Transcript Encéphalopathie post anoxique: diagnostic et prise en charge Jérôme Thévenin Saint-Etienne DESC réanimation médicale Nice juin 2004

Encéphalopathie
post anoxique:
diagnostic et prise en charge
Jérôme Thévenin
Saint-Etienne
DESC réanimation médicale
Nice juin 2004
Définition
Ensemble des conséquences cérébrales d’une
privation d’oxygène, secondaire à un défaut
d’apport ou d’utilisation d’oxygène, d’intensité et
de durée variable.
En réanimation, se réfère en priorité aux
conséquences de l’arrêt circulatoire
Rappels
DSC
50 ml/min/100g
X
CaO2 =
20ml/100 ml
TO2
10ml/min/100g
Cerveau VO2= 3-5 ml/min/100g
55% fonctionnement neuronal
45% maintien intégrité cellulaire
Si chute DSC:
- 10-15 ml/min/100g : disparition fonctionnement neuronal
- < 10 ml/min/100g : lésion cellulaire
Diagnostic: Circonstances
concordantes
Anoxo-ischémie cérébrale globale
 DSC nul: arrêt circulatoire
 DSC diminué: HIC, collapsus cardio-vasculaire
 Diminution contenu en O2: insuffisance
respiratoire aigue, pendaison, noyade…
Ischémie cérébrale localisée par diminution DSC
localisée
 Hémorragie, convulsion, traumatisme…
Diagnostic: tableau clinique
Coma de profondeur variable
Coma léger: souvent agité
Coma plus profond:
 réactivité incoordonnée, prfs décérébration
 hypertonie globale, ROT vifs, BBK +
Coma aréactif hypotonique
Pupilles : persistance ou non réactivité +++
Crise épilepsie clinique ou infra-clinique
Diagnostic: examens
complémentaires
EEG:
 Crise épilepsie
 Facteur pronostique
Imagerie cérébrale:
 Scanner : peut-être normal initialement
Scanner
cérébral
8 heures après un arrêt
cardiaque.
Présence d’œdème et de
plages d’ischémie
diffuses
Prise en charge
Principes thérapeutiques
Lésions initiales
fixées
Radicaux libres,
Oedème, vasospasme,
Acidose, afflux de calcium
-
Mesure de
ressuscitation
cérébrale
Aggravation des
lésions initiales
Perfusion cérébrale
Diminuer HIC
Agents
pharmacologiques
Hypothermie
Neuroprotection:
perfusion cérébrale
PPC= PAM – PIC
assurer PAM= 100 mmhg, une HTA peut-être tolérée qui
peut faciliter la reperfusion de la microcirculation.
Maintenir hémodynamique: défaillance
cardiaque
 Cause initiale arrêt cardiaque
 Sidération myocardique post ACR
 Complications massage cardiaque:
tamponnade…
Neuroprotection: lutter contre HIC
84 patients coma après arrêt cardiaque
Monitoring de la PIC par système extra-dural durant 6 jours
1er jour
2ème jour
PIC > 15 mmhg
46,4%
73,6%
PIC > 25 mmhg
21,4%
26,3%
PPC < 50 mmhg
39%
55,9%
8 survivants dont 4 sans séquelle
82,9% décès dûs à anoxie (63/76)
Chez les survivants: PIC plus basse, PPC plus haute
Aucun pt avec PIC >25 mmhg n’a survécu sans séquelle
Gueugniaud PY, Int Care Med: 1991; 17:392-8
Neuroprotection: lutter contre HIC
Posture
Sédation: limite les convulsions
Hyperventilation pour normo ou hypocapnie
modérée
Anti-œdémateux
Moyens pharmacologiques
Chez l’animal:




Barbituriques
Inhibiteurs calciques
Agents anti-coagulants: héparines, dextrans , agents
fibrinolytiques
Sérum hypertonique
Chez l’homme:



Thiopental
Lidoflazine, nimodipine
glucocorticoïdes
Thiopental:
Brain resuscitation clinical trial 1 study group: NEJM, Feb 1986
• Barbituriques: diminuent métabolisme, formation œdème,
risque convulsion
• Inclusion: ACR avec coma persistant après récupération
hémodynamique stable
• Ttt médical standard vs thiopental 30 mg/kg
Inhibiteurs calciques
• Lidoflazine: Brain resuscitation clinical trial 2 study group, NEJM,1991; 324: 1225
Anomalie du Ca dans physiopathologie de l ’encephalopathie anoxique
chez animal, effet positif lidoflazine qui bloque entrée Ca dans les cellules
Lidoflazine
Placebo
259 pts
217 pts
Décès à 6 mois
82%
83%
Survie sans séquelle
15%
13%
Survie avec séquelle importante
1,2%
1,9%
• Nimodipine: JAMA 1990, 264:3171- 7
151 pts : 0.5µg/kg/min pdt 24 h
pas de différence sur survie à 1 an 40% vs 36 %
Glucocorticoïdes:
JAMA 1989; 262: 397-403
Etude rétrospective: pop Resuscitation clini trial 1
262 pts, 4 gpes en fonction placebo ou dose
corticoïdes dans 8 premières heures
pas de bénéfice neurologique lors utilisation
corticoïdes
Hypothermie modérée
Première utilisation dans les années 1950
Diminue les besoins en oxygène et les cascades
délétères responsables des lésions secondaires
Efficacité chez l’animal: diminue les lésions
hippocampes chez rat
The hypothermia after cardiac
arrest study group: NEJM, Feb 2002
Etude européenne multicentrique, randomisée
Inclusion: ACR par FV ou TV
 5-15 min équipe médical
 < 60 min pour récupérer une circulation
spontanée
Traitement médical standard vs hypothermie
Hypothermie 32-34 C par cooling externe
pendant 24h puis réchauffement spontanée en
8 heures
Suivi en aveugle
Cinétique de la température
Diminution mortalité 14%
7 patients traités pour sauver
1 vie
Neurologic Outcome and Mortality at Six Months
Treatment of comatose survivors of out-of hospital
cardiac arrest with induced hypothermia
NEJM; Feb 2002
Etude australienne multi-centrique
Inclusion FV persistante à arrivée des secours
avec récupération hémodynamique et coma
persistant
Traitement médical standard vs hypothermie à 33C
débutée en extra-hospitalier, poursuivie 12h
Evaluation devenir
Bernard, S. A. et al. N Engl J Med 2002;346:557-563
Outcome of Patients at Discharge from the Hospital
49% vs 26%
P =0,046
Analyse univariée: age, temps récupération hémodynamique
Analyse multivariée adaptée en fonction age et temps récupération
hémodynamique
Bonne évolution hémodynamique après hypothermie OR=5,25 p=0,011
Autres
Lutter contre hyperglycémie
Traiter autres défaillances : sepsis par
pneumopathie inhalation
Cause de l’arrêt cardiaque pour diminuer la
probabilité de récidive
Evaluation du pronostic
Pronostic sévère à 1 an
-53% décès, 32% état végétatif
-15 % survie sans séquelle
Importance évaluation précoce du pronostic pour
limiter le risque d’état végétatif persistant
Données cliniques
Réactivité pupillaire: facteur pronostique important

initiale et après quelques jours évolution
Zandbergen E, Lancet 1998; 352: 1808
Fischer C, Neurology 2004 in press
Réponse motrice : spécificité
variable
-absence de réponse ou
décérébration mauvais
pronostique
-réponse motrice en flexion
semble meilleur pronostique
Mauvais pronostic
Chen R, CCM, April 1996; vol 24: 672
Bon pronostic
Données de
l ’électrophysiologie
Importante car facile à mettre en
œuvre au lit du malade
L ’électro encéphalogramme
Intérêt pronostique limité
Influencé par trouble métabolique, par la sédation
certains facteurs sont de mauvais pronostiques
 burst-suppression
 tracé isoéléctrique
 coma alpha
Zandbergen E, Lancet 1998; 352: 1808
Potentiels évoqués auditifs PEA
Potentiels évoqués auditifs précoces PEAp :
 voie auditives périphériques et centrales : tronc
cérébral (temps 1 - 5 amplitude)
 PEAp normaux témoignent intégrité tronc cérébral
mais ne présume pas d ’un éveil
 PEAp anormaux = mauvais pronostique
PEA de latence moyenne: PEALm
 étudie voies auditives jusqu ’au cortex auditif
 absence est de mauvais pronostique, présence
ne garantit pas un réveil
Logi F, Clin Neurophy, 2003 sept; 114:1615
Potentiels évoqués somésthésiques
Par stimulation périphérique nerf médian ou tibial
post
Etudie voies sensitives:
 voie sensitive N9 ; N13
 cortex somesthésique primaire N 20
Largement utilisé comme facteur pronostique
Systematic review of early prediction
of poor outcome in anoxic-ischaemic
coma
Absence bilatérale de réponse du cortex primaire N20
apparaît comme un excellent facteur prédictif de non réveil
Zandbergen E, Lancet 1998; 352: 1808
Improved outcome prediction in
unconscious cardiac arrest survivors with
SEP compared with clinical assessment
162 pts avec arrêt circulatoire admis en réa
3 médecins essaient de prédire le devenir
 A partir données pré-hospitalière
 A partir données 1h après admission
 A partir données 24 heures
2 médecins en aveugle formule un pronostic à
partir des résultats PES
Madl C, CCM march 2000, vol 28: 721
Pas de différence entre évaluation par la clinique et
par les potentiels précoces des PES
Absence bilatérale de N20 mauvais pronostique
Madl C, CCM march 2000, vol 28: 721
PES: potentiels tardifs
Etude potentiels tardifs des PES
apporte un élément supplémentaire
N70 absent ou retardé après 130
ms permet prédire un mauvais
pronostique avec excellente
sensibilité, spécificité, VPP et VPN
N70 < 130 ms en faveur un bon
pronostique
Predictive value of somatosensory evoked
potentials for awakening from coma
Evaluer la valeur pronostique des PES
Inclusion seulement si étude réponse N19 ou N20
Evaluation en fonction étiologie coma
Robinson LR, CCM 2003; vol 31: 960
Valeur des PES en fonction de
l’ étiologie
Quelque soit l’étiologie, absence bilatérale de réponse N20
est de mauvais pronostique
Coma post-anoxique
PES absent  pas réveil 100%
PES présent
- normaux 60% réveil
- anormaux 74% décès ou végétatif
Absence bilatérale N20: mauvais pronostique
Présence N20 ne garantit pas une bonne
évolution
Potentiels évoqués cognitifs
potentiels enregistrés en réponse à un stimulus
déviant présenté dans une série de stimulations
répétititves
2 types:
 P300 modulé par attention
 MMN: négativité de discordance indépendant
de l ’attention
Explorent la fonction corticale associatives et le
traitement cortical des informations sensorielles
Mismatch negativity MMN
Présence de MMN :
 excellent valeur prédictive de réveil
 plusieurs études concernant coma étiologies
variées
Fischer C neurology 2004 in press
 MMN présent : 88,6% pts réveillent
Coma anoxique
coma persistant après 1 journée
MMN +
MMN -
Forte probabilité de réveil
PES N20
Absence bilatérale
Absence réveil 100%
Présent
Risque état végétatif
Marqueurs biochimiques
Systematic review of prediction of poor outcome in anoxicischaemic coma with biochemical markers of brain damage
Revue biblio: 14 études retenues
Marqueurs
 LCR: CKBB, NSE, prot S100, LDH glutamate
 Sang: NSE, CKBB, Prot S100
Pas marqueurs fiables pour l’instant par rapport
PES, marqueurs dans LCR > sang
Zandbergen E, Int Care Med, 2001, vol 27: 1661
Conclusion
Mortalité après ACR : 80%, seulement 10- 20 % guérison
sans séquelle neurologique
Prise en charge thérapeutique symptomatique: neuroprotection
Hypothermie pourrait améliorer pronostic
Importance évaluer pronostic: limiter le risque de survenu
d’état végétatif après réanimation initiale
 Clinique: réflexe pupillaire, réponse motrice
 EEG: burst suppression, iso électrique
 Surtout potentiels évoqués
 présence MMN: facteur de réveil
 absence bilatérale N20 mauvais pronostique