, ya que la regeneración del
HCO3 titulado por los ácidos fijos se suma al infundido
llevando a la alcalosis.
Estimulación de la 6-fosfofructoquinasa por alcalinización
(depleción de ATP).
Acidosis paradojal (SNC): el HCO3 titula los ácidos fijos
generando H2CO3. El mismo se deshidrata (AC) a H2O y CO2,
el que ingresa a la célula acidificando el LIC. Esto favorece el
edema cerebral.
CÁLCULO DE LA CORRECCIÓN

Objetivo: aumentar el pH aumentando la [HCO3¯]

Para realizar el cálculo de la corrección se utiliza la siguiente
fórmula:
Cantidad = concentración x volumen
Cantidad es la incógnita
Concentración es el valor que quiero corregir
Y el volumen… Volumen de Distribución aparente

HCO3- = Δ [HCO3-] x VDA
CÁLCULO DE LA CORRECCIÓN

El Delta Bicarbonato es la diferencia entre bicarbonato
esperado y el real del paciente.
Utilizamos un valor entre -5 y -8 mE1/L.
No debe corregirse a más de 8 mEq/L por cada corrección,
pero si pueden realizarse varias correcciones en un día.
CÁLCULO DE LA CORRECCIÓN
El volumen de distribución aparente relaciona la dosis
de un fármaco en el organismo y la concentración inicial
del mismo en la circulación plasmática.
 Como el HCO3 participa en las reacciones de
amortiguación, su volumen o espacio de distribución no
es fijo. Es inversamente proporcional a su [ ] inicial.
 Para calcularlo utilizamos la siguiente formula:

Volumen de distribucion aparente

El VDA es mayor a medida que disminuye la concentración de
bicarbonato, ya que la actividad de los amortiguadores no
bicarbonato aumentan proporcionalmente.
Volumen de distribucion aparente
Initial Bicarbonato (mEq/l)
Estimated Volumen (%BW)
>15
40%
12.5–15
50%
10–12.4
60%
8–9.9
70%
6–7.9
80%
4–5.9
90%
<4
100%
Para una [HC3-] normal, el VDA es el 40% del peso corporal.
INDICACIONES Y FORMAS DE CORRECCIÓN
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Corrección rápida:
 pH < 7
 [HCO3-] < 7 mEq/L
Forma: EV por vía periférica o central

Corrección lenta:
Acidosis metabólica hiperclorémica
Forma: Aporte EV en 24 hrs o Vía oral

ANTES DE INICIAR LA CORRECCIÓN HAY QUE
TENER EN CUENTA EL K+...
 En
la acidosis, se produce el paso del K+ del espacio
intracelular al extracelular, aumentando su
concentración en el LEC
 Al corregir la acidosis, el K+ ingresa nuevamente a la
célula.
 Si éste está disminuido o en el límite de lo normal,
bajará aún más...
• Si [K] < 3.5 mEq  Primero tratar la hipokalemia
• Si [K] > 3.5 mEq  Se puede comenzar con la
corrección
CORRECCION DE BICARBONATO
 Correccion
rapida: EV
Bicarbonato de sodio: Solucion inyectable 1 M
1 mmol = 1 mEq = 1 ml = 61 mg
Diluir 1/6 M: 1 parte de bicarbonato, 5 partes de Dxt/AD/SF. A
pasar en mas de 2 hrs. Vel max: 1 mEq/kg/hr
CORRECCION DE BICARBONATO
 Corrección
lenta de bicarbonato: Aporte
Via EV: Puede ser parte del PHP o independiente de éste
indicando igual que la corrección rápida, pero dividido en
24 horas.
Si es parte del PHP, tener en cuenta que la cantidad total
de Bicarbonato debe distribuirse en forma equitativa en
la cantidad total de líquido a pasar en 24 hs. Y que debo
tenerlo en cuenta para calcular la osmolaridad del PHP.
Via oral: Sellos (12 mEq = 1000 mg). Diluir en medio a un
vaso de agua, para reducir la irritación gástrica y/o el
efecto laxante. Tomar inmediatamente después de comer
o con las comidas.
CORRECCION DE BICARBONATO
Solventes compatibles:
Dextrosa al 5% (recomendado), agua destilada o solución
fisiológica. Es incompatible con el calcio y el magnesio.
 Precauciones:
Evitar extravasación, porque puede provocar isquemia local y
necrosis tisular.

Cómo lo indicamos en
enfermería?
• Corrección rápida de bicarbonato
Bicarbonato de sodio 1M --- X ml
Dextrosa 5% ------------------- (X por 5) ml
• PHP B (100/20) + Bicarbonato
Dxt 5% --------- 500 ml
ClNa 20%------- 15 ml
ClK 3M --------- 3,5 ml
HCO3Na 1M – X dividido
cantidad
de baxters
Volumen total
ml/hr por bomba
A pasar en 3 hrs
Con monitoreo cardiaco
Volumen total (B)
I=…
ml/hr por bomba (en 24
hrs)

Volviendo al caso clinico…
CORRECCION DE BICARBONATO
Initial Bicarbonato Estimated
(mEq/l)
Volumen (%BW)
>15
40%
12.5–15
50%
10–12.4
60%
8–9.9
70%
6–7.9
80%
4–5.9
90%
<4
100%
CO3-H 1M …….1ml = 1 mEq
Si nuestro paciente pesa 7,800 kg
• VDA: 0.4 + 2.6/CO3-H
VDA: 0,83 % de peso
• Cantidad de HCO3: [Delta HCO3-] x VDA x peso
[5 meq] x 0.83% de peso X 7,88 kg : 33mEq
... RECORDAR
•
•
1mEq CO3-H = 1ml ...y como es al 1/6 molar (33 x 5)
Indicación en enfermería:
CO3-H de Na + 1M …. 33 ml
AD …………………………165 ml
Total 200 ml a pasar en 3 hs con monitoreo cardiaco.
66ml/hr
LABORATORIO POSCORRECCIÓN (A LAS 6 HS)
pH
7,35
AR
-13,1 mmol/l
pCO2
18 mmHg
Urea
0,53 g/l
CO3-H 9,6 meq/l
Cr
0,3 mg/dl
Sat O2 99,6 %
Gluc
1,10 mg/dl
Na+
161 meq/l
Alb
3,9 mg/dl
K+
4,5 meq/l
Mg
2 mg/dl
Cl-
135,8 meq/l
Corrección de glucosa
CORRECCIÓN DE GLUCOSA
Cuando se corrige?
 Síntomas compatibles con hipoglucemia
 Glucemia menor a 40 mg/dL.
CORRECCIÓN DE GLUCOSA

Via oral: si el paciente está conciente.
Via parenteral: cuando está inconciente o con el
sensorio alternante.
0,5-1 gr/kg/dosis.
Vía central: con dextrosa 25%
Vía periférica: con dextrosa 10%

APORTE: FLUJO DE GLUCOSA
Flujo = mg/kg/min
Mg = flujo x peso x 1440
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!