DIABETE COMPLICATIONS CHRONIQUES ET AIGUES Docteur Camille Deybach Service de diabétologie Pitié Salpétrière

Définition

• Conséquence de l’

hyperglycémie

• Identiques qqs le type de diabète • Soit aigue: glycémie très élevée (acidocétose, hyperosmolaire) • Soit chronique: glycémie au dessus de la norme pendant plusieurs années • Diabète défini par: développement de

rétinopathie diabétique

au dessus du seuil de glycémie de 1.26 g/l

Complications chroniques versus aigues • CHRONIQUES – Installation silencieuse – Parfois révélatrices de diabète 2 méconnu – Conséquences potentiellement très graves à long terme – Mortalité > complications aigues – IRREVERSIBLES – MAIS

EVITABLES

•

Éducation thérapeutique +++

• AIGUES – Symptomatiques – Souvent révélatrices – Graves si non traitées – Faible mortalité globale – CURABLES – EVITABLES si diabète connu

COMPLICATIONS CHRONIQUES • « Chroniques » : survenue après

plusieurs années d’hyperglycémie

•

Irréversibles mais évitables

• Identiques dans tous les types de diabète • Fonction de la durée de l’hyperglycémie

COMPLICATIONS CHRONIQUES •

Installation sans symptômes

pendant longtemps • Premiers signes cliniques visibles: stade déjà évolué • Parfois responsable d’un handicap lourd – – – –

Troubles visuels, cécité Insuffisance rénale, dialyse Amputations de jambes Accidents cardio vasculaires

COMPLICATIONS CHRONIQUES • Ce que l’hyperglycémie fait aux

capillaires

: –

MICRO-

ANGIOPATHIE –

Très spécifiques

du diabète • Ce que l’hyperglycémie fait aux

artères

–

MACRO-

ANGIOPATHIE – Accélère

athérosclérose

– Commune à HTA, dyslipidémie et autres FDRCV

MICRO

-ANGIOPATHIE DIABETIQUE • TRIO PATHIE DIABETIQUE: – Rétinopathie – Néphropathie – Neuropathie Souvent associées Fonction de la durée et du niveau glycémique Pas avant 5 ans de diabète « réel »

Complications chroniques

• Dues aux anomalies engendrées par l’hyperglycémie sur – Les petits vaisseaux:

capillaires

=

MICROANGIOPATHIE

– Capillaires de la rétine – Capillaires des reins – Capillaires des nerfs Capillaires

RETINOPATHIE DIABETIQUE

• Première cause de cécité avant 50 ans • Diabète type 2 : 2 % deviendront aveugles • Pourtant le

laser

peut sauver l’acuité visuelle centrale si il est fait à temps • Importance du

fond d’œil annuel

RETINOPATHIE DIABETIQUE • Rétine= « récepteur des images » • Très riche en capillaires • Non corrigible par des verres

RETINOPATHIE DIABETIQUE fond d’oeil MACULA Nerf optique = papille MACULA: zone de vision précise PAPILLE: émergence du nerf optique

RETINOPATHIE DIABETIQUE A l’examen du

fond d’œil Macula Vaisseaux: en périphérie de la macula Microanévrysmes

Le patient voit normalement Papille

Microangiopathie

la rétinopathie

L’effet de l’hyperglycémie sur les capillaires de la rétine

Rétinopathie non proliférante

O2 ???

Ischémie rétinienne Néovaisseaux pathologiques

Rétinopathie proliférante

La rétinopathie.

Pour éviter la cécité: laser

• Laser par l’ophtalmologue sur les zones ischémiques pour éviter la prolifération de néovaisseaux

Fond d’œil tous les ans pour tous les diabétiques

La microangiopathie:

la néphropathie

• Reins= épurateurs reins • Filtrent 150 litres de sang/jour • Très richement vascularisés vessie

La microangiopathie:

la néphropathie diabétique est une glomérulopathie

• Les

capillaires glomérulaires

sont atteints par l’hyperglycémie • Laissent passer des protéines: –

Microalbuminurie est le premier signe d’atteinte du rein

• Avant que la créatininémie augmente Capillaire glomérulaire Artérioles

•

La microangiopathie:

la néphropathie

Aucun signe

d’oedèmes ( perte d’albumine) = syndrome néphrotique de néphropathie jusqu’à apparition • Ou seulement : hypertension artérielle • Certains médicaments peuvent ralentir la perte de fonction des reins • Progression vers

l’insuffisance rénale terminale

et la dialyse en 10 à 20 ans

Complication chronique

la neuropathie diabétique

• Atteinte des nerfs périphériques • • Début: partie la plus distale des nerfs les plus longs=

nerfs sensitifs des pieds Perte de la sensibilité et de la douleur des pieds

• Parfois symptômes

:

douleurs nocturnes, symétriques – Brûlures, fourmillements • Risque=

plaie de pied

• D’autres nerfs peuvent être atteints à un stade évolué (neuropathie végétative: gastrique, vésicale, cardiaque)

Neuropathie diabétique

Mal perforant plantaire

•

Mal perforant plantaire

: • Hyperkératose (corne)

non ressentie

traitée et non • En l’absence de douleur le patient continu à aggaver ses plaies en marchant dessus

Complications chroniques:

la macroangiopathie

• Atteinte des

grosses et moyennes artères (athérome)

•

Pas spécifique

du diabète (tabac, hypercholestérolémie, HTA) • Très fréquent dans diabète de type 2 (« gras ») car

facteurs de risque cardiovasculaires associés

• Proportionnel à la durée du diabète et à l’hyperglycémie

La macroangiopathie

• L’

athérome

rétrécit les artères • Si l’artère est occluse complétement: absence d’oygénation des tissus et

nécrose

(mort) des tissus • 3 zones atteintes: – Artères du cœur =

coronaires

myocarde =

INFARCTUS

du – Artères des jambes =

artérite

des membres inférieurs – Artères cérébrales =

accident vasculaire cérébral

(hémiplégie etc…)

La macroangiopathie

• Infarctus= 1ère cause de mort chez le diabétique •

Tout diabétique qui présente des symptômes inhabituels non clairement expliqués doit avoir un ECG pour rechercher un infarctus débutant.

La macroangiopathie Artérite

Artérite Douleurs des mollets à la marche = claudication intermittente

La macroangiopathie

• Artérite des membres inférieurs • Aggrave les plaies de pied car ralentit la cicatrisation • Risque de

gangrène

si plaie

Pour éviter les complications chroniques graves du diabète

• Obtenir une glycémie moyenne à moins de 1,40 g/l •

= HbA1C < 7%

• Dépister les complications chaque année (fond d’œil+++)

Complications aigues

du diabète

• Peuvent révéler le diabète • Les symptômes sont francs • Installation en quelques jours •

Réversibles

avec le traitement •

Evitables

si éducation des patients

Complications aigues

du diabète

• Coma acido cétosique • Coma hyperosmolaire • Coma hypoglycémique = conséquence du traitement

Coma acido cétosique

• = DEFICIT COMPLET EN INSULINE • Diabète de type 1 (maigre) • Révèle la maladie • Ou dû à un arrêt du traitement par insuline • Ou dû à une maladie intercurrente (infection)

Coma acido cétosique

• Signes cliniques: – Polyuro-polydipsie, amaigrissement, hyperphagie, asthénie – Douleurs abdominales, diarrhée, vomissements – Respiration très rapide – Déshydratation (tension artérielle basse) – Coma

Coma acido cétosique

• Pas d’insuline: pas de sucre dans les cellules • Pas d’énergie dans les cellules: recherche une autre source d’énergie • Brûle les graisses stockées (lipolyse) • Les déchets des graisses sont des corps cétoniques = acides=

acidose

• La glycémie est très élevée: polyurie, si non compensée car vomissements:

déshydratation

Coma acido-cétosique

• Glycémie > 3,0g/l • BU: Acétone +++ • Gaz du sang: pH moins de 7,30 •

Devant toute glycémie > 3,0g/l il faut faire une bandelette urinaire pour rechercher acétone

Coma acido-cétosique

• Traitement: – réanimation souvent – Réhydratation rapide (serum physiologique) – Insuline forte dose intra-veineux 10U/h – Surveillance glycémie et BU toutes les heures

Coma hyperosmolaire

• Personne souvent âgée ayant une glycémie élevée et qui ne peut pas compenser la polyurie • Diabète type 2 souvent méconnu • Souvent glycémie non surveillée • Pas d’accès à eau (hémiplégie, ne ressent pas la soif) • • Contexte diarrhée, infection, corticoïdes

Déshydratation majeure

Coma hyperosmolaire

• Glycémie > 6 g/l • Déshydratation majeure • Traitement: – Réhydratation massive (10 à 12 l en 24H) – Insuline – Soins de nursing +++

Coma hypoglycémique

• Toujours dû au traitement • Hypoglycémie = moins de 0,70g/l • Coma hypoglycémique= moins de 0,40g/l • Insuline • Sulfamides hypoglycémiants: Daonil, Diamicron, Amarel, Novonorm

Coma hypoglycémique

• Contexte: – signes d’alerte (sueurs, tremblements, palpitations, fringale) non ressentis – Sujet âgé, dénutri, insuffisance rénale – Interaction médicamenteuse

Coma hypoglycémique

• Traitement – 2 à 3 sucre numéro 4 si peut avaler – Sinon: 2 ampoules 20 ml de glucosé 30% en IVDirect – Ou Glucagon IM ou SC si traité par insuline

Coma = toujours vérifier la glycémie++++ Diabétique coma en sueurs: glycémie si possible mais dans le doute on passe du G 30% 2 ampoules

Comment éviter les complications aigues

• Education des patients • Diabète de type 1:

ne jamais arrêter l’insuline même si a jeun ou si vomit

• Surveiller les glycémies des patients diabétiques en situation aigue: infection, chirurgie etc …