Transcript MTX

MTX “zlatni standard”
u lečenju
hroničnih artritisa
Prof. dr Nada Vujasinović Stupar
Institut za reumatologiju, Beograd
MTX “zlatni standard” u lečenju
hroničnih artritisa
 Citostatski lek (hemoterapeutik)
ili
 Imunosupresivni lek

Odobren za lečenje RA od strane
FDA 1988 god (25 god. iskustva)
Opšte napomene
• Najčešće korišćeni sporodelujući antireumatik u lečenju RA.
• Kod mnogih bolesnika je efikasan i dobro se podnosi.
• U kliničkoj praksi su tablete MTX najčešće korišćeni put primene.
• Primena u vidu injekcija MTX (SC ili IM) se razmatra u slučaju:

gubitka efikasnosti tableta MTX

neželjenih efekata (tabl. oblik MTX je češće uzrok smanjene
GIT podnošljivosti).
MTX
• Postoji saglasnost po pitanju doza u RA: od 7.5-25 (30 mg)/n
• Nema jasnog slaganja koji je “put izbora” za primenu MTX:
oralno - IM - SC.
• Različit je put primene MTX u različitim državama, zavisno od
zdravstvenog sistema i zakonskih regulativa.
• SAD - najčešće oralno, Francuska - najčešće im.
PROTOKOLI ZA SIGURNO I
EFIKASNO LEČENJE
REUMATSKIH BOLESTI
Uvod (SOP)
Ovaj protokol je dizajniran da omogući sigurni i efikasni okvir
za propisivanje i primenu MTX, a istovremeno omogućava
lekaru da odabere individualni režim lečenja.
Naslo
v
TERAPIJSKI PROTOKOL ZA PRIMENU
METOTREKSATA KOD ZAPALJENSKIH
REUMATSKIH BOLESTI
Autori:
Ivan Jeremić, Nada Vujasinović Stupar,
Slavica Pavlov-Dolijanović
Protokol je namenjen za lečenje
nedeljnim doziranjem metotreksata
(MTX) kao monoterapije (ili
kombinovane terapije) različitih
zapaljenskih reumatskih bolesti.
Datum prihvatanja protokola:
14.02.2014.
Protokol je odobren od strane:
Uvod (SOP)
Ovaj protokol je dizajniran da omogući sigurni i efikasni okvir
za propisivanje i primenu MTX, a istovremeno omogućava
lekaru da odabere individualni režim lečenja.
Informisanje bolesnika
Zbog učestalosti i mogućih neželjenih
efekata pre primene terapije neophodno
je:
 da bolesnik bude upoznat sa načinom
pravilne primene MTX,
 mogućim neželjenim efektima lečenja i
 neophodnosti redovne kliničke i
laboratorijske kontrole.
Obrada bolesnika pre uvođenja
MTX
 uraditi kompletnu krvnu sliku (sa
diferencijalnom formulom)
 uraditi biohemijske testove funkcije
jetre (AST, ALT, bilirubin, albumin) i
bubrega (urea, kreatinin, elektroliti,
nalaz urina)
 načiniti radiografiju pluća ili uvažiti
kao odgovarajuću prethodnu
radiografiju ukoliko nije starija od 6
meseci
 kod bolesnika sa prethodnom ili
suspektnom plućnom patologijom
potrebna je i spirometrija sa difuzijom
gasova, prema proceni lekara.
Praćenje bolesnika u toku
lečenja MTX
 Raditi kompletnu krvnu sliku,
biohemijske testove funkcije jetre i
bubrega svake 2-4 nedelje u prva 3
meseca ili posle povećanja doze
MTX.
 Na 8-12 nedelja od 3-6 meseca
stabilne terapije, potom svakih 12
nedelja.
Opšte napomene
Doza
MTX
Preporučena doza MTX je 7,5-25mg
jednom nedeljno istog dana u nedelji.
Poveć
avanje
doze
Preporučuje se povećavanje početne
doze za 2,5-5mg u intervalima od 2
do 6 nedelja prema kliničkom
odgovoru.
Maksi
malna
doza
Maksimalna doza MTX je 25mg
jednom nedeljno.
Oblici
MTX
Lek se može davati u oralnom (tableta
od 2,5mg), intramuskularnom (ampula
od 50mg) i subkutanom obliku (penšpricevi sa dozama od 10, 15 i 20mg
leka).
Broj doza
Ukoliko se uzima oralnim putem, MTX se može
uzeti jednokratno ili raspoređen u najviše 3
ujednačene pojedinačne doze koje se uzimaju
sa vremenskim razmakom od po 12h.
Promena
oblika leka
Zaštita
folatom
Ukoliko se oralnom primenom najviše tolerišuće
doze MTX ne postigne zadovoljavajući klinički
odgovor ili se ispolji teško podnošenje oralne
forme leka, kao i kod dokazane ili suspektne
malapsorpcije, potrebno je razmotriti primenu
intramuskularne ili subkutane forme leka.
S obzirom na antifolatnu aktivnost MTX,
obavezna je oralna primena folne kiseline u dozi
od 5mg jednom nedeljno, bilo kojim danom u
nedelji, osim dana kada se uzima MTX
(obavezno tek posle 24h od uzete poslednje
doze MTX).
Profilaksa tokom MTX terapije
 Poluvreme eliminacije MTX je
kratko, 2-4 sata. Prevencija polakiurije
zbog ulceracije sluznice mokraćne
bešike se postiže forsiranom
diurezom na dan uzimanja MTX: 4
litra tečnosti per os +/- diuretik
Henleove petlje (da se održi
optimalna diureza 150ml/h).
 Kod pacijenata na MTX koji su bili u
bliskom kontaktu sa obolelima od
varicelle ili herpes zostera, razmotriti
pasivnu imunizaciju.
 Savetuje se jednom godišnje
vakcinacija protiv sezonskog gripa.
MTX i reprodukcija
Trudnoću planirati posle 6 meseci od
prestanka lečenja MTX (ima
teratogeni efekat)
Preokret u lečenju RA
 Nije postignut pronalaskom novih lekova
 Preokret je postignut novom strategijom
lečenja (“Lečenje do cilja”)
2010
Preporuke 1- 6 / 15 se odnose na sintetske DMARDs
lekove
1. Lečenje sintetskim DMARDs treba početi čim je dijagnoza RA postavljena.
2. Cilj lečenja je da se kod svakog bolesnika što je moguće pre postigne remisija
ili niska aktivnost bolesti - do tada su potrebni česta i striktna praćenja.
3. MTX je deo prve terapijske strategije kod bolesnika sa aktivnim RA.
 Rano lečenje
4. Ako postoje kontraindikacije (ili intolerancija) na MTX treba, kao prvu
mogućnost razmotriti druge strategije: leflunomid, SSZ ili injekcije zlata.
 Agresivno lečenje do cilja
5. Kod DMARDs “naivnih” bolesnika, bez obzira na dodatno lečenje GK
preporuka je monoterapija, pre nego kombinovana terapija sintetskim
lekovima.
 Kombinovana terapija sa više lekova
6. GK u malim ili srednjim dozama dodati mono th (kombinovanoj) sintetskim
DMARD je od koristi u inicijalnoj kratkotrajnoj th, ali je treba smanjivati čim je
to klinički moguće.
7. Ako cilj nije postignut prvom DMARD strategijom, treba razmotriti biološku
DMARD th. ako su prisutni faktori loše prognoze. U njihovom odsustvu treba
razmotriti strategiju prevođenja na druge DMARDs.
„METOJECT“
unapređen zlatni
standard
Prof. dr Nada Vujasinović Stupar
Institut za reumatologiju, Beograd
SC vs. Oralni MTX
Rezultati posle 24 nedelja lečenja
Zadovoljstvo bolesnika (lekara/med.sestara) potkožnim injekcijama MTX
Prednosti parenteralne primene
MTX
• Veća efikasnost vs. oralni MTX (Braun et al. 2008)
• Brži početak delovanja (Braun et al. 2008)
• Manje GIT neželjenih reakcija (Rutkowska-Sak et al. 2010)
• Bolja bioraspoloživost MTX (Hoekstra et al. 2004)
• Može odložiti potrebu za anti TNF terapijom (Bharadwaj et al. 2008)
• Treba ga razmotriti za zamenu neefikasnosti tabl. MTX kao
prateće th u biološkoj th. (Marianayagam T et al. 2009)