Transcript الصداع
الصداع الصداع :محاضرة للدكتور عبد الغفار كيوان رئيس قسم الجراحة العصبية في مشفى درعا الوطني رئيس الرابطة السورية للجراحة العصبية [email protected] [email protected] الصداع الصداع وألم الوجه ً مصادفة في العيادات والمشافي؛ ومن الصداع من أكثر األعراض العصبية النادر أن يكون سببه مرضا ً عصبيا ً مهما ً ما لم ترافقه أعراض أو عالمات عصبية أخرى رغم أن أكثر المرضى قد يخشون وجود مرض دماغي خطر؛ ومن حسن تدبير الطبيب لمريضه الحذر والبراعة في تقويم العالقة بين مخاوفه واالحتمال الفعلي لوجود المرض. وعاد ًة ما يساعد التقويم السريري الجيد في تصنيف الحالة ضمن أحد متالزمات الصداع وألم الوجه وأشيعها: صداع التوتر ،الشقيقة ،الصداع العنقودي ،صداع زيادة الضغط ضمن القحف ،الصداعات االنتيابية الحميدة ،ألم مثلث التوائم ،ألم الوجه الالنمطي واأللم العصبي التالي للحأل. الفيزيولوجيا المرضية ً خاصة غير الناجم عن مرض عصبي يتعذر غالبا ً تفسير ألم الصداع – خطر – استناداً إلى الفهم العصبي الحيوي الحديث آلليات األلم؛ فالبنى األساسية الحساسة لأللم ضمن الجمجمة هي: الجافية( وتشمل جيوب الجافية ومنجل المخ )Flax cerebriواألقسام الدانية من األوعية الدموية الحنونية الكبيرة .أما متن(برنشيم)الدماغ وبطيناته والشرايين الحنونية على التحدبات والضفائر المشيمية فغير حساسة لأللم .وتتعصب معظم البنى الحساسة لأللم بفروع من مثلث التوائم ،والقلة الباقية تعصبها فروع من األعصاب الرقبية العلوية .وقد يعلل هذا أنماط توزع األلم عنـد إثارة البنى الحساسة بالشد أو التمدد كما يشاهد في بعض الحاالت المرضية. المقاربة التشخيصية لمريض الصداع المقاربة التشخيصية لمريض الصداع: فيما يلي بعض النقاط الهامة في القصة السريرية والتي تساعد في وضع تشخيص واضح لسبب الصداع: 1سرعة البدء 2ف أي وقت من اليوم يكون األلم على أشدهأثر الوضعة أو السعال أو الجهد 3 4مقع األلم 5-الراض المرافقة تقسيم الصداعات إجماالً إلى ثالث مجموعات: ثوان إلى ساعات -1الصداع الحاد( أي الذي يتطور خالل ٍ ثوان ) ،الصداع ) :ومن أمثلته:النرف تحت العنكبوتية( ٍ العنقودي( دقائق)،الشقيقة( ساعات) ،نزف قليل من أم دم(قد يسبق النزف تحت العنكبوتية في %50من الحاالت)، بعض حاالت النزف ضمن متن الدماغ،تسليخ الشريان السباتي أو الفقري،احتشاء الدماغ،نشبة عابرة،خثار وريدي دماغي ،الصداع المرتبط بالجنس ،الصداع الجهدي ،الزرق الحاد ،التهاب العصب البصري ،التهاب الجيوب الحاد، وأحيانا ً الكيسة الغروانية Colloid cystوأورام البطينات الصداع الصداع تحت الحاد(أسابيع إلى أشهر):مثل صداعاألورام،الخراجات،تجمعات الدم تحت الجافية،والتهاب السحايا السرطانويCarcinomatous الصداع المزمن الصداع المزمن(أشهر إلى سنوات) :مثل صداع التوتر والصداعالتالي إلصابات الرأس. إن مريضا ً يعاني صداعا ً ذا بدء مفاجئ جداً يجب أن يثير الشك بمشكلة خطرة ؛ فالنزف تحت العنكبوتية SAH مثالً يسبب صداعا ً مفاجئا ً جداً،شديداً جداً(كقصف الرعد)،قد يكون موضعا ً في القذال؛ رغم أن واحداً فقط من كل 8أشخاص يعانون مثل هذا الصداع مصاب ب SAHوستتطور عنده في األغلب أعراض وعالمات أخرى كالقياء الصداع التهاب السحايا وصالبة النقرة والتي قد ال تظهر إال بعد عدة ساعات .ويقع التشخيص التفريقي الرئيس لمريض بمثل هذا الصداع بين SAHوأحد أشكال الشقيقة .أما صداع التهاب السحايا فأقل ح ّدة من حيث البدء ،ويتظاهر االلتهاب الجرثومي عاد ًة بحالة عامة سيئة وحمى مع عالمات تهيج السحايا ، Meningismأما التهاب السحايا الفيروسي فقد يتظاهر بحمى وصداع مفاجئ شديد إلى حد ما يتطور خالل ساعة تقريبا ً مع قلة صالبة النقرة وعالمات التهيج السحائي نسبيا ً. الصداع أما الصداع الذي يتطور خالل ساعات فيندر أن ينجم عن آفة عضوية ،ويغلب أن يكون سببه الشقيقة إال إذا رافقته أعراض وعالمات موجٍّ هة ،وقد يرافق هجمة الشقيقة أو يسبقها القياء واألعراض العصبية البؤرية ( عاد ًة على شكل عُتمات وامضة متعرجة Zigzag fortification spectraأو نخز يتحرك ببطء على جزء من الجسم) .ومن الصفات التي ترجح الشقيقة أن األلم يتصف بالتقطع أكثر من االستمرار أياما ً أو أسابيع ؛ ومما يجدر ذكره ضرورة االنتباه إلى الوقت من اليوم الذي يحدث فيه الصداع وإلى وجود أو غياب العوامل المؤهبة. صداع االورام يكون الصداع الناجم عن زيادة الضغط ضمن القحف موجوداً عند االستيقاظ ،وغالبا ً مايتحسن أو يختفي بمسكن بسيط أو بأخذ المريض وضعا ً قائما ً(مما ينقص الضغط ضمن القحف).ومن صفاته المميزة ما يلي: -1أسوأ صباحا ً ويتحسن خالل اليوم ً خاصة عند األطفال -2كثيراً ما يرافقه قياء صباحي -3يسوء باالنحناء أماما ً -4يزول بالمسكنات -5ألم غامض خفيف غالبا ً العالمات المنذرة لمرض وفيما يلي مجموعة من األعراض والعالمات التي يجب أن تثير قلق الطبيب عند مرضى الصداع عموما ً: -1البدء المفاجئ أو أثناء الجهد -2موجودات غير طبيعية في الفحص العصبي(متضمنا ً الحالة العقلية) -3العمر أكثر من 50عاما ً -4ازدياد الصداع سوءاً أثناء المراقبة ً خاصة الحمى أو منعكس كوشينغ(فرط -5عالمات حيوية غير طبيعية ضغط الدم ،بطء قلب،عدم انتظام تنفسي) -6صداع حديث البدء عند مريض سرطان أو إيدز -7الصداع األول أو األسوأ الشديد -8اختالجات الصداع متى يراجع مريض الصداع االخصائي؟ ليس كل مريض يشكو من صداع يتطلب اثارة االنتباه اذ ان الجوع او التشنج العضلي قد يحدثان الصداع المؤقت. الصداع اما الحاالت التي تتطلب االهتمام فهي: صداع مفاجئ وحاد صداع مفاجئ وحاد مع صالبة نقرة صداع مع حمى صداع مع اختالج صداع مع تغيم او اضطراب وعي الصداع صداع اثر رض على الراس صداع مع الم اذني او عيني صداع مستمر مع شخص اليعاني عادة من الصداع صداع متكررعند االطفال الصداع الذي يتدخل في مسيرة الحياة اليومية مقاربة مريض الصداع االستجواب: ان المعلومات المهمة التي توصلنا للتشخيص تؤخذ من القصة المرضية حيث ان في معظم الحاالت يصل الطبيب ذو الخبرة لللتشخيص من خالل االستجواب. نبدأ بالسؤال عن: الوقت الذي عانى منه المريض من الصداع –البداية – الشدة –نوعية االلم –مكان-مدته. االستجواب استجابته للمسكنات -تواتر االلم –مدة الهجمات -طبيعة االلم مثال :األلم النابض- الطارق وعائي -األلم الحاد السريع التطور :الم التهاب اعصاب –األلم الحارق والمتواصل-عضلي- أي عرض مرافق للصداع غثيان -اقياء -حمى -شفع -دماع-احتقان عيني. – سيالن انفي –خوف من الضياء – اسهال -فرط تبول العالمات المرافقة جميع هذه العالمات المرافقة: يجب دراستها بعناية -هل يعاني المريض من النسمة قبل الصداع هل يزيد االلم بحركة الرأس -عالقة الطعام :الجوع -عالقته بالنوم – الشدة- عالقته بالطقس –تناول الكحول -العوامل التي تريح ! المريض كالجو المظلم -مثال قصة تعرض المريض لرض سابق على الرأس -سوابق انتان داخل القحف -اوجراحة سابقة- تناول المسكنات –تناول 0حبوب منع الحمل –تناول ادوية الضغط او موسعات االوعية القصة العائلية القصة العائلية – العادات تدخين( او ادمان ) تعرضه لشدات بكثرة0 الفحص يجب ان يتم فحص عصبي دقيق – فحص الراس والعنق يتضمن: فحص اذن انف حنجرة وفحص عيني) فحص الفكين فحص االسنان –عضة مفتوحة –جس الماضعات. الفحص جس الشرايين الصدغية –تحري وجود الم بحركة العنق بعد الفحص الكامل -نحتاج لفحوص مخبرية ويجب ان تكون موجهة حسب االستجواب. االستقصاءات –تخطيط الدماغ الكهربائي يفيد عند الشك بالصرع صور بسيطة للجيوب مثال -بانوراما لالسنان –الطبقي المحوري والرنين المغناطيسي وهما يستطبان في حاالت الصداع حديث البداية المتوسط الى الشديداوالشك بوجود افة شاغلة للحيز وهذا في الصداع طويل االمد . تجرى االختبارات النفسية في بعض الحاالت المزمنة التي ال نستطيع فيها تحديد سبب واضح للصداع. اوعية الدماغ اوعية الدماغ تصنيف الصداع يوضع الصداع تحت احد العناوين التالية: وعائي -انسحابي -تشنجي او توتري – التهابي وبعض المرضى يعانون من النوعين معا. الشقيقة :الشقيقة : Migraine المالمح السريرية: يعتقد بعض المرضى أن أي صداع نوبي اشتدادي يعني الشقيقة!.وفي الواقع فإن الشقيقة المدرسية هي التي يجتمع فيها ثالوث مؤلف من :الصداع والقياء وأحداث عصبية بؤرية (عاد ًة بصرية) عند مريض واحد ؛ أما الشقيقة الشائعة فهي نوب من الصداع االشتدادي مع أو دون قياء مع غياب األحداث العصبية البؤرية المدرسية شكل الصداع يوصف الصداع كألم نابض يتكرر عدة مرات باالسبوع خاصة ايام الطمث اواخر يوم عمل في االسبوع . األلية األمراضية االبحاث العلمية تقول :ان المفتاح الرئيسي هو كمية التروية الدماغية التي تتاثر بالعوامل المطلقة للنوبة والتي تؤثر على تركيز المواد الكيماوية الحيوية في النهايات العصبية حيث ان نقص التروية الدماغية يؤدي الى اطالق السيروتينين كمقبض شرياني يزيد شدة الهجمة ويؤدي نقص التروية الدماغية الى نقص االكسجين احيانا 0مما يفسر اضطرابات الوظائف المرافقة كالرؤية والكالم والتركيز والحركة. النساء والشقيقة النساء والشقيقة : بالرغم من ان الشقيقة تحدث في كال الجنسين فانها اشيع في النساء البالغات .بعض الحاالت تحدث عند االطفال . هناك حاالت تحدث اثناء الدورة الطمثية وتسمى الشقيقة الطمثيةحيث تحدث النوبات قبل او اثناء الدورة وتختفي اثناء الحمل وبعض النساء تصاب اثناء الحمل 0و سن اليأس. كما يوجد عالقة واضحة بين الشقيقة وحبوب منع الحمل . مثيرات الشقيقة المطلقات: رغم ان معظم الحاالت فيها قصة عائلية فان للمطلقات اهمية خاصة مثل الشدة واالمور العاطفية -التغيرات البيئية -وبعض االطعمة وخاصة التي تحوي التيرامين مقبض(شرياني رغم) ان بعض النظريات ترجح السبب التحسسي لالطعمة؟ اشكال الشقيقة اشكال اخرى للشقيقة :الشقيقة المرافقة للشلل النصفي المؤقت حيث يحدث شلل نصفي مؤقت بحوالي\ 100د\ قبل هجمة الشقيقة. الشقيقة العينية :الم نابض حول العين يترافق بتشوش رؤية وهبوط اجفان . وتكون االعراض قبل الهجمة بشكل دوار وعدم تناسق ورؤية مزدوجة. الصداع بعد الجري او الصعود او السعال والعطاس الجهديExertionnal headacheويحدث الصداع لدقائق . المعالجة المعالجة االدوية منع الهجمات وتخفيف الهجمات بعض المرضى يرتاحون على االسبرين او السيتامول سوماتريبتانSumatriptanوهو 0الدواء عند تناوله في بداية الهجمة االشيع هو مضاد السيروتينين يلتحم على مستقبالت السيروتينين ويؤخذ في بداية الهجمة ويعاد بعد ساعة ان الكبد 0لزم وهواليعطى في حاالت ارتفاع الضغط الشرياني ونقص الترويةواضطرابات طرطرات االيرغوتامين وهو مقبض وعائي يفيد في مرحلة التوسع الشرياني ويستخدم ساعة 0بداية الهجمة وبعد نصف :مرات بالشهر تستخدم المعالجة الوقائي 3في الحاالت التي ت! حدث اكثر من البروبرانولول مضادات االكتئاب -حاصرات ا لكاسيوم حمية الشقيقة حمية الشقيقة :عدم تعرض المرضى لنقص السكر وذلك بعدم تأخير وجبة الصباح وعدم .تناول االغذية المثيرة للنوبات. الصداع العنقودي العنقودي cluster headacheالصداع هنا تحدث الهجمات المتكررة على مدى اسابيع او اشهر بشكل نوب شديدة ويترافق مع انسداد انف وسيالن انفي وهبوط جفن واحمرار العين ودماع وتستمر سنة اشيع في الربيع والخريف وال 40 -20يبدأ بعمر 45 -30وعادة الهجمة من ينتقل بالوراثة والمرضى عادة مدخنين وكحوليين وغير مستقرين عاطفيا mask0العالج :ايرغوتامين +برانولول تهوية سريعة باالكسجين عبر ارتفاع التوتر الشرياني :خاصة االرتفاع الحاد بعداالجهادالعضلي والجنسي والتعب نابض 0الشديديؤدي الى صداع وعائي الصداع الصداع العنقودى: يعتبر الصداع العنقودى أكثر أنواع الصداع حده وشدة فى األلم ويعرف هذا النوع من الصداع بأسماء عده مثل الصداع النصفى األحمر أو التهاب األعصاب النصفى المتقطع وغيرها من األسماء التى تصف كيفية حدوث الصداع أو زمنة أو شدته. الصداع الصفات التشخيصية للصداع العنقودى: يبدأ الصداع العنقودى فى أواخر العشرينات من العمر ولكن يسجل التاريخ الطبى لبعض الحاالت حدوث الصداع العنقودى فى السنوات األولى من العمر وكذلك فى السبعينات من العمر .ويصيب الصداع العنقودى الذكور أكثر من االناث بنسبة قد تصل إلى الضعف. الصداع وتأتى نوبات الصداع على هيئة مجموعات من الصداع تحدث مرة أو مرتين فى السنة وتستمر النوبة لمدة شهرين أو ثالثة أشهر .وتعتبر دورية الصداع العنقودى من أهم عالمات التشخيص حيث أن دورات حدوث الصداع ومده استمرار النوبة تقريبا ثابتة ال تتغير للشخص الواحد .وخالفا للصداع النصفى المعروف التوجد مقدمات لحدوث نوبة الصداع سواء بصرية أو عصبية. الصداع والصورة الثابتة للصداع العنقودى أن يأتى فى نصف الرأس إال أنة قد يتغير من جهة إلى أخرى من الرأس عند حدوث نوبة جديدة. ويبدأ الصداع بطريقة حاده ومفاجئة ويتزايد األلم ليصل إلى قمة األلم خالل عشرة أو خمسة عشر دقيقة .ويقع األلم غالبة فى منطقة العين والصدغ ويشعر به المريض خلف العين وفوق وأسفل العين .وتستمر نوبة األلم حوالى خمسة وأربعين دقيقة إلى الساعة ويصف المريض هذا األلم بالفظيع أو غير المحتمل .ويضرب هذا النوع من الصداع المريض فى فترات منتظمة وقد يحدث ذلك فى يوم معين من األسبوع لمده عدة أسابيع. الصداع ونظرا للنشاط الزائد للجهاز العصبى الجار سيمباثاوى أثناء الصداع العنقودى فقد تظهر بعض عالمات هذا النشاط على المريض أثناء الصداع مثل تدميع العين وأحتقان الملتحمة وأنسداد األنف وأحتقان الوجة فى الناحية التى تعانى من ألم الصداع. وترى بوضوح مريض نوبة الصداع العنقودى متوترا وغالبا ما يميل برأسة ألسفل ويمسك الرأس بشدة بين يديه. الصداع ويتميز مرضى الصداع العنقودى غالبا بالحساسية والشفافية والنجاح فى العمل والوصول للهدف ولكنهم دائما يشعرون بعدم األمان .ويبلغ %80من مرضى الصداع العنقودى من المدخنين ولهم تاريخ سابق فى شرب الكحوليات .ومما يضيف صعوبة فى استخدام أدوية العالج لهؤالء المرضى أن الكثير منهم يعانى قرحة المعدة وأرتفاع ضغط الدم وضيق فى الشرايين التاجية. اسباب الصداع العنقودي يزيد النبض فى الشريان الصدغى مع زيادة تدفق الدم فية بعد بداية نوبة الصداع العنقودى مما يعنى أن اإلصابة تبدأ فى الجهاز العصبى وليس بدايتها فى األوعية الدموية. ويمكن تلخيص أسباب الصداع العنقودى بحدوث إشارات عصبية عبر العصب الخامس تبدأ من الخاليا المركزية على مستوى المهاد فى المخ وتكون نتيجة هذه اإلشارات تمدد فى الشرايين فى منطقة الرأس خاصة الشرايين الصدغية. عالج الصداع العنقودي استنشاق األكسجين:يؤدى استنشاق األكسيجين عن طريق قناع الوجة لمدة عشرة دقائق إلى توقف نوبة الصداع العنقودى أو إلى تقليل شدة نوبة الصداع .ولكى يأتى استنشاق األكسيجين بنتيجة طيبة يجب أن يبدأ استنشاق األكسيجين مبكرا عند بداية النوبة ولذلك يجب أن تكون اسطوانة األكسيجين مصاحبة لمريض الصداع العنقودى وجاهزة لالستخدام بصورة دائمة. عالج الصداع العنقودي عقار االرجوتامين:ويظل عقاراالرجوتامين األقوى واألكثر تأثير فى عالج حاالت الصداع العنقودى .ويؤدى استنشاق االرجوتامين إلى توقف نوبة الصداع خاصة إذا استنشق فى خالل خمسة دقائق من بداية النوبة .وحين يستخدم عقار االرجوتامين تحت اللسان يكون مؤثرا فى % 35من المرضى خالل أربعة إلى تسعة دقائق وفى %65من المرضى خالل عشرة إلى خمس عشرة دقيقة وتتراوح األعراض الجانبية الستخدام االرجوتامين من الشعور بالغثيان إلى القىء غلى التنميل فى األطراف إلى تقلصات عضالت األرجل إلى عدم التركيز العقلى أخطرها تقلص الشرايين التاجية مع حدوث الذبحة الصدرية. -3عقار الدى هيدروإرجوتامين: يتميز هذا العقار بتوافر الحقن العضلى والوريدى منة مما يعطى فرصة لسرعة االمتصاص واألداء 0وتعتبر طريق عمل هذا العقار غير معلومة بالتفصيل و يفترض أنة يعمل على الجهاز العصبى المركزى خاصة خالل المخيخ األوسط. -4أدوية التخدير الموضعى: عندما ترش أدوية التخدير الموضعى على الغشاء المخاطى لألنف فإنها تعطى نتائج إيجابية فى إيقاف حده نوبة الصداع العنقودى . ويستخدم عقار الليدوكين %2أو الكوكايين % 10فى هذا الغرض. -5الكورتيزونات: حين يتم حقن 30مجم من عقار البريدنيسون فى العضل تعطى استجابة عظيمةفى عالج آالم الصداع العنقودى قد يمتد إلى عشرة أيام أو أكثر. -6األدوية المسكنة لألم: يستمر بعض األلم فى الرأس بعد اختفاء نوبة الصداع العنقودى مما قد يحتاج المريض إلى األدوية المسكنة لأللم لعالج األلم المتبقى فى الرأس .إال أنة من المعروف نوبة الصداع العنقودى تستمر حوالى 45دقيقة وال ينصح باستخدام األدوية بعد اختفاء النوبة. الوقاية من الصداع العنقودي لما يتميز به الصداع العنقودى من الشده فى األلم وطول المده ودورية الحدوث فإن العالج يتجة إلى منع حدوث النوبة وقلة شدتها عند قدومها ويستخدم فى ذلك الكثير من األدوية وقد يعطى دواء واحد منها أو خليط من أكثر من دواء حسب استجابة المريض للعالج وشده حدوث األلم عند نوبة الصداع العنقودى وتشمل هذه األدوية عقار االرجوتامين بالفم وعقار الداى هيدروارجوتامين وعقار الليثيوم وعقار االندوميثاسين. ويستخدم عقار االندوميثاسين كمشخص مبكر لحاالت الصداع العنقودى إذا استجاب للعالج خالل 48ساعة من تناول عقار االندوميثاسين. muscle contraction الصداع التوتريheadache ان تقلص عضالت العنق والوجه وفروة الراس بعد حوادث متكررة من الشدة يؤدي الى تشنج شديد مؤقت للعضالت يؤدي ذلك اللم من خفيف الى شديد ويشعر المريض بضغط مطبق على رأسه وعنقه . الصداع التوتري وااللم يصل الى فروة الراس. احيانا يترافق مع غثيان واقياء –اليوجد نسمة وليس له عالقة بهرمون او بطعام واليوجد قصة عائلية -يحدث بسبب االكتئاب والقلق في هاتين الحالتين يحدث صباحا او مساء –وليس العوامل العاطفية وحدها تسبب الصداع التوتري بل ان بعض الوضعيات الفيزيائية كالجلوس الخاطئ لمدة طويلة او وضع الهاتف بين االذن والكتف او مضغ العلكة لمدة طويلة -والصداع االكثر جدية هو المرافق اللتهاب الفقرات 0االستحالي وسوء وظيفة المفصل الفكي الصدغي عالج الصداع التوتري العالج :الحالة الحادة اسبرين او سيتامول او بروبكسيفين او كودئين الحالة المزمنة تعالج بالتدرب على االسترخاء واالستمتاع باالجازات واستخدام حمام دافئ --االلتزام بالوجبات الصحية المساجات -مضادات االكتئاب . صداع االورام يشير الصداع الى حالة خطرة عندما يكون الصداع انسحابي :وجود افة مرضية تؤدي لجر او سحب 0 قسم حساس لاللم\السحايا واالوعية الدماغية واالعصاب\ مما يؤدي الندفاعه او تمططه كما هو في اورام الدماغ والخراجات والكيسات . ويكون االلم بشكل ضغط شديد على الرأس مستمر وال يتحسن بالمسكنات . ورم حفرة خلفية استسقاء بطينات دماغي في حاالت التهاب السحايا واختالطات التهاب الجيوب او التهابات االذن الوسطى. او االسنان او الزرق وفي كل هذه الحاالت يعالج السبب. االورام الدماغية االفات داخل القحف: يحدث الصداع في االورام الدماغية سواء البدئية اواالنتقالية -صباحي -يزداد بالشد ورفع الضغط داخل القحف ومعند على العالج الدوائي . يترافق مع غثيان -اقياء -يزداد بالسعال او تبدل وضعية الرأس. العالمات العصبية في اورام الدماغ العالمات العصبية: بؤرية :حبسة-اضطراب توازن -شواش رؤية - اصابة اعصاب قحفية- البزل القطني صداع البزل القطني :حوالي ربع المرضى يعانون من صداع بعد البزل ومعظم الباحثين يفسرون ذلك بنقص السائل ويستمر عدة ساعات الى ايام الرض الرض الدماغي :اي رض على الراس يحدث صداع مباشرة او حتى بعد شهور ويكون بسسب تمزق وعاء دماغي وتشكل ورم دموي او تكدم دماغي ويشخص بالقصة واالعراض والفحص الشعاعي0 فرط التوتر داخل القحف السليم السليم benign intracranial hypertention pseuodo tumerفرط توتر القحف ويتصف بفرط توتر مختلف الشدة مع فحص عصبي طبيعي ونادرا شلل العصب السادس- وذمة حليمة العصب البصري بدون كتلة بالتصوير. تحليل السائل الدماغي الشوكي طبيعي كيماويا وبالزرع فرط التوتر داخل القحف السليم يلي احدى الحاالت التالية : التهاب اذن وسطى وخشاء اضطراب غدد صم زيادة وزن سريعة تناول الستيروئيدات – فيتامين أ -تتراسيكلين –نالديكسيك اسيد صداع قفوي او خلف الحجاج- تشوش رؤية او تضيق الساحة البصرية . عالج فرط التوتر داخل القحف السليم العالج :انقاص ضغط السائل بواسطة االسيتوزوالميد او الفروزومايد -تخفيف الوزن تخفيف الملح بالوجبات –الشنت – احيان شق غمد العصب البصري . صداع الشريان الصدغي ويتصف بصداع صدغي -حيث يحدث التهاب الشريان الصدغي :عادة يصيب المرضى بعمر50 نقص شهية –بعض المرضى يعاني من تشوش رؤية ويجس عقدعلى مسير الشريان احيانا. 0ارتفاعسرعة التثفل والعالج كورتيزون . التهاب الجيوب صداع الجيوب : ان الم الجيب يمكن ان يكون موضع فوق( مكان الجيب المعني) او انعكاسي عبر التوزع المحيطي للتفرعات الفكية او العينية للعصب مثلث التوائم وهي غزيرة ويحدث بشكل اساسي في التهاب الجيوب الحاد والهجمات الحادة من االلتهاب المزمن . التهاب الجيوب او وجود قيلة في الجيوب توتر وتضغط جدر الجيوب او التهاب عظم ونقي في الجدرالعظمية للجيوب -الم الجيوب يزيد باالنحناء لالمام ويترافق عادة بانسداد أنف ومفرزات قيحية وبالفحص احتقان مخاطية االنف ومفرزات قيحية اومخاطية قيحية في االنف والبلعوم االنفي ومضض بجس الجيوب ونحتاج للتصوير البسيط او الطبقي.المحوري في الحاالت المزمنة فقط والعالج دوائي او جراحي. الصداع واالذن الصداع و االذن: .1التهاب االذن الوسطى القيحي الحاد .2التهاب الخشاء واختالطاته .3التهاب غشاء الطبل الفقاعي .4التهاب مجرى السمع الحاد .5اورام االذن الظاهرة والوسطى .6داء المنطقة االذني الم االسنان الم األسنان والصداع السني والفكيااللياف الناقلة للحس من االسنان هي القسم الثاني والثالث لمثلث التوائم وهي تتفاغر مع العصب االذني الصدغي مما ينقل االلم لالذن والناحية الصدغية. الم االسنان نخر االسنان -1 سوء االطباق -2 تشنج العضالت الماضغة -3 البروز غير التام للطاحن الثالث -4 تناذر كوستن :الم اذني +الم فكي علوي وسفلي +الم رقبي جانبي . ويترافق بطنين بسبب القلق . شكرا الصغائكم