Transcript Principi dijagnostifikovanja alkoholizma

PRINCIPI
DIJAGNOSTIKOVANJA
ALKOHOLIZMA
PETAR NASTASIC
……….
 U dijagnostikovanju zavisnosti od alkohola
najjasniji su medicinski kriterijumi,
 ali odavno je jasno da oni nisu jedini, niti
dovoljni kriterijumi,
 niti da su medicinski simptomi i znaci jedini
elementi alkoholizma.
 Bio-psiho-socijalni pristup
dijagnostikovanje alkohollizma nije
samo cisto medicinski postupak
 Poremećaji socijalnog ponašanja i
 poremećaji porodičnih odnosa uvršteni su
poodavno u elmente dijagnoze,
 čime je stvorena mogućnost ranijeg
postavljanja dijagnoze i ranijeg početka
lečenja.
 Medjutim, to podrazumeva postojanje jednog
aktivnijeg stava i kompleksnijeg pristupa u
postavljanju dijagnoze.
………DG…. PG/TH
 Naime, savremeno dijagnostikovanje
alkoholizma je PROCES, koji ima svoje
trajanje, a primenjuje se metodologija
»pravljenja mozaika« od elemenata koji čine
dijagnozu, zatim prognozu i izbor načina
lečenja.
Umereno pijenje
 Za muškarce manje od 2 ili 2 pića na dan
 Za žene do jednog pića na dan
 Za starije osobe oba pola manje od jednog pića na
dan
Rizično (prekomerno) pijenje
 Za muškarce više od 14 pića nedeljno ili više od 4 do
5 pića tokom određene situacije
 Za žene više od 7 pića nedeljno ili 3 pića tokom
određene situacije
 Učestale intoksikacije (oba pola)
Štetno pijenje (ukoliko je konzumiranje alkohola
dovelo do somatskih ili psiholoških poremećaja)
 Jasni dokazi o tome da je alkohol odgovoran za takve poremećaje
 Identifikovana priroda štetnog efekta pijenja
 Konzumacija alkohola perzistira najmanje mesec dana ili se ponavlja
tokom proteklih godinu dana
 Osoba nije zavisna od alkohola
Zloupotreba alkohola (prisusustvo jednog ili više sa
alkoholom-udruženih problema tokom jednogodišnjeg perioda)
 Nesposobnost obavljanja posla i ličnih obaveza u školi, na poslu ili u
kući
 Ponavljana pijenja u potencijalno opasnim situacijama
 Problemi sa zakonom zbog alkohola
 Kontinuirana upotreba uprkos njegovom uticaju na socijalne i
personalne odnose u smislu postojanja problema
F.10.2
Sindrom zavisnosti od alkohola
 Jaka želja ili nagon za pijenjem.
 Teškoće u samosvladavanju,kad osoba pokušava da
prestane da pije, ili u kontroli količine popijenog
alkohola.(”fenomen prve case”)
 Stanje fiziološke apstinencije kad se prestalo s
upotrebom alkohola ili ako je smanjena količina, što
se ogleda u karakterističnom apstinencijskom
sindromu (“nemogucnost apstnencije”)
 Dokaz o promeni tolerancije
 Palimpsest amnezije (“Prekid filma”)
F.10.2
Sindrom zavisnosti od alkohola
 Progresivno zanemarivanje alternativnih
zadovoljstava ili interesovanja prouzrokovanih
pijenjem;
 više vremena utrošeno da bi se došlo do alkohola, da
bi se pilo ili oporavilo od efekata pijenja
 Nastavljanje s pijenjem alkohola uprkos jasnim
dokazima o štetnim posledicama, kao što je
oštećenje jetre zbog prekomernog pijenja ili
depresivno raspoloženje, koje je posledica razdoblja
prekomernog pijenja alkohola
*Funkcionisanje individualnog
sistema ili sistema pojedinca
kroz razmatranje
 telesnog,
 psihološkog i
 socijalnog funkcionisanja osobe,
 prateći pritom i razvojnu dimenziju
tzv.prirodnu istoriju alkoholizma
*Funkcionisanje porodičnog sistema
 - sa aspekta porodičnih odnosa i uloga
pojedinaca u porodici
 - takodje i sa aspekta razvojnog ciklusa
porodice i posebno
 - sa aspekta prilagodjavanja ostalih
članova porodice zavisničkom pijenju i
opijanju.
*** Na kraju, razmatra se i
funkcionisanje u socijalnom sistemu
- pre svega (dis)funkcionisaje u sirem
socijalnom okruzenju
- potom u profesionlanom sistemu
- kompleksan proces disocijalizacije
pojedinca
- zatim: nasilje, delinkvencija, kriminalitet
dijagnosticki proces
 može se odvijati u vise raznorodnih
institucija/ustanova

napr.: kod lekara opste medicinae u PZZ, kod psihijatra u specijalizovanim
psihijatrijskim ustanovama, u CZSR, socijalno-psiholoskim sluzbama u RO
i dr.
 kao sled intervencija u kontinuitetu u jednoj
ustanovi.
 Dakle,nikako to ne moze i ne treba da
bude jedan intervju ili jedna intervencija
……..
 Konacna dijagnoza mora da predstavlja
integraciju svih prikupljenih podataka i
»stvaranje mozaika«, jer postoji……
 Progresija alkoholizma
 Kumulativnost posledica I problema
 “Alkoholicari imaju problema zbog pijenja, a ne piju zato
sto imaju problema”,
 UVEK je u pitanju ”KRIZNO STANJE”; KAO
GASENJE POZARA
 “neposredni povod”
……….
“neposredni povod” kao…kljuc na
ulaznim vratima …
grupa “dogadjaja” koji se odvijaju
u zdravstvenim ustanovama
Telesni ili psihijatrijski poremećaji kod
zavisnika,







epileptički napadi,

CVI,
HTA krize; tahi-aritmije
ostecenja jetre,ciroza jetre,
povrede u saobraćajnim udesima ili druge povrede,
teže intoksikacije alkoholom,
pokušaji suicida ili samopovredivanja koji ga/je
dovode u neku zdravstvenu ustanovu.
Dogadjaji iz oblasti porodičnih
posledica alkoholizma
 bračne disfunkcije,
 zahtev za razvod,
 zlostavljanje i nasilje supruge
 zanemarivanje i zlostavljanje dece sa
mogućnošću pojave simptoma ili ozbiljnog
oštećivanja dece
Događaji iz domena pojacane
socijalne vidljivosti alkoholizma
 radna neefikasnost i prekršaji radne discipline
 više puta ponavljana vožnja pod uticajem
alkohola,
 tuče i drugi ispadi na javnom mestu,
 visestruko ponavljano bracno i porodicno
nasilje
 ozbiljne pretnje ili nasrtaji na integritet drugih
osoba ili demoliraje stvari ili objekata.
Skrining (“prosejavanje”) alkoholizma
Cilj je da se identifikuju osobe/porodice sa
problemima uzrokovanim alkoholom, ili one koje
su pod rizikom da tu vrstu problema razviju.
Koriste se dve vrste instrumenata:
1. upitnici za samoprocenu sa strukturisanim
intervjuom AUDIT Alcohol Use Disorders Identifications Test
2. laboratorijski testovi
Dijagnosticka podrucja
 ICD-10 dijagnosticki kriterijumi
 Laboratorijski testovi;
Markeri stanja (biohemijski
markeri)
 Razmatranje i dijagnostikovanje komorbidnih
poremecaja
 Razmatranje poremecaja licnosti I
alkoholicarskog ponasanja
 osim klasičnog medicinskog pretraživanja i
psihijatrijskog pregleda, neophodno je da se u
ovom procesu sagleda i
 i n t e r a k c i j s k i a s p e k t d i j a g n oz e PL,
Deset važnih elemenata alkoholne anamneze
mogu da posluže kao rezime sadržaja intervjua










- kvantitet/frekvencija pijenja
- tolerancija i apstinencijalne smetnje
- medicinske posledice
- interpersonalne (bračne i porodične) posledice
- posledice na poslu
- socijalne posledice
- pravne posledice
- ponašanje tokom pijenja
- promena ličnosti tokom pijenja
- emocionalne posledice
(stid, umanjeno samopoštovanje, anksioznost, sumanute ideje).
Prirodna istorija alkoholizma
 Uzrast na kojem ostvaren prvi kontakt sa alkoholom 12 – 14
 Uzrast prvog opij,/prve intoksikacije alkoholom
14 – 18
 Uzrast na kojem se pojavljuju manji problemi sa alkoholom 18 – 25
 Prosečni uzrast pojavljivanja 3+ simptoma zavisnosti
23 – 33
 Prosečni uzrast javljanja na prvo lečenje
 Prosečni uzrast umiranja
* vodeći uzroci
smrti:
bolesti srca, karcinomi, akcidenti, samoubistva
40
55
Kratke intervencije (KI) Priblizno oko
20% pacijenata koji se jave
lek.o.m imaju obrazac pijenja koji se moze
smatrati rizicnim I koji se moze razviti u
pravcu zavisnosti od alkohola
 Preporuka je da se u PZZ koriste tzv.kratke
intervencije sa ciljem da se smanji taj rizik
razvoja alkoholizma
****
 ogranicavaju se na 4 ili manje seansi,
 svaka seansa par minuta do 1 sat,
 trebalo bi da je sprovode lekari koji nisu
adiktolozi/psihijatri

najcesce kod pacijenata koji nisu zavisni od
alkohola
 cilj je da se pijenje prevede u umereno/odgovorno,
dakle,- ne apstinencija
Sadrzaj i pristup tokom KI
zavisi od procene intenziteta
problema sa alkoholom
 UKRATKO,ove intervencije treba primenjivati
u PZZ kod pacijenata koji nisu razvili
alkoholizam
 pristup moze biti slican kod pacijenta koji je
zavisan i kod onog koji to nije ALI - cilj za
zavisnog pacijenta je ABSTINENCIJA!
UKRATKO…
 KI- se mogu koristiti za motivisanje zavisnika
da zapocne tretman alkoholizma ciji je cilj
apstinencija
 Istrazuju se KI koje bi trebalo da budu
alternativa za dugotrajni specijalizovani
tretman
……….
POSTAVLJANJE REALNIH
TERAPIJSKIH CILJEVA
DG + TH nedeljiv proces koji treba
da se odvija u kontinuitetu





Faza identifikacije problema
Faza dijagnostike
Faza zapocinjanja lecenja
Faza odredjivanja vrste lecenja (»terapijski
sporazum«)
Faza evaluacije i procene motivacije i toka
zapocetog lecenja
Kad zapravo zapocinje lecenje?
 U kojoj tacki i u kom momentu susretanja lekara
sa zavisnikom i njegovom porodicom se zavrsava
dijagnostikovanje,a kad započinje lečenje?
 Da li medikamentno lecenje hipertenzije i
kardiomiopatije kod zavisnika od alkohola,
koji je uspostavio pocetnu apstinenciju od
alkohola, - znaci i pocetak lecenja
alkoholizma?
………
 Da li resavanje apstinencijalnih tegoba
prolongiranom i slabo kontrolisanom
primenom benzodiazepina, bez ukljucivanje
znacajnih clanova porodice, - znaci
pocetak lecenja alkoholizma?
 Po nasem misljenju , a iz svega gore
navedenog : Ne!
ZAPOCINJANJE LECENJA
 Dakle, unutar ovako naznačenog procesa,
započinjanjem lečenja može se označiti
trenutak uključivanja porodice ili znacajnih
drugih odnosno
 "dijagnostikovanje porodičnog sistema" I
socijalnih sistema oko alkoholičara, koji su
inicirali lečenje ili "vršili pritisak" za lečenje.
Specifikovanje terapijskog procesa prema
karakterisitikama pacijenta
 1.Porodične posledice kao kriterijum za
odredjivanje vrste lečenja
 2.Profesionalne, legalne i druge socijalne
posledice
 3.Psihijarijske posledice kao kriterijum za
odredjivanje vrste lečenja
 4.Telesne posledice kao kriterijum za
odredjivanje vrste lečenja
5.Intenzitet apstinenicjalnog sindroma kao
kriterijum za odredjivanje vrste lečenja
 Procena težine apstinencijalnog sindroma i
uspostavljanje (i održavanje) apstinencije je
istovremeno prvi dijagnostički i terapijski cilj,
ali i vrlo značajno utiče na odredjivanje vrste
lečenja.
……………….
 Premda apstinencijalni alkoholni sindrom
može imati i težu simptomatologiju, ipak oko
ovog sindroma često postoji nepotrebna
mistifikacija i strah.
 Kod nekih stručnjaka razvio se stav, da je za
uspostavljanje apstinencije neophodna
hospitalizacija. To je samo donekle tačno.
Prema Schuckit-u (2000)
 50% alkoholičara tokom istorije svog
alkoholizma doživi i "preleži na nogama"
apstinencijalni sindrom blažeg ili srednjeg
intenziteta.
8% njih je moralo biti smešteno
na odeljenje urgentne psihijatrije;
 Samo
95% njih imali su apstinencijalni sindrom
blažeg ili srednjeg intenziteta.
 kod 50% pacijenata u vidu blagih vegetativnih
simptoma kao što su znojenje, ubrzanje
srčane akcije, ubrzno disanje i blag porast
telesne temperature.
 Takodje kod nešto više od 50% ustanovljen je
pojačani patelarni refleks i tremor.
Simptomi od strane gastrointestinalnog trakta
 gubitak apetita, mučnina i povraćanje -
regisrovani su kod 33%.
 Promene emocionalnog stanja u vidu
depresivnosti i psihosomatskih tegoba,
registrovani su kod nesto više od 75%.

Teži simptomi kao što su grand mal
napadi (5%) i delirijum tremens (1%).
Ciljeve stručne pomoći i lečenja
možemo definisati kao:

kompletan prekid pijenja i uspostavljanje
trajne apstinencije

prevenciju recidiva, kada se već uspostavi
apstinencija

normalizaciju funkcionisanja mozga.
…….
POSEBNI ZAHTEVI PREMA
UPOTREBI FARMAKOTERAPIJE
……………..
 Savremeno sistematizovanje socijalno-
psihijatrijskog modela alkoholizma zahteva
 pre svega promenu stavova u lečenju
alkoholičara.
 stav da od trenutka započinjanja lečenja po
ovom modelu potrebno je angazovanje i
odgovornost za lečenje preneti na
alkoholičara i njegovu socijalnu sredinu
……..Ali…..
 ….sa druge strane, u lečenju alkoholičara
primena psihofarmaka često je neizbežna.
 Međutim, terapeuti alkoholizma prema tom davanju imaju
snažne rezerve.
 Lek treba da posluži da otkloni simptome i
tegobe poput strahova, neprijatnosti, napetosti,
nespavnja i lošeg raspoloženja proisteklih iz pijenja
alkohola.
 To se može razumeti kao primena čistog
medicinkog modela.
……Medjutim…
 …nikako se ne moze dopustiti da alkoholičar
zloupotrebi ulogu bolesnika po kojoj je on
velikim delom oslobođen svake odgovornosti
za nastanak bolesti i za lečenje.
 Tek tako i tek tada, lek i stručnjaci mogu
preuzeti deo „odgovornosti“ za njega dok se
ne izleči.
I prema medicinskom i prema
socijalnom modelu ………
 …. pacijent je obavezan da se zaista leči,
 da prihvati da je uloga bolesnika privremena
 da se povinuje svim zahtevima i pravilima
lečenja i
 da ulaže napore za svoje ozdravljenje, što u
lečenju alkoholizma prerasta u
 zahtev za odgovornim ponašanjem i
prekidom pijenja, pre svega
osim medicinskog telesnog i
neuropsihijatrijskog dijagnostikovanja
 nužno je posmatranje i procena ponašanja
 kao kriterijuma za utvrđivanje dijagnoze, ali
 ponasanje je kriterijum i za primenu metode lečenja
 Sušinski, povoljni rezultati lečenja BZ nisu
mogući bez promene ponašanja uslovljenih
terapijskim metodom.
pri terapijski usmeravnom zahtevu za
promenu ponašanja pojavljuju se dodatni problemi i
uslovi :
 1. Oštećenje opšteg telesnog zdravlja i
stepen mentalnih poremećaja pojedinca i
stepen patnje koju trpi bolesnik i njegova
okolina, kao uslov traženja i određivanja vrste
lečenja
 2. Odnos bolesnika prema razumevanju
sopstvene bolesti i prihvatanju lečenja, što
predstavlja jedan od ključnih, praktičnih i
teorijskih problema
……………
 3. Da li lečiti pojedinca ili šire sisteme oko njega kao





što je porodica ili profesionalno okruženje?
4. Tehnike, sredstva i metode promene ponašanja,
5. Ustanove za lečenje i osobine terapijskih sistema,
6. Edukacija i osobine terapeuta posebno terapijskih
lidera
7. Procena tereta koji se nameće društvu lečenjem u
odnosu na teret koji društvo nosi od BZ,
Socijalna psihijatrija da ili ne ?
PRAKTICKI – NUZNO
INTERVENISATI
 1. Oštećenje opšteg telesnog zdravlja i
stepen mentalnih poremećaja pojedinca i
stepen patnje koju trpi bolesnik i njegova
okolina, kao uslov traženja i određivanja vrste
lečenja
STRUCNA POMOC
/PSIHIJATRIJSKO ZBRINJAVANJA
 2. Odnos bolesnika prema razumevanju
sopstvene bolesti i prihvatanju lečenja, što
predstavlja jedan od ključnih, praktičnih i
teorijskih problema
 KOMORBIDITET
 ZASTO?
 KOJI LEKOVI?
Svi zavisnici su indikovani za primenu
farmakoterapije
 Kako izabrati prave lekove i pravi
oblik medikacije??.
 To je naravno odluka lekara, koja treba da
bude zasnovana na celokupnom zbiru
podataka !!
……..
 O medicinkoj istoriji telesnih i drugih
ostecenja,
 porodicnoj istorji,
 psihijatrijskom stanju,
 stepenu zudnje za alkoholom i
 prisustvu okidaca za ponovno pijenja
Kompleksni terapijski programi za
lečenje alkoholičara
 ne mogu se smatrati dovoljno efikasnim
ukoliko ne obuhvataju, kao jednu od ključnih
terapijskih cilejva
 menjanje i "razbijanje" raznih aspekata
međusistemske patološke homeostaze
 biloskog,
 porodičnog i
 socijalnog sistema
U lečenju alkoholizma razvijene su
mnoge tehnike
 bihejvior terapije,
 socioterapije i
 sistemske porodične terapije
…u kojima se insistira na razdvajanju i ukidanju
udruženog delovanja "signala" iz različitih sistema oko
alkoholicara, koji ako ostaju udruženi uslovljavaju
pojavu recidiva.
……..
 *****
PSIHOFARMACI U LECENJU
ALKOHOLIZMA
 Medicinski model značajno je zaokupljen i
otkrivanjem adekvatnih medikamenata u fazi
prolongirane apstinencije,
 a sve više traženjem leka koji bi sam po sebi
rešio ključne simptome adikcije:
 -žudnju,(psiholoska zavisnost)
 - recidiv
 - gubitak kontrole nad uzimanjem alkohola
Na tržištu se nalazi nekoliko preparata koji su
registrovani za lečenje alkoholne adikcije
 disulfiram (antabus, esperal, tetidis) i
 naltrekson (ReVia, naloreks) a
 akamprosat (campral)
Medikamenti različitog farmakodinamskog
profila




stabilizatori raspoloženja,
sedativi,
anksiolitici i
antidepresivi).
HVALA NA PAZNJI!
……