Transcript Abordaje de los trastornos EAB - Blog de la Residencia de Clínica

Abordaje de los
trastornos del
estado Ácido-Base
Residencia de Clínica Médica
H.I.G.A San Martin
2010
Caso
• PH 7,39
• Hco3 18
• pCo2 30
• interpretar al paciente y no a un
papelito!!!!!
Introducción
La interpretacion del EAB se hace
con el cuadro clínico, los datos
del laboratorio y los
antecedentes del paciente!!!!!!
Introducción
Diariamente el organismo produce de 70 a 100 mEq de ácidos
fijos y de 13.000 a 15.000 mMoles de CO2, que tienden a
modificar las concentraciones de H+ en el medio interno.
A pesar de ello el organismo mantiene los valores de gases en
sangre dentro de valores sumamente constantes.
Para ello el organismo dispone de varios mecanismos:
1. Buffer: sist químicos intra y extracelulares capaces de
reducir las variaciones del pH, al agregar un ácido o una
base.
2. Ap Respiratorio: elimina el CO2 producido a través de la
ventilación alveolar.
3. Riñón: elimina H+ y regenera iones HCO3 adecuándose al
estado metabólico.
Indicaciones
•
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•
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•
Paciente GRAVE
Disnea o taquipnea
Trastornos de CONCIENCIA
Trastornos Hemodinamicos
Sospecha de DBT descompensada
Trastornos del Potasio
Sospecha de Sepsis
Todas las Insuficiencias
Valores Normales
S. arterial
• PH
7,40 +/- 0,04
S. venosa
7,38 +/- 0,04
• PCO2
40 +/- 4
46 +/- 4
• HCO3
24 +/- 2
26 +/- 2
Abordaje diagnóstico
• Los trastornos del estado ácido-base pueden ser
originados por alteración en la función respiratoria o
por trastornos metabólicos.
• Las alteraciones de la función respiratoria se
detectan por cambios en la PCO2.
• Las alteraciones metabólicas provocan cambios en
el HCO3 o en el anión restante plasmático
(GAP).
• Ambos cambios repercuten en la concentración
plasmática de hidrogeniones, expresada por el pH.
Abordaje diagnóstico
• PH < 7,36
ACIDEMIA
• PH >7,44
ALCALEMIA
Siempre que hay acidemia hay una acidosis
responsable de la misma, pero puede haber
acidosis sin acidemia por la presencia de
otro trastorno (alcalosis) que lleve el pH
dentro del rango de la normalidad.
Efectos del HCO3 y PCO2 en PH
• Ascenso del HCO3
• Descenso de la PCO2
PH
Alcalemia
• Descenso del HCO3
• Ascenso de la PCO2
PH
Acidemia
Algoritmo diagnóstico
Evaluar pH
pH anormal
Cualquier pCO2 y HCO3
pH normal
pCO2 y HCO3
Normales
GAP
pCO2 HCO3
Alterados
TRASTORNO
MIXTO
Ambos explican
el pH
El otro componente
del par es normal
Uno explica el pH
Ese es el trastorno 1°
El otro componente del par
Es anormal.
Calcule su VE
No adecuada
Adecuada
Diagnóstico del trastorno
primario
Evaluar primero el pH: ver si existe acidemia
(pH bajo), alcalemia (pH alto) o pH normal.
►Si el pH es normal y la pCO2 y el HCO3 son
normales, calcular el anión restante (GAP).
►Si el pH es normal y la pCO2 y el HCO3
están alterados (uno generando acidemia y
el otro alcalemia neutralizando el pH), el
trastorno es mixto, ej acidosis metabólica y
alcalosis respiratoria. Calcular el anión
restante.
Diagnóstico del trastorno
primario
Si el pH está alterado determinar si la pCO2, el
HCO3 o ambos se han modificado de manera
que explican el pH.
• Si los 2 explican la variación del pH el trastorno
es mixto. Ej acidosis metabólica y acidosis
respiratoria. Calcular el anión restante.
• Si uno solo explica el pH se lo denomina
trastorno primario. Ej si el HCO3 explica un
descenso del pH se denomina acidosis
metabólica.
Diagnóstico del trastorno
primario
• Una vez determinado el trastorno primario, si el otro
componente es normal el trastorno es mixto porque
no hubo ninguna adaptación al trastorno primario.
• Si el otro componente está alterado en igual sentido,
generando sobre el pH un efecto opuesto, se debe
calcular si la variación observada es la esperable como
adaptación fisiológica frente a un trastorno primario:
VE = VP x ÍNDICE
VE variación fisiológica esperada del otro componente.
VP variación observada en el componente primario.
VP = valor normal – valor medido
Diagnóstico del trastorno
primario
• Índice para calcular la VE del otro componente del par ácido-base
en cada trastorno primario:
Trastorno primario
Acidosis Metabólica
Alcalosis Metabólica
Acidosis Resp Aguda
Acidosis Resp Crónica
Alcalosis Resp Aguda
Alcalosis Resp Crónica
Índice
1,2
0,7
0,1
0,3
0,2
0,4
Límite de adaptación
10 mmHg
55 mmHg
30 mEq
45 mEq
16-18 mEq
12-15 mEq
Variac Esp= Variac Comp Prim x ÍNDICE
Diagnóstico del trastorno
primario
• Cuando el trastorno primario es respiratorio es
importante determinar el tiempo de evolución, porque
la VE será diferente para trastornos agudos y crónicos
(menor o mayor de 24 hs de evolución).
• Una vez obtenida la VE del otro componente, se suma
o se resta ese valor al normal para obtener el valor
absoluto esperado de adaptación y se compara con el
valor medido en el paciente. Si este valor difiere en +/2 puntos del esperado, pensar que se trata de un
trastorno mixto.
GAP
GAP
HCO3
Na
Cloro
Proteinas (albumina)
Sulf/Fosfatos
Acidos organicos (Ac
lactico,Cetoacidos,etc)
Evaluación del GAP
• El anión restante o anion gap representa a un grupo de
aniones, habitualmente no medidos presentes en el
plasma que contrarestan las cargas positivas de los
cationes medidos (habitualmente Na+ y K+) para
cumplir con la electroneutralidad. Estas cargas
negativas no medibles pertenecen a proteínas, ácido
láctico, cuerpos cetónicos, fosfatos y sulfatos.
Evaluación del anión
restante
GAP = Na – ( HCO3 + Cl)
• El valor normal del AG es 8 +/-2 mEq/L (o 6??)
• Esto con un pH y concentración de proteínas
normales.
• Las proteínas plasmáticas, uno de los principales
constituyentes del AG, varían su carga de
acuerdo con el pH y su concentración plasmática,
por lo que se debe realizar las correcciones
correspondientes.
Evaluación del anión
restante
Por c/
gr/ dl
de
Albúmina
(VN: 4 gr/dl)
Proteínas
(VN: 6.5 gr/dl)
7,20-7,30
Con pH de 7,10-7,20
< 7,10
aprox 7,50
aprox 7,60
aprox 7,70
En exceso
se suman
En déficit
se restan
2 puntos al anion gap
normal
1 punto
se restan 2 puntos
3 puntos al
3 puntos AG
se suman 4 puntos
5 puntos
Entonces con 3 gr/dl de albúmina y PH de 7,25 el gap
normal debería ser de 3 o 4!!! (tomando valor normal 6)
Evaluación del anión restante
• Si el anion gap es normal y el EAB es normal confirma
que no existe un trastorno ácido-base.
• Si el GAP es normal y hay un descenso del HCO3, hace
sospechar una respuesta adaptativa a una alcalosis
respiratoria previa o una acidosis hiperclorémica.
• El GAP puede estar disminuido por aumento de las
gammaglobulinas (aum de cargas negativas) o por
hiponatremia (disminuyen proporcionalmente Na y Cl y
el HCO3 se mantiene).Cálculo del Cl corregido según la
natremia:
Cl corregido = Na medido x 0,75
ΔGAP - ΔHco3
Evaluación del anión restante
1.
2.
3.
4.
Si el GAP está aumentado, implica que existe una acidosis
metabólica con GAP aumentado (por aumento en plasma de
aniones no medibles)
Si el aumento del GAP es igual al descenso del HCO3 se
interpreta como acidosis metabólica con GAP aumentado,
coexiste con normocloremia.
Si el HCO3 es normal o levemente disminuido con respecto al
aumento del GAP sospechar alcalosis metabólica previa o
concomitante. (ej: EPOC o acid resp cronica)
Si el aumento del GAP es < que el descenso del HCO3 sospechar
la presencia de acidosis hiperclorémica o que existía
previamente alcalosis respiratoria con adaptación del
componente metabólico. La suma del aumento del Cl y el exceso
de GAP explican el déficit de HCO3.
Casos Clinicos
PH
Asma Agudo Leve
Epoc Severo reagudiz
NAC
IRC pre dialitica
NAC severa c/ IRA
Fiebre
EPOC severo en ARM
Hco3
CO2
Muchas
Gracias!!!