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PRISE EN CHARGE DU
PATIENT COMATEUX
DEFINITION
• Koma (grec) : assoupissement
• Perte totale ou partielle de la conscience, motricité
et sensibilité
• Conservation ou non des fonctions respiratoire et
circulatoire
• Un coma traduit une défaillance de la formation
réticulée activatrice ascendante (FRAA) qui
constitue le support neurophysiologique de la
vigilance
URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE
DIAGNOSTIC
Examen clinique initial essentiel:
- ventilation: coloration extrémités, lèvres,
mouvements respiratoires (polypnée, bradypnée,
apnée), signes de lutte
- circulation: coloration, marbrures, pouls (arrêt
cardiaque, tachycardie, bradycardie), pression
artérielle
- température
Prendre en charge avant tout une urgence
hémodynamique ou respiratoire
Diagnostic et évaluation de la profondeur du coma =
score de Glasgow
Y= ouverture
des yeux
V= réponse
verbale
M= réponse
motrice
4: spontanée
5: orientée
6: sur ordre
3: au bruit
4: confuse
5: adaptée
2: à la douleur
3: inappropriée
4: retrait
1: aucune
2: incompréhensible
3: flexion
(décortication)
1: aucune
2: extension
(décerébration)
1:aucune
Diagnostic et évaluation de la profondeur du coma =
score de Glasgow
• Score le plus utilisé car facilement reproductible
• GSW=Y+V+M= 3 à 15
• 8: score charnière en dessous duquel se situe l’état
de coma grave (profond)
 l’etat neurologique peut conditionner les
fonctions vitales
Glasgow  8
• Les voies aériennes supérieures n’ont plus la
garantie d’être protégées: reflux possible de
liquide gastrique dans les poumons par
insuffisance du réflexe nauséeux
• La ventilation peut être compromise par une chute
en arrière de la langue et/ou par la dépression des
centres respiratoires
IOT
DIAGNOSTIC
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•
•
•
•
EXAMEN NEUROLOGIQUE
Pupilles +++ : largeur (myosis, mydriase),
asymétrie (=anisocorie : signe d’HTIC), réactivité
à la lumière
Tonus
Motricité: recherche signes de localisation
Syndrôme méningé: raideur de nuque, Kernig
Mouvements épileptiques généralisés ou localisés
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Coma psychogène ou simulation (examen
discordant)
• Locked-in Syndrome: réponse motrice impossible,
mouvements oculaires possibles, conscience
normale
• Hypersomnies, catalepsie
BILAN ETIOLOGIQUE
1-Clinique:
• Interrogatoire de l’entourage: circonstances,
ATCD, maladie métabolique, tt en cours, intox
médicamenteuse, intox CO
• Examen clinique complet: plaie, contusion,
auscultation cardiopulm, vx du cou, examen
neurologique+++
2- Paraclinique:
• Glycémie capillaire+++
• Bilan bio: iono sg, créat, GDSA, NFS, coag
• Alcoolémie, toxiques
• ECG
• TDM cérébrale sans injection
• +/- PL, EEG…
ETIOLOGIES
1-Comas neurologiques:
• Comas traumatiques:
- installation rapide, notion de trauma
- coma agité ou calme, +/- signes localisation
- scanner +++ : HED, HSD, hématome intra
cérébral, œdème cérébral, hémorragie méningée
- urgence neurochirurgicale ou surveillance
spécifique du traumatisé crânien grave
1- Comas neurologiques (suite):
• Coma avec signes neurologiques focaux:
- début brutal: AVC ischémique ou hémorragique,
scanner, surveillance le plus souvent
- début progressif: tumeur cérébrale,
hydrocéphalie, HSD chronique, urgence
neurochirurgicale +/- différée
• Coma avec signes méningés:
- fébrile: méningite, méningo-encéphalite
scanner puis PL, ATB
- non fébrile: hémorragie méningée
 scanner, artério-embolisation, +/- neurochir
• Coma post-critique ou EME
2- Comas métaboliques:
• Hypoglycémie +++
• Diabétique traité: hypoglycémie, acidocétose,
coma hyperosmolaire
• Troubles hydroélectrolytiques graves:
hyponatrémie, déshydratation
• Encéphalopathies métaboliques: insuffisance
rénale, hépatique, respiratoire
• Hypothermie
• Endocrinopathies: hypothyroïdie, insuffisance
surrénalienne
3- Comas toxiques:
• Intoxications médicamenteuses
• Intoxication alcoolique aigue
• Intoxication au CO
CAS PARTICULIERS
• Mort cérébrale: conséquence d’un arrêt de la
perfusion cérébrale, 1% des décès en France
- critères cliniques: coma profond sans
circonstances confondantes (sédation,
hypothermie, intox), absence de réflexes du TC,
absence de ventilation spontanée (test
débranchement)
- critères paracliniques: artério, angioTDM, EEG
Protocoles de réanimation d’organes
• Etat végétatif chronique: perte de conscience et de
la vie de relation avec conservation des fonctions
végétatives
- mécanisme: souffrance cérébrale initiale
irréversible
- éveil apparent mais aucune manifestation des
fonctions supérieures
- structure adaptée, nursing+++
PRISE EN CHARGE
1- Réanimation:
• Ventilatoire: LVAS, PLS, SNG, IOT
• Circulatoire: expansion volémique, vasoactifs
• Neurologique: anticonvulsivant, sédation
• Métabolique: normothermie, équilibre
glycémique, correction désordres
hydroélectrolytiques ou acidobasiques …
2- Traitement étiologique
3- Surveillance en réanimation:
Objectif: éviter aggravation des lésions
• Hémodynamique: scope, PA invasive, diurèse
horaire, PVC
• Respiratoire: SpO2,capno, paramètres du respi
• Neurologique +++: conscience (Glasgow),
pupilles, scores d’analgésie-sédation
• Elimination: diurèse, transit
• Bilan entrées-sorties
• Surveillance état cutané (escarres)
• Infectieux
• Paraclinique: bio+radio pulm/j, TDM, bactério
4- Nursing
Objectif: pallier à un état de dépendance totale
• Respiratoire: lutte contre l’encombrement (aspi, kiné respi)
• Soins oculaires: prévention lésions cornéennes
• Soins ORL: soins de bouches, oreilles
• Pansements: KT, trachéo, cicatrices
• Nutrition: vérification SNG, fiche nutritionnelle
• Prévention escarres
• Toilette quotidienne, changes pluriquotidiens
• Prévention complic infectieuses: surveillance KT, soins de
bouche, décontamination digestive
• Stimulation neurologique en phase d’éveil
5- Soutien entourage