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銀髮族養生保健與醫療觀念 宗天一醫師 宗天一皮膚科診所 高雄市苓雅區四維三路77號(四維三路、仁愛街口) 用藥安全 年紀大的人使用藥 物種類通常較多 有些人光吃藥都能吃飽! 老年人藥物代謝狀況會改變 • 整體水分減少，水溶性藥物濃度增加。 • 體脂肪增加，脂溶性藥物代謝變慢。 •肝臟代謝功能會下降三、四成。 •腎臟代謝功能整體雖往下走，但變化較難預測 。 不必要吃的藥儘量不要吃 • 好的醫師應該只開必要的藥給病患。可是一般 民眾喜歡吃藥，若給的藥物種類太少，會覺得 沒效。看病後沒拿到藥好像覺得有虧到。 針對單一疾病，一開始即使用多種 藥物的正當性在哪裡？ 不同作用機轉？不同時間點給藥？長短 效藥藥物搭配？ 同時服用多種藥物 • 保留原包裝，不要把藥包拆了全放在一起。若 是為了服藥方便把藥依時序先放在藥盒請保留 藥單。 • 容易出現服藥不規則，漏吃、重複吃某一種藥 或根本沒吃。 •吃藥狀況應誠實告訴醫師。 藥物劑量減量加量 慢慢增量(dose up)與先使用高劑量再慢 慢減量(dose down)有何不同？除非必要 以慢慢增量為宜。 空腹服用指的是吃飯前或後二小時 服用藥物 睡前吃的藥要留意是否有嗜睡的副 作用？ 嗜睡會大大增加老人跌倒的風險 中西藥合併使用的安全性？ 大部分沒有資料可循 很多民眾其實是中西藥一起服用 特殊服用方式，如每周三次，隔天 吃一次，需要特別教育及訓練。 藥物適應症 • 指的是經衛生主管機關批 准可以用於治療的疾病項 目 • 會載明在藥物仿單上 • 通常會有大量研究數據及 資料佐證其療效 藥物適應症外之使用 • 藥物上市後醫師基於藥理推論或是意外，將該 藥物用於適應症外之狀況，且發覺有效。漸漸 地，該要會被用在原核定適應症外之狀況。若 藥商基於商業或其他考量，未針對某一適應症 外之狀況進行嚴謹的臨床研究，向衛生主管機 關申請新的適應症，醫師仍使用該藥物，便屬 於藥物適應症外之用法。 藥物副作用 • 除藥效外，伴隨用藥所產生的問題。 •與藥效直接相關： –使用抗凝血劑造成出血 •與藥效無直接關聯： –使用化療藥物造成掉頭髮 藥物副作用 必要之惡? 不可承受之重! 天然的最好？ 西藥的好處在其副作用說明得很清楚 中草藥多未完整說明可能副作用，但沒 有說明不代表沒有副作用。 藥物過敏 • 常見的藥物過敏有兩類：第一類是以蕁麻疹或 血管水腫為表現，為特異體質所造成。多數在 第一次使用該藥物即出現上述反應。第二類為 全身長紅色小疹子，需要藥物致過敏的過程， 通常在連續服藥後的一至四星期發生。 藥物過敏 • 第一類藥物過敏，嚴重者會引起休克或因呼吸 道阻塞而致命。 • 第二類藥物過敏，嚴重者會因全身皮膚破損壞 死引發感染而致命。 基因檢測以避免嚴重藥物過敏 • 藥物基因體學(pharmacogenetics) – 量身使用個人藥物 – 基因與藥物代謝快慢有關，某些特別基因的缺損 會造成藥物代謝速度改變，使原本藥物變無效或 給予標準劑量卻出現過量情形。 – 國人若有HLA-B*1502，應該避免使用 carbamazepine (抗癲癇、治療神經痛)。 藥害救濟 若用於非藥物適應症，無法適用藥害救濟。 • 案例 編號 性 別 年 齡 藥物名稱 診斷病症/用藥原 因(依病歷記載） 臨床診斷/臆斷 (依病 歷記載） 地區 • 1166 女 45 Ketoconazole 灰指甲 急性肝炎 台中市 99.06.22 • 審議結果： • 個案因灰指甲使用ketoconazole治療，疑似引起藥物性肝炎導致住院之藥 害救濟申請乙案，經審議，個案係於○年3月間因灰指甲使用ketoconazole 治療，約4個月後，出現黃膽及肝功能指數異常情形，診斷為急性及亞急 性肝壞死，經相關血液學檢查排除病毒性肝炎之可能性，住院治療後症狀 緩解，於同年8月17日辦理出院。綜觀其病程並考量相關使用藥物之先後 時序，本案有關急性及亞急性肝壞死之發生與所使用ketoconazole有關聯 ，惟當時所治療疾病為灰指甲，此與本署核准該藥物許可證所載適應症： 「髮癬、汗斑」（衛署藥製字第030774號）不相同，且未依該藥物仿單有 關注意事項第9點：「ketoconazole治療持續達二週以上者，應接受肝功能 檢驗（治療、服藥2週及其後每隔1個月）。如檢驗結果確有肝病，則須中 止治療」之指示處理。綜上，依據藥害救濟法第13條第8款：「未依藥物 許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用，不得申請藥害救濟」之規定 ，不符合藥害救濟之要件。至於使用ketoconazole治療灰指甲之臨床處置 是否妥適，非本署藥害救濟委員會之審議權責範圍，併予敘明。 相關網站 • 財團法人藥害救濟基金會(Taiwan Drug Relief Foundation, TDRF)網址 – www.tdrf.org.tw • 全國藥品不良反應通報系統 – adr.doh.gov.tw 藥物交互作用 同時使用其他藥物、食物、飲料，導致 原本藥物功效未符合預期，可能過強、 過低或出現新的副作用。 藥物交互作用 • 細胞色素(cytochrome)P450家族 – 為一群存在細胞粒線體內膜及內質網上的蛋白質 ，本身為酵素，可以促進或抑制某些化學物質如 藥物的活性。人體肝臟細胞存在有大量的P450酵 素。七成五的藥物會藉由細胞色素P450家族進行 代謝。 –葡萄柚汁會抑制CYP3A4，使得某些抗組織胺的代 謝變慢，會引起心律不整。 肝臟 只剩6ng/ml 在血中 60ng/ml 仍都留在 血中 一種抗組織胺一顆60mg 紅黴素 增強藥效 • Azathioprine (Imuran, Bone Marrow suppression risk) – Allopurinol • Benzodiazepines and other sedative hypnotics (Sedation risk) – Alcohol • Digoxin (Digoxin Toxicity risk) – Diuretics, Quinidine • Methotrexate (Bone Marrow suppression risk) – Aspirin, Sulfisoxazole • Phenytoin (Ataxia and Sedation risk) – Chloramphenicol, Isoniazid, Phenylbutazone • Propranolol (Bradycardia risk) – Cimetidine (Tagamet) • Sulfonylureas (Hypoglycemia risk) – Chloramphenicol, Phenylbutazone, Warfarin • Warfarin (Bleeding risk) – Aspirin, Metronidazole, Phenylbutazone 降低藥效 • Pioglitazone (Actos) – Olanzapine (Zyprexa) • Metformin – Risperidone • Prednisone – Barbiturates • Quinidine – Barbiturates, Rifampin • Tetracycline – Antacids • Warfarin – Barbiturates, Rifampin 腎臟 治療心臟衰竭用毛 地黃 絕對禁忌 vs 相對禁忌 大部份與藥物交互作用有關 藥物上市後追蹤 • 由美商亞培藥廠（Abbott Laboratories）生產銷售的諾美婷，主成分為食欲抑制劑 Sibutramine，1997年起在美國和歐洲上市，隨即風行全球70餘國，逾3000萬人使用 。台灣8年前上市，每盒28顆3920元，須自費，完整療程約3個月。不過，諾美婷13 年前在美國獲准上市時，美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration， FDA）就已認為該藥有升高血壓的風險，近十餘年，歐美各國陸續有服藥者出現腸 胃症狀、心臟衰竭、甚至猝死案例，但均未能證實和諾美婷有直接關聯。 1年前，國外一項包括亞培研究團隊參與、針對萬餘人進行的實驗顯示，服用諾美 婷者出現心臟病發、中風等疾病的比率，比未服用的對照組高16%，但減輕的體重 只比對照組多2.5個百分點，效果不明顯。該研究結果刊登於國際知名醫學期刊《新 英格蘭醫學期刊》，歐盟隨即在今年1月停止諾美婷販售執照，美國FDA前天也表 示，肥胖者服用諾美婷後平均只減輕2.27公斤，效果與風險不成比例，因此要求下 架。 據衛生署藥物不良反應通報系統，諾美婷上市8年來，相關不良報告有118件，多數 是心悸與胸痛，無致死等嚴重不良反應。 藥物上市後追蹤 • 美國藥物食品管理局（FDA）於2月19日發布efalizumab（藥品名稱Raptiva，瑞體 膚）用藥安全資訊，提醒醫療人員及病患注意，使用Raptiva可能會增加漸進性多病 灶腦白質病（Progressive multifocal leukoencephalopathy，PML）之危險。 Raptiva為一單株抗體製劑，本署核定適應症為「適用於治療成人經現行療法治療無 效、或無法耐受現行療法、或為現行療法之禁忌症之慢性中、重度斑塊型乾癬」。 由於Raptiva係經由抑制免疫系統之T細胞功能作用，因此可能降低病患免疫系統之 功能，增加感染之風險。 美國FDA自2003年10月起，共接獲4例（3例確認案例，1例疑似案例）病患使用 Raptiva治療斑塊型乾癬而引發PML之不良反應報告，4位患者皆連續使用Raptiva 達3年以上，且未接受其他抑制免疫系統之藥物治療。美國FDA已要求Raptiva仿單 加刊有關嚴重感染（包括PML）之風險性，並持續審核該藥品之資料，以確認該藥 品之利益及風險。衛生署已要求代理商於中文仿單加註有關PML之警語，目前衛生 署並未接獲國內有關Raptiva之不良反應通報案例，但衛生署仍提醒患者及相關醫療 人員，Raptiva可能增加PML之發生，應嚴密監控患者是否有神經系統方面之症狀 發生，如疑似有PML即應停止Raptiva之使用。 老年人除非必要，盡量不要使用剛 上市的新藥 。 疫苗接種 • 六十五歲以上老人建議施 打的疫苗 – 流感疫苗：每年 – 肺炎雙球菌疫苗：每四、五 年 – 水痘(帶狀皰疹)疫苗：一次 流感疫苗 • 世界衛生組織每年二次，一次針對北半球，一 次針對南半球，發布流感病毒株預測。 •因疫苗製作約需半年時間預測與實際流行病毒 株可能會有不同，有可能會出現施打卻沒有實 際保護效果。 • 施打流感疫苗，可以減少老人因得到流感而必 須住院的時間，也可以減少得到肺炎等併發症 。 肺炎雙球菌疫苗 • 肺炎雙球菌莢膜多醣疫苗 (pneumococcal capsular polysaccharide vaccine) 是非活性的23價疫苗。 • 目前的肺炎雙球菌疫苗屬於自費疫苗， 每劑約新台幣一千元，在接種二到四週 後可產生保護效果，具有九成二五接種 者施打後可免於肺炎雙球菌感染，打一 針疫苗可以提供四到五年的保護效果。 水痘(帶狀皰疹) • 水痘與帶狀皰疹為同一病毒感染，第一次發生 為水痘，之後為帶狀皰疹。 • 年紀大的帶狀皰疹病患容易有帶狀皰疹後神經 痛，此種疼痛可能會讓人痛不欲生。 •老年人施打疫苗，即在避免發生帶狀皰疹後神 經痛。 •美國目前只建議六十歲以上老人施打。 水痘(帶狀皰疹)疫苗 • MMR(measles, mumps, rubella) 三合一(麻疹 、腮腺炎、德國麻疹)加水痘(varicella)疫苗或 MMRV四合一疫苗 – 十二個月到十二歲孩童，四到六歲接種第二劑效 果更好 • Zostavax – 活性減毒疫苗，六十歲以上預防帶狀皰疹使用 謝謝 Thank you Danke fuer Ihre Aufmerksamkeit