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EXPLORATION BIOLOGIQUE DES
TROUBLES DU METABOLISME
GLUCIDIQUE
Métabolisme du glucose
• Glycémie normale oscille entre 80 mg/dl et 120 mg/dl selon les
horaires. ( 100mg/dl = 5.5 mmol/l )
• Si glycémie> 180mg/dl = passage du sucre dans les urines = polyurie
osmotique.
• Glucose= substance énergétique vitale :
– cerveau
– Foie : stockage/déstockage glycogène
– Muscles++
• Glycémie : équilibre production/utilisation
• Production du glucose
– alimentation: (sucres rapides et sucres lents)
– production hépatique du glucose
• utilisation du glucose
– Oxydation pour fournir de l’énergie
– stockage sous forme de glycogène
Contrôle hormonal de la glycémie
• 4 hormones sont hyperglycémiantes
– Glucagon
– Cortisol
– Adrénaline
– Hormone de croissance
• 1 seule hormone est hypoglycémiante:
l’insuline
Roles de l’insuline
Pendant la digestion
En dehors des repas
Insuline et lipoprotéines : des liens
étroits
L’insuline intervient a differents niveaux pour
reguler le metabolisme lipidique :
• Tissu adipeux : favorise le stockage des TG en
réduisant la relargage des acides gras libres
• Foie : inhibe la production des VLDL
• Favorise le catabolisme des Lp riches en TG
(augmente l’activité et la synthèse de la
lipoprotéine-lipase)
• Favorise le catabolisme des LDL
Les troubles du metabolisme
glucidique
Les syndrome hyperglycémique
Les syndrome hypoglycémique
I. Diabète sucré
1. L'excès d'insuline (sécrétées
1. Diabète insulino-dépendant
par la tumeur ou surdosage)
(type I)
2. Diabète insulino-indépendant
(type II)
2. déficit en hormone de
3. Le diabète liés a la malnutrition hyperglycémique
4. Diabète sucré dans d'autres
(hipoituitarism, Insuffisance
états pathologiques:
suprrenaliană, hipotioidie)
I.
Médicaments ou toxiques
Insuffisance hépatique
II.
Des maladies du pancréas, glandes
III.
IV.
endocrines
Carence en insuline ou déficit des
récepteurs de l'insuline,
maladies génétique
II. Intolérance au glucose (IGT) avec
ou sans l'obésité
III. Le diabète gestationnel
2 grands types de DIABETES
DT1
Le pancreas ne fabrique plus
d’insuline
Diabete type 1 DT1
Insulinodependant(DID)
« diabète maigre »
ttt par INSULINE
DT2
Il existe une difficulte d’action de
l’insuline
Diabete type 2
DT2 (DNID) non insulinodependant
« diabète gras»
ttt par medicaments sensibilisant les
celules a l’action de l’insuline
Différences entre DID et DNID
DID: type 1
DNID: type 2
insulinopénie
HLA DR3, DR4
début brutal
signes fonctionnels
poids normal
avant 30 ans
cétonurie HTA,
complications +++
insulite: oui
insulinorésistance
terrain génétique inconnu
asymptomatique
début progressif
surcharge pondérale
après 40 ans
hypertriglycéridémie
complications ++
insulite: non
Diabète type I :
pathogénie
• Auto-anticorps anticellules insulaires ou antiinsuline
• Insulite précoce :
•Atrophie des ilôts
•Diminution des cellules B
•Déficit sévère en insuline
Prédisposition génétique
Agression (virus, ..?)
Réponse immunitaire
Destruction auto-immune des cellules beta
Carence profonde en insuline
Physiopathologie du DT2
Gènes impliqués dans le DT2
• Glucokinase hépatique (MODY-2)
• peroxisome-proliferator–activated receptor γ(PPARγ) facteur
nucléaire régulant l’action de l’insuline.
• Kir6.2: protéine régulant le canal potassique entrant qui détermine la
sécrétion d’insuline
• calpaïne 10: cysteine protease d’expression ubiquitaire
• hepatocyte nuclear factor 1et 4: facteurs de transcription qui régulent
la fonction de la cellule pancréatique
• transcription factor 7–like 2 (TCF7L2) facteur de transcription qui
régule l’ expression des gènes du pro-glucagon dans les cellules
entéro-endocrine.
• SLC30A8: transporteur de zinc spécifique Cellule ß
• Gènes de développement pancréatique : HHEX, IDE, EXT2, ALX4……….
Le diabète : définition
Glycemie a jeun > 1,26g/l ou 7mmol/l
(après au moins 8 heures de jeûne)
dosage effectue sur 2 prelevements differents
Ou
Glycemie prise a n’importe quel moment de la journee ≥ 2g/l
(11 mmol/l) et accompagnee des signes cliniques suivants :
 Amaigrissement
 Polyurie
 Polydipsie
DIAGNOSTIC
A. DIAGNOSTIC POSITIF
1.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
a. Dépistage dirigé
Sujets à haut risque de diabète
–
–
–
–
Antécédents de diabète familial
Obésité
HTA et dyslipidémies
Antécédents obstétricaux particuliers
b. Dépistage systématique
–
–
–
–
Médecine militaire
Médecine du travail
Médecine scolaire
Compagnies d’assurance
c. Signes cardinaux évocateurs
d. Signes évocateurs d’une complication du diabète
2- Examen clinique. Recherche de
• Signes évocateurs d’une complication
• Signes évocateurs d’une étiologie
• Signes d’une pathologie associée
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
a. Méthodes diagnostiques
• Glycémie à jeun +++
• Glycémie au hasard
• Hyperglycémie provoquée par voie orale…
• Examens d’urines ? (Glucosurie, Cétonurie)
RÉSULTATS:
- Sujet normal:
 Glycémie à jeun : 0,7 à 1,10 g/l
 HGPO H2 ≤ 1,40 g/l
- Diabète patent
 Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (x2)
 Glycémie au hasard ≥ 2 g/l (+ symptômes)
 HGPO H2 ≥ 2 g/l
Anomalies du métabolisme glucidique
 Glycémie à jeun anormale (1,10 < GJ <1,26g/l)
 Intolérance au glucose
(1,40 < GH2 <2g/l)
Conséquences du diabète
• Symptômes liés au diabète:
– Polyuro-polydypsie,
– Amaigrissement, asthénie, faiblesse musculaire
•
•
•
•
•
Augmente le risque cardiovasculaire
Majoration de hypertriglycéridémie
Facteur de stéatose hépatique
Augmentation risque infectieux
Complications à long terme : rétine, fonction
rénale, système nerveux.
• Dégradation de la qualité de vie
Complications du diabète
•Aigues
- Coma diabétique (acidocétose)
- Coma hyperosmolaire
- Coma hypoglycémique
•Chroniques
– Microangiopathies :
• Rétinienne (mal voyant)
• Neurologique
• Artérielle
– Macroangiopathie: atherosclerose
– Complications infectieuses (mycoses ou bactéries)
– Dermatopathies: nécrobiose lipidique
Complications du aigues
diabète
• Coma diabétique (acidocétose)
• Coma hyperosmolaire
• Coma hypoglycémique
ACIDO-CETOSE DIABETIQUE
• Apparition des corps cétoniques.
• Cetogenese - Du fait d’un metabolisme
lipidique inondant les mitochondries,
depassees
• Acetoacetate
• Acetone
• acide β-hydroxybutyrique
ACIDOCETOSE DIABETIQUE
DIAGNOSTIC
• Installation sur quelques heures à quelques jours
 Clinique:
• Somnolence. => Comas tardif lié à la déshydratation et à l ’acidose.
Comas ≠ AVC, hémorragie méningée, oedème cérébral
• respiration de Kussmaul (lente, régulière et profonde)
• l’haleine (acétone) Odeur de pomme pourrie
• Nausées, vomissements aggravent la déshydratation
• Douleur abdominale => ventre chirurgical !!!
• Tachycardie, hypotension modérée. Déshydratation mixte.
• Hypothermie, infection sans fièvre.
 Laboratoire
–
–
–
–
Hyperglycémie
Glycosurie
Cétonurie
Acidose métabolique (pH ↓ et/ou RA<15 mmol/l) à trou anionique élevé > 20
mmol/L
Coma hyper osmolaire
• Complication du diabète non insulinodépendant:
• L ’hyperglycémie est liée à une résistance périphérique à l ’insuline ou
à une carence relative
• Pas d ’acidocétose car il y a suffisamment d ’insuline pour ne pas
déclancher la lipolyse (utilisation de Glc)
• Déshydratation par hyperosmolarité
• Facteur surajouté
Un patient conscient avec accès libre à l ’eau ne fait
pas un comas hyprosmolaire
– limitation de l ’accès à l ’eau +++
– moins de sensation de soif +++
=>Terrain:
• Patient âgé, immobilisé
• Patient sédaté ou pathologie neurologique
Coma hyper osmolaire
Clinique:
• Deshydratation severe => hypotension, choc
• Hypo ou hyperthermie, respiration superficielle
• Coma, convulsions, signe de localisation
Biologique:
• Deshydratation globale, glycosurie +++, cetonurie • Hyperosmolarite, hyperglycemie + hypernatremie
(pertes hydriques > pertes sodees en raison de la
glycosurie + ↓apports hydriques)
• Pas d ’acidocetose
COMPLICATIONS CHRONIQUES
• Microangiopathies– Atteinte des petits vaisseaux puis des
gros vaisseaux:
– neuropathie.
– rétinopathie
– néphropathie et microalbuminurie
• Macroangiopathies - Atteinte des des gros vaisseaux = ATS
• Complications infectieuses. Des précautions particulières
pour les pieds (hygiène habituelle), surveillance des
anomalies orthopédiques pouvant favoriser les lésions et
infections type panaris, mycoses ….
Algoritm de diagnostic
LE SANG
 Glycémie à jeun < 110 mg/dl
 Glycémie au hasard < 200 mg/dl
 HGPO = Hyperglycémie
Provoquée par voie orale
 Hémoglobine glyquée
 L’ Insulinémie à jeun>15 mU/l
 Le peptide C
L’URINE
• Glucosurie
• Cétonurie
• Microalbuminurie
Glycémie à jeun
• Sujet normal:
– Glycémie à jeun < 110 mg/dl
• Diabète patent:
• Glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl (x2)
• Intolérance au glucose
• (110 < GJ <126 mg/dl)
• Principe: Glucose oxydase - détection électrochimique
• Resultats : mg/dl = mg/100ml
(Facteur de conversion : 1 mg/dl= 0,055 mmol/l
Glycémie au hasard
Sujet normal:
Glycémie au hasard ≤ 140 mg/dl
Diabète patent
Glycémie au hasard ≥ 200 mg/dl (+ symptômes)
Anomalies du métabolisme glucidique
Glycémie au hasard (140 < GH2 <200 mg/dl)
Hyperglycémie provoquée par voie
orale =HGPO
• Mesure de la glycémie après prise orale de 75 g
de glucose
• Permet de dépister le diabète
• Inconvénients: rester 2 h à l’hôpital, goût
écœurant
• Indiquée si glycémie à jeun « limite »
Sujet normal: HGPO H2 ≤ 140 mg/dl
Diabète patent: HGPO H2 ≥ 200 mg/dl
Intolérance au glucose
(140 < HGPO H2 <200 mg/dl)
Hémoglobine glyquée
• L'HbA1c est le marqueur rétrospectif des
variations cumulées des glycémies des deux
derniers mois
• Il est recommandé de doser l'HbA1c tous les trois
mois
• Hémoglobine glyquée : HbA1c, normalement ≤ 7%
Fructose-amine
• est le marqueur rétrospectif des variations
cumulées des glycémies des 3 derniers semaines
Méthodes de mesure de
l’insulinorésistance
• Insulinorésistance-hyperinsulinisme
• Nombreuses définitions non consensuelles:
– Insulinémie à jeun>15 mU/l
– Insulinémie après charge en glucose
• >52.5 µU/ml femme
• > 72 µU/ml homme
– Le peptid C
• Cellules B (b)– Genere lors du clivage de la proinsuline dans le
golgi – Liberation par exocytose avec l’insuline– Co-secretion
equimolaire
• Intérêt - Estimation de la capacite secretoire des cellules β
– Ac anti-insulaire
Tests urinaires
- utiles là où on n’a pas la glycémie
-
Glucosurie
-
positive - la glycémie > 180 mg/dL (seuil rénal du glucose )
(bandelettes à la glucose oxydase)
a- négative: n’élimine pas le diabète
b- positive: - diabète sucré…
- seuil rénal du glucose ↓ (diabète renal)
2- Glucosurie positive
= URGENCE
+ cétonurie positive
METABOLIQUE
3- Cétonurie sans glucosurie…insulinemie ↑, glycogen ↓
Indices de contrôle à long terme
• Hémoglobine glyquée < 6.5 %
• Fructose-amine < 3.2 mmol/L
• Microalbuminurie < 25 mg/jour
Difficultés liées au diabète
 Le Diabete = Pathologie chronique
®Perturbation de la vie quotidienne
 Le Diabete equilibre = Cohabitation avec la
maladie
® Acceptation de la situation
® Adaptation au nouveau mode de vie
Auto-surveillance glycémique
Objectifs
•
•
•
•
Maintenir la normoglycémie
Détecter et prévenir l’hypoglycémie
Détecter et prévenir l’hyperglycémie sévère et l’acidocétose
Nécessite une bonne adhésion et une bonne éducation du
patient
• Faire tout de même réaliser régulièrement des glycémies
veineuses et des contrôles urinaires
• Traitement et surveillance
• Suivi biologique :
- surveiller la glycémie pour adapter le traitement :
- surveiller l’apparition des complications :
- DT2 : bilan lipidique
Conclusions
• Nécessité d’un diagnostic précoce
• Nécessité d’un traitement adéquate
• Prise en compte d’éventuels pathologies
associées
HYPOGLYCEMIE
HYPOGLYCEMIE
Glycémie inférieure à 60 mg/dl
Les hypoglycémies ont plusieurs ordres de cause:
– soit un excès d'insuline :
– Cause exogène fréquemment (injection d'insuline ou prise de médicament
stimulant la sécrétion d'insuline)
– Cause endogène, le plus souvent tumoral, par une tumeur du pancréas,
l'insulinome, une tumeur rare,
– soit un défaut de production de glucose ou d'activation de la production de corps
cétoniques pendant le jeûne.
•
Les signes clinique:
– sensation de faim
– tremblements
– sueurs
– fourmillements dans les extrémités (paresthésie), engourdissement des membres
– troubles de la vision
– vertiges
– fatigue (asthénie)
– nausées, vomissements
– palpitations cardiaques
– pâleur, cyanose
– maux de tête (céphalées)
– troubles comportementaux : confusion, parole difficile, excitation, énervement...
– troubles de la vigilance : somnolence, convulsions, voir coma
HYPOGLYCEMIE dans le diabète
Glycémie inférieure à 60 mg/dl
• Parfois, des symptômes surviennent pour des glycémies plus ou moins
élevées, en fonction de
– la rapidité de la baisse de la glycémie,
– l'importance de la baisse de la glycémie,
– et le niveau de contrôle du diabète,
Par exemple :
• si le diabète est chroniquement mal contrôlé avec des glycémies
toujours très élevées aux alentours de 300 mg/dl, et qu'en quelques
minutes la glycémie passe à 80 mg/dl, on peut avoir une sensation de
malaise lorsque la glycémie passe en dessous de 1,20 g/l,
• alors que si le diabète est bien équilibré, et que la glycémie passe très
lentement de 100 mg/dl à 30 mg/dl le malaise peut ne débuter que
lorsque la glycémie passe en dessous de 0,40 g/l.