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Conférence
d’Anesthésie - Réanimation
Laurent CARTERON
14 Novembre 2012
DOSSIER N°1
Question n°1
Quelles sont les étiologies que vous
rechercherez sur place ? (20 points)
Causes métaboliques et endocriniennes : coma
hypoglycémique (3), acidocétose diabétique (3), coma
hyperosmolaire (2)
Causes toxiques (3) : médicaments sédatifs, opiacés, alcool,
monoxyde de carbone (2)
Epilepsie (1) : état de mal épileptique infraclinique, coma
postcritique
Causes infectieuses (1) : méningite…
Causes vasculaires (1) : hémorragie méningée, AVC,
vascularite…
Causes tumorales (1)
Causes traumatiques (3) : hématome extra-dural, sous-dural,
contusion cérébrale
Question n°2
Quelle est votre prise en charge préhospitalière ? (20 points)
Urgence thérapeutique (2)
Il s’agit d’une intoxication grave (1) (quantité importante de substance, coma)
Mise en condition :
Scope cardiotensionnel, SpO2
Pose de 2 VVP de bon calibre (1)
Prise en charge symptomatique (4) :
Intubation orotrachéale (1) après induction séquence rapide, ventilation
mécanique
Sédation
Pas d’indication à un antidote (3) car intoxication polymédicamenteuse (2) (si
flumazénil ou naloxone = zéro à la question)
Pas d’indication à un lavage gastrique ou à la prise de charbon activé (3) car
délai supérieur à 1 heure (2) (si lavage gastrique ou charbon activé = zéro à
la question)
Transfert médicalisé en réanimation (PMZ)
Surveillance (1) clinique et paraclinique
Question n°3
Décrivez l’ECG (5 points)
Rythme régulier
Onde P non visible
Elargissement monstrueux des QRS
Conclusion : Bloc de conduction
intraventriculaire (3) secondaire à l’effet
stabilisant de membrane (2) du propranolol et
de l’anafranil
Question n°4
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
(10 points)
Urgence thérapeutique, aucun examen ne doit
retarder la prise en charge (2)
Remplissage vasculaire (2)
Bicarbonates de sodium molaire IVL (250 ml) (2)
Glucagon (2) 3 à 5 mg IVD puis 1 à 5 mg/h IVSE
Surveillance clinique et paraclinique : ECG (2)
Question n°5
Quel est votre diagnostic ? (10 points)
Arrêt cardio-respiratoire (ou cardiocirculatoire)
(5) par fibrillation ventriculaire (3) secondaire à
une intoxication médicamenteuse volontaire aux
cardiotropes (2) à effet stabilisateur de
membrane.
Question n°6
Quelle est votre premier geste ? (10 points)
Massage cardiaque externe (10)
Question n°7
Quelles sont les caractéristiques d’un massage
cardiaque externe bien réalisé ? (10 points)
Patient allongé sur le dos sur un plan dur (1)
Le masseur se place à côté de la victime (1)
Point de compression au centre du thorax (1)
Bras tendus dans le plan perpendiculaire à la
victime (1)
Dépression sternale de 4 à 5 cm (1)
Fréquence à 100 par min (2)
Rapport compression / décompression = 1 / 1 (1)
Alternance de 30 compressions thoraciques pour 2
insufflations (2)
Question n°8
Au bout de 30 minutes de réanimation
cardiopulmonaire médicalisée, le tracé
scopique est toujours identique. Que faitesvous ? Pourquoi ? (15 points)
Pose d’une CEC d’assistance (5) en poursuivant le
massage cardiaque externe (5)
Indication des assistances circulatoires dans les
intoxications graves par cardiotropes
Possibilité de récupération myocardique après
élimination du toxique (5)
Définition d’une intoxication grave
Une intoxication se définit comme grave :
• Devant la nécessité d’une surveillance rapprochée, en raison de
la quantité importante de substance à laquelle le sujet a été
exposé.
• Des symptômes présentés (coma, convulsions, détresse
respiratoire, hypoventilation alvéolaire, instabilité
hémodynamique ou troubles du rythme ou de conduction
cardiaque).
• Du terrain sous-jacent (co-morbidités lourdes, âge très avancé
ou nourrisson).
Conférence d’Experts SRLF 2006
Évaluation du pronostic
L’évaluation du pronostic d’une intoxication doit tenir compte
• des caractéristiques du toxique
• de la dose supposée ingérée
• de la formulation (libération prolongée)
• du patient intoxiqué (âge et co-morbidités)
• du délai entre l’ingestion et la prise en charge
• de l’apparition retardée des symptômes (métabolisme activateur)
• de la survenue de complications
Conférence d’Experts SRLF 2006
Défaillances circulatoires toxiques
Les toxiques à l’origine d’une surmortalité sont les
cardiotropes et notamment les toxiques avec effet
stabilisant de membrane.
01/01/1998 au 17/10/2002
3922 patients admis
n
Nombre total d’intoxications
État de choc
1 554
164 (11 %)
Mortalité
60 (4 %)
37 (22 %)
Toute intoxication par cardiotrope doit être admise en réanimation.
Classification des toxiques selon leurs effets
:

Toxique
Fonctionnel:
psychotropes




Sévérité
C sang

t


Toxique Lésionnel:
paracétamol


Sévérité
C sang

t
Que signifie un patient
“sévèrement intoxiqué” ?


Certains patients peuvent être sévèrement intoxiqués
mais sans symptômes au moment de la consultation
D’autres
sont
sévèrement
intoxiqués
défaillances au moment de la consultation
Facteurs de gravité
Facteurs pronostiques
avec
des
Délai d’apparition des détresses vitales

Minutes :
Injection intraveineuse
Inhalation de gaz toxiques


Heures :
< 6 h:
Psychotropes ou de Cardiotropes
> 12 h:
Alcools toxiques
> 24 h:
Paracétamol
Jours :
Paraquat, Paraphénylène-diamine
Prise en charge générale d’un
intoxiqué
• Recherche d’une défaillance vitale
• Préciser les circonstances de découverte
• Préciser le tableau clinique et paraclinique
• Indications thérapeutiques:
-
Traitements symptomatiques
Décontamination digestive
Traitement épurateur
Antidote
• Analyse toxicologique
La clinique et les résultats biologiques sont prééminents par
rapport aux résultats analytiques toxicologiques
Circonstances de découverte
• Boites de médicaments vides
• Ordonnances
• Seringues vides: opiacés - insuline - curares - euthanasiants potassium
• Lieux de découverte: chauffe-eau - garage - lieux de travail - nature
• Antécédents: dépression, tentatives de suicide
• Profession:
- Médecins, infirmières: curares, opiacés, potassium, insuline,
digitaliques,
barbituriques rapides
- Pharmaciens et chimistes: cyanure
- Vétérinaires: produits euthanasiants
Présentation de l’intoxiqué
• Calme : Sédatifs et tranquillisants
BZD - Carbamates - Phénothiazines - Barbituriques Imidazopyridines
Opiacés
• Agité :
Psychostimulants
Antidépresseurs - Cocaïne, amphétamines - CO - Alcools
Hypoglycémie
Pupilles
Mydriase peu aréactive
Myosis serré
Antidépresseurs
tricycliques
Cocaïne
Opiacés et opioïdes
Anticholinestérasiques
(insecticides, organophosphorés,
carbamates)
Phénothiazines
antihistaminiques
Butyrophénones
Méthanol
Haschich
Carbamazépine
Atropine
Sympathomimétiques
Chloralose et chloral
Phénothiazines sédatives
Respiration
Apnée brutale
Ample sans cyanose
Opiacés
Barbituriques rapides
Cyanure
Acidose métabolique
Curares
Anticholinestérasiques
Strychnine
Hydrogène sulfuré
Ample avec cyanose
Pneumonie d’inhalation
Haleine
Particulière
Éthanol
Éther
Méthanol
Trichloroéthylène
Arsenic
Cyanure
Paraquat
Organophosphorés
(ingestion)
Corps cétoniques
Urine brun-marron
Méthémoglobinémie
Hémolyse
intravasculaire
Examen neurologique d’un patient comateux
Extension
Réflexe cutané plantaire
ROT
Tonus
Vifs
Hypertonie
Syndrome pyramidal
Syndrome extra-pyramidal
Indifférent
Diminués
Hypotonie
Syndrome de myorelaxation
- Hypoglycémie
- Neuroleptiques
- Phénobarbital
- Antidépresseurs
- Benzamide substituée
- Benzodiazépines
-Inhibiteurs du recaptage
de la sérotonine
- Butyrophénone
- Zopiclone, Zolpidem
- CO
- Carbamates
- CO
- Alcools : ivresse profoncde
- Anoxie cérébrale quelque soit la cause
- Phénothiazines sédatives :
Tercian®, Nozinan®
- Phénothiazines anti-histaminiques
Importance de l’approche clinique par toxidromes
Observation des paramètres pré-hospitaliers
(avant traitement) ++++
Intérêt des toxidromes
Un toxidrome (ou syndrome d’origine toxique) est un
ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG
évocateur d’une pathologie toxique. Ces symptômes sont la
conséquence directe de l’action toxicodynamique des
xénobiotiques.
• L’approche clinique doit être orientée sur la recherche de
toxidromes.
• L’origine toxique d’un coma peut être évoquée devant
l’absence de signe de focalisation. Les signes associés
permettent d’évoquer une classe pharmacologique ou un
médicament en particulier.
• L’ECG est systématique pour toute intoxication grave.
Conférence d’Experts SRLF 2006
Syndrome opiacé :
• Coma
• Myosis
• Bradypnée (FR < 12 /min)
Naloxone
Possibles: bradycardie - hypotension
Étiologies:
- Héroïne
- Morphine
- Opiacés naturels: codéine, codothéline, pholcodine
- Produits de substitution de l’héroïne (méthadone, buprénorphine)
- Autres opioïdes: dextropropoxyphène, tramadol, …
Attention:
- Seuls opiacés sont détectés par tests IC urinaires
- Effets de la buprénorphine peu reversés par naloxone
Syndrome anticholinergique :
Syndrome central:
Syndrome neurovégétatif:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Confusion
Agitation
Hallucinations
Tremblements
Syndrome pyramidal
Convulsions
Fièvre
Étiologies:
• Antidépresseurs tricycliques
• Antihistaminique H1
Mydriase
Tachycardie
Sécheresse des muqueuses
Rétention d’urine
Contre-indication
de l’Anexate®
Syndrome cholinergique :
Syndrome muscarinique:
Syndrome nicotinique:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Myosis
Bronchorrhée
Bronchospasme
Bradycardie
Douleurs abdominales
Vomissements, diarrhées
Sueurs
Fasciculations musculaires
Paralysie
Tachycardie
HTA
Atropine
Syndrome central:
Stimulation initiale puis dépression SNC
Agitation, céphalées, tremblements, confusion, ataxie, convulsions, coma
Étiologies:
• Insecticides anticholinestérasiques (carbamates, organophosphorés)
• Gaz de combats organophosphorés (G et V)
Syndrome adrénergique :
Troubles neurologiques:
Syndrome neurovégétatif:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Agitation
Tremblements
Convulsions
Mydriase
Troubles métaboliques:
• Acidose lactique
• hypokaliémie de transfert
Palpitations
Tachycardie
Hypotension (effet b+)
Hypertension (effet a+)
Troubles du rythme (TSV, TV)
Insuffisance coronaire
Contre-indication
des bêta-bloquants
(sauf Trandate®)
Étiologies:
• Effet alpha-mimétique: cocaïne, crack, amphétamines, ecstasy
• Effet bêta-mimétique: théophylline, salbutamol, caféïne
Syndrome sérotoninergique :

Notion d’ingestion d’un agent sérotoninergique

Présence de 3 ou plus des signes suivants :



• Confusion
Fièvre
• Agitation
Tremblements
• Myoclonies
Diarrhée
• Hyperréflexie
Incoordination motrice
Exclusion d’une autre étiologie (infection, métabolique, sevrage)
Absence d’introduction ou de modification de posologies d’un
neuroleptique
Étiologies: IRSRS, Antidépresseurs tricycliques, IMAO, Ecstasy
Refroidissement externe - Sédation + curare - Périactine®
Épidémiologie des intoxications par bêta-bloquants:
Surmortalité en cas d’effet stabilisant de membrane
Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997
Stabilisants de membrane en toxicologie
 Les antidépresseurs polycycliques, citalopram et valafaxine
 Des anti-paludéens comme la chloroquine ou la quinine
 Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams:
quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide,
procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone
 Certains -bloquants comme le propranolol, l’acébutolol, le nadoxolol,
le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol
 La carbamazépine
 Les phénothiazines
mV
0
Na
K
Na
Ca
Ca
Ca
Na
K
 Le dextropropoxyphène
 La cocaïne
Fibres à conduction rapide
Na
-80
Ca
K
Na
Dépolarisation
K
Hyperpolarisation
Tableau clinique d’une intoxication avec ESM
Forme commune:

ECG :
Ondes T plates
Allongement du QT
Bloc intra-ventriculaire
Arythmies ventriculaires, asystolie

Hémodynamique :
Collapsus cardiogénique ± vasoplégique
Forme grave:

Syndrome métabolique :
Hypokaliémie, acidose lactique

Syndrome neurologique :
Coma convulsif

Syndrome pulmonaire : SDRA
alvéolaire
retardé

hémorragie
Valeur pronostique de la durée du QRS
au cours de l’intoxication aux antidépresseurs
tricycliques
Durée du QRS
ventriculaire
(msec)
< 100
Risque de convulsions
Risque d’arythmie
négligeable
négligeable
100 - 160
modéré
négligeable
> 160
élevé
élevé
Boehnert MT, et al. N Engl J Med 1985
DOSSIER N°2
Question n°1
Rappelez la définition d’une pré-éclampsie.
Quels sont les critères définissant une prééclampsie sévère ? (15 points)
Définition de la pré-éclampsie :
• HTA gravidique (3) définie par une PAS > 140 mm Hg (2) et/ou PAD >
90 mm Hg (2) survenant après 20 SA et disparaissant avant la fin de
la 6ème semaine du post-partum
• Associée à une protéinurie (>0,3 g/24h) (3)
Critères de la PE sévère :
• HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg) (1)
• Atteinte rénale (1) avec : oligurie (<500 ml/24h) ou créatinine > 135
µmol/L, ou protéinurie > 5 g/j
• OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome (1 pt
pour les trois)
• Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT
polycinétiques, céphalées) (1)
• Thrombopénie < 100 G/L (1)
• Hématome Rétro-Placentaire (HRP) ou retentissement fœtal
Question n°2
Quelles sont les particularités anesthésiques de
votre examen clinique ? Quelles sont les 3
types d’anesthésie que vous présentez à cette
patiente ? (15 points)
Particularités anesthésiques de l’examen clinique :
• Evaluation des critères d’intubation difficile (5) : antécédent
d’intubation difficile, classe de Mallampati > 2, distance
thyromentonnière < 60 mm, ouverture de bouche < 35 mm, test de
morsure de lèvre, mobilité du rachis cervical, IMC > 35 kg/m², état
pré-éclamptique
• Evaluation des critères de ventilation au masque difficile (2) : IMC >
26 kg/m², absence de dent, limitation de la protrusion mandibulaire,
ronflement, barbe
• Examen du rachis lombaire (5) : palpation des épineuses, recherche
d’une scoliose, état cutané
Les 3 types d’anesthésie à présenter à la patiente sont :
• Rachianesthésie (RA) (1)
• Anesthésie péridurale (APD) (1)
• Anesthésie générale (AG) (1)
Question n°3
Quels examens complémentaires doivent être
prescrits ? (15 points)
Examens biologiques :
• Numération globulaire et plaquettaire (1)
• Bilan de coagulation (1) : TP, TCA, fibrinogène
• Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine (1)
• ASAT, ALAT (3)
• Haptoglobine (1), LDH (1)
• Protéinurie des 24 heures (3)
• Carte de groupe sanguin ABO, Rhésus, RAI (1)
Examens obstétricaux :
• Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) (1)
• Echographie fœtale pour biométrie fœtale (1)
• Doppler fœtaux (1)
Question n°4
Quelles sont les 3 grandes lignes de votre prise
en charge ? (12 points)
Traitement antihypertenseur (4)
Corticothérapie de maturation pulmonaire
fœtale par Bétaméthasone (2 doses de 12 mg à
24 heures d’intervalle) (4)
Prévention de la crise d’éclampsie par du sulfate
de magnésium (MgSO4) (4) : Bolus IV de 4g puis
perfusion continue de 1g/h
Question n°5
Quel est votre diagnostic ? Quels sont les 2
éléments principaux de votre prise en charge
thérapeutique immédiate ? (8 points)
Surdosage en MgSO4 (4)
Prise en charge thérapeutique immédiate :
• Arrêt immédiat de la perfusion de MgSO4 (2)
• Injection IV de gluconate de calcium (2)
Question n°6
Quel est votre diagnostic ? (10 points)
HELLP Syndrome (10)
Question n°7
La décision est prise de césariser la patiente.
Quelle technique d’anesthésie proposez-vous ?
Pourquoi ? (10 points)
Anesthésie Générale (AG) (5), car présence d’une
thrombopénie sévère (3) contre-indiquant la
réalisation d’une anesthésie péri-médullaire (RA
ou APD) (2).
http://www.sfar.org/article/105/prise-en-chargemultidisciplinaire-des-formes-graves-depreeclampsie-rfe-2009
Question n°8
Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre
prise en charge en urgence ? (15 points)
Choc anaphylactique (5) grade 3 (2) à l’injection de
Céfuroxime.
Prise en charge en urgence :
• Appel à l’aide (1)
• Arrêt de la perfusion de Céfuroxime (2)
• Expansion volémique par remplissage vasculaire (2)
• Injection d’Adrénaline 0,1 mg en bolus IVD (2), puis
Adrénaline IVSE
• Poursuite du geste chirurgical
• Transfert en Réanimation après le geste chirurgical (1)
DOSSIER N°3
Question n°1
Quelles sont les 3 étiologies à évoquer en
priorité devant cette douleur thoracique ?
(15 points)
Infarctus du myocarde (5)
Dissection aortique (5)
Embolie Pulmonaire (5)
Question n°2
Décrivez les images ci-dessus. Quelle est votre
diagnostic ? (20 points)
Description des images :
• Scanner thoracique (3) en coupes transversales
avec injection de produit de contraste (2)
• Aspect de faux chenal (3) de l’aorte (2)
ascendante (1) et descendante (1), ainsi que de
l’arc aortique (1)
Diagnostic : Dissection aortique (5) de type 1 de De
Bakey ou type A de Stanford (2 points pour l’une
des classifications)
Classification de De Bakey
Type I :
La dissection concerne la totalité de l'aorte depuis les sigmoïdes aortiques jusqu'à la bifurcation aorto-iliaque. La porte
d'entrée est située le plus souvent sur la paroi antérieure de la racine de l'aorte et beaucoup plus rarement dans la portion
transverse de la crosse aortique et exceptionnellement dans l'aorte thoracique descendante.
L'atteinte de l'aorte initiale peut se compliquer d'une incompétence valvulaire (capotage d'une valve repoussée par le faux
chenal) ou d'un infarctus du myocarde par dissection associée de l'une des coronaires. Le risque évolutif majeur est constitué
par la rupture intra péricardique du faux chenal.
Type II :
Seule l'aorte ascendante est concernée, la dissection stoppant au pied du tronc innominé. Les complications possibles sont
les mêmes que dans le type I.
Type III :
La porte d'entrée est le plus souvent immédiatement après l'artère sous-clavière gauche, le faux chenal s'étendant le plus
souvent à l'aorte thoracique descendante et à l'aorte abdominale, plus rarement à l'aorte thoracique descendante seule et
exceptionnellement à l'aorte thoracique descendante de façon antérograde et à la portion transverse de la crosse de façon
rétrograde.
Question n°3
Quel bilan pré-anesthésique est indispensable
avant le bloc opératoire ? (25 points)
Examen clinique :
• Taille poids
• Antécédents (2) médicaux, chirurgicaux, anesthésiques, allergiques
• Recherche des critères de ventilation au masque difficile (3),
d’intubation difficile (3)
• Heure du dernier repas (2)
Examens complémentaires :
• NG plaquettes (3)
• TP TCA Fibrinogène (2)
• Ionogramme sanguin urée créatinine
• Groupe ABO Rhésus RAI (5)
• ECG (2)
• ETT (3) +/- ETO
Question n°4
Quel est votre diagnostic ? (10 points)
Pneumothorax (5) gauche (3) complet iatrogène
(2) secondaire à la pose d’une VVC sous-clavière
gauche.
Question n°5
Quel syndrome diagnostiquez-vous ? Donnez
vos 2 hypothèses diagnostiques prioritaires.
(10 points)
Etat de choc. (4)
Hypothèses prioritaires :
• Choc cardiogénique (infarctus du myocarde
post-opératoire) (3)
• Tamponnade post-opératoire (3)
Question n°6
Quel est votre diagnostic ? (10 points)
Insuffisance circulatoire aigue par tamponnade
(10) post-opératoire.
PERICARDE SEC
PSG GA
PSG PA
SC
EPANCHEMENT PERICARDIQUE
COUPE PSG PA :
mesure en 2D
MESURE EN TM
Question n°7 (10 points)
Quels sont les 3 axes de votre prise en charge ?
Remplissage vasculaire par cristalloïdes (4)
Reprise chirurgicale au bloc opératoire (4)
Optimisation de la coagulation (2)