Transcript Intoxications Docteur Philippe VIVES Département Urgences CHG Agen

Intoxications
Cours IFSI Septembre 2007
Docteur Philippe VIVES
Département Urgences
CHG Agen
[email protected]
Généralités
• Une des principales causes d’admission aux
urgences.
• Problème majeur de santé publique.
• Une cause majeure de décès chez les 1 à 4 ans.
• Spécialité vaste, complexe, spécialisée :
Centres Anti-poisons régionaux
Réponses aux familles et médecins
• 200000/an par en France.
Population concernée
• Enfants : en général bénignes et accidentelles.
= 2ème cause d’accident au domicile.
- Nourrisson : erreur thérapeutique.
- 1 à 4 ans : Stade oral. Gout et couleur ++.
• Suicidaires, névrotiques : prédominance
féminine, 85% entre 20 et 49 ans.
• Risque professionnel et domestique.
Causes
• Volontaires : médicamenteuses surtout, alcool, drogues,
antigel, javel, destop …
• Domestiques : produits ménagers, caustiques, javel,
herbicides, pesticides …
Déconditionnement +++
A portée des enfants
• Professionnelles : chronique ++.
• Par contact, inhalation (incendies, gaz toxiques),
ingestion, projection oculaire, injection (drogues).
• Animales (vipère, hyménoptères), végétales (lauriers
rose, baies …), champignons.
• Bactériennes (toxi-infection alimentaire).
Va falloir choisir !....
Médicamenteuses
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Volontaires dans 80% des cas.
En augmentation régulière, gravité diminuée.
Toxicité propre à chaque classe.
Notion de dose toxique.
Effet iatrogène = effets indésirables, involontaires.
Souvent diagnostic évident. Parfois, inconnu, en
associations (45%) ….
• Connaître les symptômes.
• Traitements symptomatiques et spécifiques.
Antidotes +++
Médicamenteuses
• Interrogatoire policier patient, famille :
circonstances, découverte de toxiques,
signes cliniques.
• Evoquer l’intoxication :
- Altération de la conscience inexpliquée.
- Coma chez personnes âgées.
- Manifestations insolites, brutales chez
l’enfant.
Médicamenteuses
• Symptômes : Peu spécifiques +++
- neuro : Coma, confusion, convulsions, agitation,
agressivité, délire.
- respi : brady ou tachypnée, encombrement, OAP,
Odeur anormale de l’haleine, hypersialorrhée.
- cardio- vasc : hypotension, collapsus, tb du
rythme.
- digestifs : nausées, vomissements, douleurs
abominales, diarrhée.
- divers : coloration cutanée, hypo/hyperthermie,
rétention urinaire.
Benzodiazépines (lexomil, xanax, temesta,
lysanxia, valium, rivotril …)
- Coma calme
- Hypotension, bradypnée
Antidépresseurs tricycliques (prozac,
anafranil ..)
- Coma agité, convulsions
- Tachycardie, tb du rythme
- Mydriase
Neuroleptiques (tercian, haldol, zyprexa,
risperdal, loxapac, tiapridal, droleptan …)
- Coma hypo/hypertonique
- Hypotension, tb du rythme
- Hypo/hyperthermie
Carbamate (equanil, carbamazépine …)
- Coma calme, profond
- Hypotension
Barbituriques (gardenal)
- Coma profond, dépression respiratoire,
hypotension, hypothermie
Paracétamol (doliprane, efferalgan,
dafalgan)
- Nausées, douleur abdominales
- Hépatite toxique grave
Bétabloquants (bisoprolol, atenolol, soprol
….)
- Bradycardie, tb de la conduction
- Hypotension
- Bronchospasme
Opiacés (morphine, fentanyl, skenan,
héroïne, méthadone, subutex)
- Coma calme, myosis
- Dépression respiratoire
Anti vitamine K (Previscan, Sintrom,
coumadine)
- Hémorragie de localisation variable
Salicylés (Aspirine, Aspégic, Kardégic ...)
- Coma, céphalées, vertiges, nausées
- Hyperventilation, sueurs
- Signes hémorragiques
Chloroquine (Nivaquine…)
- Tb CV précoces
- Arrêt cardiaque
Pour simplifier
• Intoxications graves :
– Coma : benzodiazépines, neuroleptiques,
carbamates, antidépresseurs, opiacés.
– Tb du rythme : bétabloquants, antidépresseurs
tricycliques, digitaliques, antipaludéens.
– Hypotension : carbamates, bétabloquants.
– Dépression respiratoire : benzodiazépines,
opiacés.
– Hyperventilation : aspirine.
– Hépatite toxique : paracétamol.
Conduite à tenir IDE peu spécifique
• Si détresse vitale, appel médecin et réa symptomatique
(IOT, ventilation, remplissage ..)
• Scope pouls, TA, SaO2.
• T°, glycémie capillaire.
• ECG
• Prélèvements : standard + toxiques (bof!).
Toxiques dosés en routine = OH, paracétamol, carbamates,
benzodiazépine, antidépresseur tricycliques, opiacés.
• VVP
• En fonction du toxique : Sonde gastrique, charbon activé,
lavage gastrique.
Le charbon activé
• Objectif : Agglomération des substances toxiques
autours du charbon. Diminution de l’absorption
intestinale
• Méthode : 1 flacon à ingérer 1 à 2 h max après
ingestion toxique. unique ou répété.
• CI : Tb de la conscience, non contrôle des voies
aériennes (intubation).
• Non indication : caustiques, métaux lourds,
alcools (non absorbables).
• Complications : Inhalation grave +++.
Constipations.
Le lavage gastrique
• Objectif : Evacuation digestive de produits
toxiques ingérés, âge > 6 mois.
• Indications : Ingestion d’une substance toxique,
non adsorbée par le charbon activé, à dose
toxique, avec un délai < 1 à 2 heures :
- Alcools (éthanol, méthanol, antigel).
- Lithium (ttt maniaco-dépressif).
- Sels de fer.
- Métaux lourds (Plomb, Mercure ..).
Indication finalement rares, mais encore
classiquement sur-utilisé !!!
Le lavage gastrique
• Matériel :
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Tube de Faucher : Tube de gros diamètre en PVC flexible.
Orifices terminaux latéraux de gros diamètres.
Taille 18-22-28-32-36-40 CH, longueur 120 cm.
Entonnoir (tulipe).
8 à 10 l d’eau tiède contenant 4g de sel par litre.
Bassine de récupération.
Matériel de réanimation à proximité et disponible.
Le lavage gastrique
• Technique :
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Patient conscient en PLS.
Si Tb de la conscience : intubation-ventilation-sédation.
Voie veineuse garde-veine de sécurité.
Monitorage TA, pouls, Sa O2.
Présence médicale obligatoire.
Oter prothèse dentaire.
Introduction tube par la bouche en demandant au patient
de respirer calmement et de déglutir en continue.
– Test à la seringue.
Le lavage gastrique
• Technique :
– Verser 1 l d’eau par la tulipe, en dessus estomac patient.
– Vidanger l’estomac par siphonage, tulipe en dessous
estomac patient.
– Recommencer l’opération minimum 10 fois.
– Ablation du tube dès la fin de l’opération.
– Possibilité de recueillir un échantillon en début de lavage
pour recherche de toxique.
– Identification des comprimés par leur galénique.
Long et pénible pour le patient, et l’infirmière !!!
Le lavage gastrique
• Complications :
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Malaise ou syncope vagale, chute tensionnelle.
Intolérance à l’examen : agitation, agressivité.
Difficultés respiratoires, hypoxie.
Contre-indiquées en cas de produits volatiles et
moussants.
– L’inhalation est la principale complication.
= radio thorax de contrôle systématique
Intubation si Tb conscience ++
– Risque d’intoxication à l’eau par dilution.
– Risque d’hémorragie et de perforation œsophagienne.
Ttt médical
• Non spécifique : maintien des fonctions
vitales neuro, CV, respi, biologiques.
• Décontamination digestive : CA, LG.
• Traitement épurateur : « laver le sang »
– Diurèse provoquée.
– Hémodialyse, hémoperfusion.
• Spécifique : Antidotes.
• Globale : psycho-sociale.
Antidotes
Benzodiazépines
Anexate*
Morphine, héroïne
Paracétamol
Digitaliques
Antidépresseurs tricycliques
B bloquant
Anti vitamine K
Narcan*
N-acetylcystéine(fluimucil*)
Anticorps (Digidot*)
Bicarbonate de Sodium
Isoprénaline, Adrénaline
Vit K, Facteur IX
(Kaskadil*, Octaplex*)
Hydroxocobalamine
(Cyanokit*)
O2
Cyanure
Monoxyde de Carbone
Intoxication au CO
• Gaz inodore, incolore, non irritant, même densité que
l’air, produit par des combustions incomplètes =
- Caractère saisonnier (hiver, été)
- Panne de chaudière, chauffe-eau
- Gaz d’échappement de voiture
- Mauvais tirage cheminée
- Combustion lente (court-circuit)
- Et bien sûr, les incendies
Intoxication au CO
• Intoxication souvent collective.
• Lieux privilégiés : cuisine, salle de bains,
garage.
• Principe :
x 300
HbO2 + CO
HbCO + O2
Plus grande affinité de l’hémoglobine pour
le monoxyde de carbone
Hypoxie
Intoxication au CO
• Symptômes : y penser systématiquement devant
des signes neurologiques sans causes évidentes.
• Dosage du CO :
– Sanguin. En % HbCO (>6, >10 chez fumeur)
– Dosimètre Air expiré (en ppm)
– Dosimètre Air ambiant (en ppm)
Intox CO - Clinique
• Faible intoxication : Céphalées, nausées,
vomissements, vertiges, fourmillements,
agitation, perte de connaissance, confusion.
• Forte intoxication :
- Coma, convulsion, hypotonie.
- Collapsus, infarctus, bradycardie, Tb du R.
- Dyspnée, OAP, pauses respiratoires.
- Plaques rouges.
Intox CO – Conduite à tenir IDE
• Si coma, appel médecin, pose VVP et
préparation matériel intubation.
• O2 15l/min masque haute concentration
• Surveillance pouls, TA. SaO2 non fiable.
• Prélèvements : Standard, BHCG, Lactates,
Enzymes cardiaques et musculaires, Gaz du
sang, DOSAGE CO AVANT O2 (sur
gazométrie, ou veineux tube hépariné sec).
• ECG
Intox CO – Traitement médical
• Si coma ou détresse respiratoire : intubation et
ventilation assistée.
• Si collapsus : remplissage et amines (dobutrex*).
• Intoxications légères : O2 15l/mn pendant 6h.
• Intoxication graves, Perte de Connaissance,
femme enceinte, enfants : Caisson hyperbare.
= Accélération de l’élimination du CO par
augmentation de l’affinité de l’Hb pour l’O2.
• Risque : Séquelles neuropsychiatriques.
Intoxication éthylique aiguë
• Définition : ingestion d’alcool entrainant des
troubles du comportement et/ou de la conscience.
• Mauvaise corrélation entre alcoolémie et signes
cliniques.
• Attention ! Diagnostic facile à porter mais
nécessité absolue d’éliminer pathologies associées :
hypoglycémie, coma hépatique, intoxication au
CO/benzo/carbamate, hémorragie méningée,
hématome sous-dural.
• L’intoxiqué alcoolique EST UN PATIENT.
Intoxication éthylique aiguë - Clinique
• Non compliquée :
• logorrhée, discours bredouillant, haché
(dysarthrie).
• Désinhibition sociale.
• Incoordination motrice, démarche ébrieuse,
gestes imprécis (Sd cérébelleux).
• Conjonctives rouges.
• Haleine caractéristique.
• Nausées, vomissements, céphalées.
Intoxication éthylique aiguë Clinique
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Pathologique :
Agitation psychomotrice.
Agressivité, violence physique.
Délires et hallucinations.
Conduites à risque / Para suicides.
Troubles de l’humeur.
Neurologique :
Coma éthylique.
Fébrile
Intoxication éthylique aiguë
Complications
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Inhalation
Crise convulsive (abaissement seuil épileptique)
Hypothermie
Hypoglycémie
Traumatisme crânien associé
Rhabdomyolyse (Ecrasement musculaire)
Intoxication éthylique aiguë
Conduite à tenir IDE
• Prise en charge rapide et soutenue. Pas de
négligence.
• Essayer d’obtenir la coopération du patient.
• T°, TA, pouls, glycémie capillaire.
• ECG.
• Voie veineuse avec Bionolyte G5%.
• Prélèvements à discuter : standard, bilan
hépatique, alcoolémie, toxiques …
Intoxication éthylique aiguë
Traitement médical
• Examen clinique minutieux
• Evaluation prise en charge multi-disciplinaire :
psychiatrie, gastro-entérologie.
• Ne pas banaliser l’intoxication.
• Si tb neuro suspects : Scanner cérébral.
• Réhydratation IV.
• Calmer agitation par Benzo (valium*), au pire
neuroleptique (loxapax*), contention physique.
• Vitamine B1-B6 pour éviter délirium tremens.
Intoxication éthylique
Le délirium tremens
• Sevrage brutal chez éthylique chronique.
• Prédélirium (24-48h) : insomnie, cauchemars,
sueurs, tb de l’humeur, tremblements, crises
convulsives.
• Délirium : obnubilation, désorientation, délire
avec hallucinations (zoopsies : bêtes effrayantes),
agitation, angoisse. Sueurs ++, fièvre,
tachycardie, HTA, polypnée, déshydratation.
• Traitement : Valium, , réa IV 3 à 6l/j, Vit B1-B6
Les caustiques
• Ingestion de base ou d’acide (produits ménagers
ou industriels).
• Acides : nécrose de coagulation superficielle
rapide
• Bases : nécrose de liquéfaction retardée et
profonde.
• Atteint tout le tractus digestif : lèvres, bouche,
pharynx, œsophage et estomac.
• Séquelles et mortalité importantes.
• Eau de Javel diluée du commerce provoquent
rarement des lésions graves.
• Avis CAP +++. Composition très variable.
Les caustiques – Pour mémoire …
• Soude caustique (décapant, déboucheur), Potasse
(décapant), Alcalins (décapant), Ammoniaque
(décapant, détartrant), Acide Chlorhydrique
(décapant, détartrant), Vitriol (Acide sulfurique –
décapant industriel), Acide nitrique, Acide
fluorhydrique (antirouille), Ac. acétique (vinaigre)
– Ac.oxalique (antirouille), Formol (désinfectant),
Eau de javel, Permanganate de Potassium
(antiseptique), Eau oxygénée concentrée, Sels
sodiques d’acides faibles (lessive vaisselle) …….
ALLO CAP !!!
Les caustiques - Clinique
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Angoisse, agitation.
Langue dépapillée, œdèmatiée.
Dysphonie.
Douleur buccale, sternale, épigastrique.
Brûlures et zones rouges saignant au contact
visage, lèvres, bouche, pharynx.
• Hyper sialorrhée (salive ++), dysphagie,
vomissement (sanglant).
• Au pire emphysème sous-cutané, signant une
perforation digestive, dyspnée (OAP lésionnel),
état de choc.
Les caustiques – Conduite à tenir IDE
• Identification du produit et estimation quantité
ingérée.
• PLS si tb de la conscience sinon position demiassise.
• Calmer le patient.
• Oter les vêtements contaminés et laver la peau à
grande eau pendant 10 min. Si projection
occulaire, lavage au serum phy 10 min.
• VVP de sécurité.
• O2 au besoin.
• NE PAS : poser une sonde gastrique, faire vomir,
administrer voie per os (liquide, médicament ..).
Les caustiques – Traitement médical
• Intubation large si dyspnée, aggravation rapide
(œdème glotte).
• Radio thorax et ASP.
• Corticothérapie (Solumédrol 1à2 mg/kg).
• Morphine.
• Examen fondamental urgent :
Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale
= Bilan lésion, étendue et gravité, aspiration du
caustique, valeur pronostique (Stade I à IV).
= Détermine surveillance ou indication chirurgicale
urgente ou différée.
• Projection oculaire : avis ophtalmo urgent.
L’overdose
• Classiquement, surdosage en morphinique
par sniff ou injection d’héroïne.
• Soit par prise inhabituelle chez habitué, soit
par reprise de l’intoxication après
abstinence.
• Clinique : Bradypnée, voire apnée,
ralentissement jusqu’au coma, myosis
bilatéral punctiforme (pupilles très serrées),
trace d’injection, hypotension.
L’overdose
• Complications :
- Collapsus.
- Inhalation.
- OAP lésionnel.
- Hypothermie.
- Points de compression (rhabdomyolyse).
- Arrêt respiratoire voire cardio-respiratoire.
L’overdose - Traitement
• O2 au masque parfois suffisant pour reprise cs et
ventilation efficace en qqes minutes.
• Sinon, Antidote : NARCAN*
• Si persistance (association toxique ?), IOT +
ventilation + remplissage.
• Bilan bio + toxiques + gaz du sang + ECG +
radio thorax.
• Prise en charge spécialisée si désir de sevrage.
Intoxication à la cocaïne
• Dérivé feuille coca. En poudre, sniffée ou
injectée. En caillou, le Crack se fume.
Ingéré pour transport : Body-packers.
• Clinique : agitation, agressivité, fièvre,
sueurs, mydriase (pupilles dilatées), HTA,
tachycardie, convulsions.
• Complications : Infarctus cardiaque et
cérébral. Tb du rythme cardiaque.
• Traitement : Valium*, inhibiteur calcique,
surveillance scopée et ECG.
Intoxication à l’Ecstasy
• Dérivé amphétaminique (MDMA). Diversité des
composants et des quantités pour chaque cp ++.
• Décès possible par prise un seul cp.
• Clinique : agitation anxieuse, délire paranoïaque,
hallucination. Mydriase. Sueurs profuses, tremblements,
claquement des dents, tachycardie, HTA.
• Complications : déshydratation, hyperthermie maligne
++, tb du rythme cardiaque, convulsions, rhabdomyolyse
(hyperthermie) et insuffisance rénale, multidéfaillance.
• Traitement : Réhydratation adaptée, refroidissement.
Intoxication au Cannabis
• Huile, résine, herbe. Tétra-Hydro-Cannabinol.
• Concentration variable selon préparation.
• Clinique : confusion, angoisse, agitation,
hallucinations, euphorie, délire, instabilité,
vertiges, conjonctives injectées, vomissements.
• Complications : AVP, convulsions, tb du rythme
cardiaque, bouffée délirante aigue, entrée dans la
schizophrénie.
• Traitement : isolement, Benzodiazépine.