Transcript Les comas by fresnais

Les Comas
C Fresnais HIA percy
Plan
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Définitions
Causes
Classification
Principes de prise en charge initiale
Réanimation neurologique
Soins au patient comateux
Définitions
• Conscience :
– État permettant de percevoir et d’intégrer les stimulations
externes et internes.
• Coma :
– Abolition plus ou moins durable de la conscience avec
perturbation des fonctions de la vie de relation
• grec Kôma "profond sommeil".
Coma
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Coma :
– Défaillance de la formation réticulée ascendante du tronc cérébral
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Pronostic vital engagé par :
– Dépression respiratoire
• Vomissement
• Chute de langue
• Commande ventilatoire altérée
– Lésions irréversibles du SNC
– Complications trophiques
• Escarre
• rhabdomyolyse
–
Complications infectieuses
Causes
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Traumatiques
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Toxiques
–
–
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Médicamenteux : BZD, Neuroleptique, Barbiturique, Insuline, Nivaquine, aspirine,
paracetamol
Chimique : CO, alcool, trichloréthylène
Stupéfiants
Neurologique
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–
–
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Hématome extradural, sous dural, intra parenchymateux
Contusion cérébrale, oedème cérébral
AVC ischémique, hémorragique
Épilepsie : coma post critique
Infection : abcès, méningite, méningo-encéphalite, neuropaludisme
Tumeurs intra crâniennes
Métabolique
–
–
–
–
Hypoglycémie
Hyperglycémie (acidocétose)
Coma hyperosmolaire, acidose lactique
Hypercapnie « carbonarcose »
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Coma artificiel (sédation en réanimation)
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Coma hystérique
Classification
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Différents stades, classification floue source d'erreurs possibles, plutôt à éviter :
–
I : coma vigile, obnubilation : exécution d'un ordre simple, réponse et réaction d'éveil aux
stimulations verbales, réaction vocale à la douleur
–
II : moyen stupeur : coma réactif : réaction d'éveil et grimace à la douleur, réactions de
défense adaptées à la douleur, cornéen diminué
–
III : profond : coma aréactif : absence de réponse ou réponses motrices réflexes et
inadaptées à la douleur, cornéen aboli
–
IV : coma dépassé, mort cérébrale
Obnubilation :
–
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Maintien de la perception des sensations complexes mais mauvaise interprétation
Stupeur :
–
État de non réponse dont le sujet ne peut être sorti que par des stimulations répétées et
vigoureuses Profondeur du coma en score de Glasgow : permet de chiffrer la situation.
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Autres caractéristiques : coma calme hypo ou hypertonique, coma agité
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Coma végétatif/chronique (notion d’orage neurovégétatif) : récupération des
grandes fonctions végétatives (respiration spontanée et régulations
cardiovasculaires) sans récupération des fonctions de relation
Prise en charge initiale
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Examen initial :
– Notion de contexte
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Traumatiques (AVP, chute…)
Épilepsie, diabète
Trace de piqûres, boite de médicaments, odeur alcool
Chauffe eau défectueux, incendie
Etc …
– Grandes fonctions vitales
• Respiration
– Perméabilité des VAS, déglutition
– FR, Sp02, coloration des téguments
• Hémodynamique
– Pouls, PA
• Température
• Souffrance cérébrale :
– pupilles
– Évaluation de l’état de conscience = score de GLASGOW
ECHELLE DE
GLASGOW
Échelle d’évaluation de l’état de
conscience, reposant sur 3 critères :
ouverture des yeux, réponse verbale et
réponse motrice
Stimulus douloureux à partir de Y 3 et de
M5
Si déficit moteur : noter le coté non
paralysé
Possible uniquement chez patient à
communication verbale non altérée
avant le coma
COMA = Glasgow < 8
Y
OUVERTURE DES YEUX
Spontanée
4
À l’ordre
3
À la douleur
2
Pas de réponse
1
V REPONSE VERBALE
Claire, orientée
5
Confuse
4
Incohérente
3
Incompréhensible
2
Pas de réponse
1
M REPONSE MOTRICE
Normale
6
Flexion adaptée
5
Retrait, évitement
4
Flexion anormale
3
Extension
2
Pas de réponse
1
TOTAL
= score de 3 à 15
Décortication : flexion, adduction M
sup et extension M inf M3
Décérébration : extension,
adduction, pronation du M sup et
extension M inf M2
Surveillance pupillaire
• Schématiquement, le diamètre des
pupilles et le réflexe photomoteur
dépendent de voies nerveuses en
contact direct avec le SNC (paire
Nerf Crânien 3)
• Savoir reconnaître et signaler :
myosis, mydriase, anisocorie,
absence de réflexe photomoteur
• Surveillance bilatérale avec lampe
Prise en charge initiale
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Appel renfort
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Maintien ventilation :
– PLS si VS conservée
– Canule de Guedel, O2
– Intubation et VA
• Si GSC < 8
• Si insuffisance respiratoire aigue
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Maintien hémodynamique :
– Pose VVP, perfusion de NaCl (pas de Ringer Lactate, ni de G 5% dans les
comas traumatiques)
– Abord veineux de gros calibre au besoin avec PAS et KTC avec amines pour
maintien d’une bonne pression de perfusion cérébrale (objectif PAM> 70 mmHg)
– Monitorage FC, PANI, SpO2 continu
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Dépister et traiter hypoglycémie
– Dextro N = 0,8 à 1,2g/l
– Administration 2 amp de G30 % IV + apport glucosé IV avec contrôle dextro
Prise en charge initiale
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Examen médical : motricité, sensibilité (étude réflexes), signes associés :
hémiplégie, raideur de nuque, sueurs, purpura …
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Éviter situation pouvant majorer les lésions cérébrales (ex compression
jugulaires par fixation IOT, préférer proclive léger)
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Antidote en cas de coma toxique : Narcan, Flumazenil
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Protection du patient
–
–
–
–
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Occlusion palpébrale
Maintien température
Prévention complications du décubitus
Sondage urinaire secondaire
Examens complémentaires en fonction du contexte
–
–
–
–
ECG (trouble du rythme)
Bactério : Hémoculture, Ponction Lombaire
Sanguins : glycémie, ionogramme, hémostase, ammoniémie, GDS, toxiques (et urinaires)…
Scanner cérébral en cas de coma traumatique
Évolution
• Récupération totale
– Rapide
– Lente : réanimation neurologique
• Persistance de séquelles
neurologiques
• État végétatif
• Mort cérébrale
Réanimation neurologique
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Coma traumatique ou AVC
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Principes :
– Mise au repos du cerveau
– Maintien d’un apport de sang oxygéné optimal au cerveau traumatisé
– Prévention de l’augmentation de la pression intracrânienne
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Objectifs :
– Sédation profonde (diminution de la consommation d’O2 par le cerveau)
avec intubation et ventilation assitée
– Hypocapnie modérée (PaC02 30-35 mmHg)
– Normoxie (Pa02 90-100 mmHg)
– PAM > 70 mmHG
– Pas d’anémie
– Hypothermie modérée (35 - 36°C)
• Vessie de glace
• Antipyrétique
• Moins de couverture
– Normoglycémie
Réanimation neurologique
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Prévention HTIC :
– Position proclive 15 %
– Stabilité hémodynamique : pas d’accès
hypertensif
– Éviter effort de toux, désadaptation du
respirateur, pression d’insufflation élevée
– Osmothérapie : MANNITOL® 20 %
0,25 – 1 gr/kg (polyurie +++)
– Dérivation ventriculaire externe : drain
mis en place dans un ventricule cérébral
dans le but d’évacuer le sang et/ou le LCR
• réglage du zéro au niveau du traggus de
l’oreille, niveau sur prescription médicale (ex
+ 2 cm), vérification du zéro plurijournalière
• Manipulations aseptiques, prélèvements
bactério/ 24 h
• Mesure de la PIC (pression intracrânienne)
possible par raccordement d’une tête de
pression sur un robinet de la DVE (pas de
manchon de pression dans ce cas, ni
d’héparine dans le soluté de NaCl)
• Attention aux erreurs de manipulation des
robinets lors de la vidange journalière du LCR
• Quantification /heure, /2-4h, /jour relevée sur
feuille de surveillance
Réanimation neurologique
• Monitorage de la pression intracrânienne :
– 2 modalités : tête de pression connectée sur une DVE
– Capteur de pression intracrânien (type Camino®)
– Calcul de la pression de perfusion cérébrale
Avec PPC = PAM – PIC
– PIC de 10 à 20 mmHg
Soins au patient comateux
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Soins de nursing
–
Hygiène corporelle complète
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Alimentation :
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alimentation parentérale,
alimentation entérale par sonde gastrique (importance de l’évaluation des
résidus), jejunostomie
Alimentation orale lors du réveil du coma (trachéotomie avec ballonnet gonflé
puis dégonflé, puis sans trachéo, arrêt si trouble de déglutition)
Élimination urinaire et fécale
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–
Capiluve, soins des yeux, de bouche
Toilette quotidienne et si souillure importante
Soins des ongles, rasage
Coiffeur
Sonde urinaire, étui pénien, percussion vésicale
Palpation abdominale, transit, alimentation avec ou sans fibre, apport hydrique
Prévention d’escarre
Communication avec le patient comateux
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Primordiale
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–
Patient : explications constantes répétées, importance au moment du réveil
Équipe : humanisation du patient, mode de stimulation et d’évaluation
Famille
Soins corporels