Principi dijagnostifikovanja alkoholizma
Download
Report
Transcript Principi dijagnostifikovanja alkoholizma
PRINCIPI
DIJAGNOSTIKOVANJA
ALKOHOLIZMA
PETAR NASTASIC
……….
U dijagnostikovanju zavisnosti od alkohola
najjasniji su medicinski kriterijumi,
ali odavno je jasno da oni nisu jedini, niti
dovoljni kriterijumi,
niti da su medicinski simptomi i znaci jedini
elementi alkoholizma.
Bio-psiho-socijalni pristup
dijagnostikovanje alkohollizma nije
samo cisto medicinski postupak
Poremećaji socijalnog ponašanja i
poremećaji porodičnih odnosa uvršteni su
poodavno u elmente dijagnoze,
čime je stvorena mogućnost ranijeg
postavljanja dijagnoze i ranijeg početka
lečenja.
Medjutim, to podrazumeva postojanje jednog
aktivnijeg stava i kompleksnijeg pristupa u
postavljanju dijagnoze.
………DG…. PG/TH
Naime, savremeno dijagnostikovanje
alkoholizma je PROCES, koji ima svoje
trajanje, a primenjuje se metodologija
»pravljenja mozaika« od elemenata koji čine
dijagnozu, zatim prognozu i izbor načina
lečenja.
Umereno pijenje
Za muškarce manje od 2 ili 2 pića na dan
Za žene do jednog pića na dan
Za starije osobe oba pola manje od jednog pića na
dan
Rizično (prekomerno) pijenje
Za muškarce više od 14 pića nedeljno ili više od 4 do
5 pića tokom određene situacije
Za žene više od 7 pića nedeljno ili 3 pića tokom
određene situacije
Učestale intoksikacije (oba pola)
Štetno pijenje (ukoliko je konzumiranje alkohola
dovelo do somatskih ili psiholoških poremećaja)
Jasni dokazi o tome da je alkohol odgovoran za takve poremećaje
Identifikovana priroda štetnog efekta pijenja
Konzumacija alkohola perzistira najmanje mesec dana ili se ponavlja
tokom proteklih godinu dana
Osoba nije zavisna od alkohola
Zloupotreba alkohola (prisusustvo jednog ili više sa
alkoholom-udruženih problema tokom jednogodišnjeg perioda)
Nesposobnost obavljanja posla i ličnih obaveza u školi, na poslu ili u
kući
Ponavljana pijenja u potencijalno opasnim situacijama
Problemi sa zakonom zbog alkohola
Kontinuirana upotreba uprkos njegovom uticaju na socijalne i
personalne odnose u smislu postojanja problema
F.10.2
Sindrom zavisnosti od alkohola
Jaka želja ili nagon za pijenjem.
Teškoće u samosvladavanju,kad osoba pokušava da
prestane da pije, ili u kontroli količine popijenog
alkohola.(”fenomen prve case”)
Stanje fiziološke apstinencije kad se prestalo s
upotrebom alkohola ili ako je smanjena količina, što
se ogleda u karakterističnom apstinencijskom
sindromu (“nemogucnost apstnencije”)
Dokaz o promeni tolerancije
Palimpsest amnezije (“Prekid filma”)
F.10.2
Sindrom zavisnosti od alkohola
Progresivno zanemarivanje alternativnih
zadovoljstava ili interesovanja prouzrokovanih
pijenjem;
više vremena utrošeno da bi se došlo do alkohola, da
bi se pilo ili oporavilo od efekata pijenja
Nastavljanje s pijenjem alkohola uprkos jasnim
dokazima o štetnim posledicama, kao što je
oštećenje jetre zbog prekomernog pijenja ili
depresivno raspoloženje, koje je posledica razdoblja
prekomernog pijenja alkohola
*Funkcionisanje individualnog
sistema ili sistema pojedinca
kroz razmatranje
telesnog,
psihološkog i
socijalnog funkcionisanja osobe,
prateći pritom i razvojnu dimenziju
tzv.prirodnu istoriju alkoholizma
*Funkcionisanje porodičnog sistema
- sa aspekta porodičnih odnosa i uloga
pojedinaca u porodici
- takodje i sa aspekta razvojnog ciklusa
porodice i posebno
- sa aspekta prilagodjavanja ostalih
članova porodice zavisničkom pijenju i
opijanju.
*** Na kraju, razmatra se i
funkcionisanje u socijalnom sistemu
- pre svega (dis)funkcionisaje u sirem
socijalnom okruzenju
- potom u profesionlanom sistemu
- kompleksan proces disocijalizacije
pojedinca
- zatim: nasilje, delinkvencija, kriminalitet
dijagnosticki proces
može se odvijati u vise raznorodnih
institucija/ustanova
napr.: kod lekara opste medicinae u PZZ, kod psihijatra u specijalizovanim
psihijatrijskim ustanovama, u CZSR, socijalno-psiholoskim sluzbama u RO
i dr.
kao sled intervencija u kontinuitetu u jednoj
ustanovi.
Dakle,nikako to ne moze i ne treba da
bude jedan intervju ili jedna intervencija
……..
Konacna dijagnoza mora da predstavlja
integraciju svih prikupljenih podataka i
»stvaranje mozaika«, jer postoji……
Progresija alkoholizma
Kumulativnost posledica I problema
“Alkoholicari imaju problema zbog pijenja, a ne piju zato
sto imaju problema”,
UVEK je u pitanju ”KRIZNO STANJE”; KAO
GASENJE POZARA
“neposredni povod”
……….
“neposredni povod” kao…kljuc na
ulaznim vratima …
grupa “dogadjaja” koji se odvijaju
u zdravstvenim ustanovama
Telesni ili psihijatrijski poremećaji kod
zavisnika,
epileptički napadi,
CVI,
HTA krize; tahi-aritmije
ostecenja jetre,ciroza jetre,
povrede u saobraćajnim udesima ili druge povrede,
teže intoksikacije alkoholom,
pokušaji suicida ili samopovredivanja koji ga/je
dovode u neku zdravstvenu ustanovu.
Dogadjaji iz oblasti porodičnih
posledica alkoholizma
bračne disfunkcije,
zahtev za razvod,
zlostavljanje i nasilje supruge
zanemarivanje i zlostavljanje dece sa
mogućnošću pojave simptoma ili ozbiljnog
oštećivanja dece
Događaji iz domena pojacane
socijalne vidljivosti alkoholizma
radna neefikasnost i prekršaji radne discipline
više puta ponavljana vožnja pod uticajem
alkohola,
tuče i drugi ispadi na javnom mestu,
visestruko ponavljano bracno i porodicno
nasilje
ozbiljne pretnje ili nasrtaji na integritet drugih
osoba ili demoliraje stvari ili objekata.
Skrining (“prosejavanje”) alkoholizma
Cilj je da se identifikuju osobe/porodice sa
problemima uzrokovanim alkoholom, ili one koje
su pod rizikom da tu vrstu problema razviju.
Koriste se dve vrste instrumenata:
1. upitnici za samoprocenu sa strukturisanim
intervjuom AUDIT Alcohol Use Disorders Identifications Test
2. laboratorijski testovi
Dijagnosticka podrucja
ICD-10 dijagnosticki kriterijumi
Laboratorijski testovi;
Markeri stanja (biohemijski
markeri)
Razmatranje i dijagnostikovanje komorbidnih
poremecaja
Razmatranje poremecaja licnosti I
alkoholicarskog ponasanja
osim klasičnog medicinskog pretraživanja i
psihijatrijskog pregleda, neophodno je da se u
ovom procesu sagleda i
i n t e r a k c i j s k i a s p e k t d i j a g n oz e PL,
Deset važnih elemenata alkoholne anamneze
mogu da posluže kao rezime sadržaja intervjua
- kvantitet/frekvencija pijenja
- tolerancija i apstinencijalne smetnje
- medicinske posledice
- interpersonalne (bračne i porodične) posledice
- posledice na poslu
- socijalne posledice
- pravne posledice
- ponašanje tokom pijenja
- promena ličnosti tokom pijenja
- emocionalne posledice
(stid, umanjeno samopoštovanje, anksioznost, sumanute ideje).
Prirodna istorija alkoholizma
Uzrast na kojem ostvaren prvi kontakt sa alkoholom 12 – 14
Uzrast prvog opij,/prve intoksikacije alkoholom
14 – 18
Uzrast na kojem se pojavljuju manji problemi sa alkoholom 18 – 25
Prosečni uzrast pojavljivanja 3+ simptoma zavisnosti
23 – 33
Prosečni uzrast javljanja na prvo lečenje
Prosečni uzrast umiranja
* vodeći uzroci
smrti:
bolesti srca, karcinomi, akcidenti, samoubistva
40
55
Kratke intervencije (KI) Priblizno oko
20% pacijenata koji se jave
lek.o.m imaju obrazac pijenja koji se moze
smatrati rizicnim I koji se moze razviti u
pravcu zavisnosti od alkohola
Preporuka je da se u PZZ koriste tzv.kratke
intervencije sa ciljem da se smanji taj rizik
razvoja alkoholizma
****
ogranicavaju se na 4 ili manje seansi,
svaka seansa par minuta do 1 sat,
trebalo bi da je sprovode lekari koji nisu
adiktolozi/psihijatri
najcesce kod pacijenata koji nisu zavisni od
alkohola
cilj je da se pijenje prevede u umereno/odgovorno,
dakle,- ne apstinencija
Sadrzaj i pristup tokom KI
zavisi od procene intenziteta
problema sa alkoholom
UKRATKO,ove intervencije treba primenjivati
u PZZ kod pacijenata koji nisu razvili
alkoholizam
pristup moze biti slican kod pacijenta koji je
zavisan i kod onog koji to nije ALI - cilj za
zavisnog pacijenta je ABSTINENCIJA!
UKRATKO…
KI- se mogu koristiti za motivisanje zavisnika
da zapocne tretman alkoholizma ciji je cilj
apstinencija
Istrazuju se KI koje bi trebalo da budu
alternativa za dugotrajni specijalizovani
tretman
……….
POSTAVLJANJE REALNIH
TERAPIJSKIH CILJEVA
DG + TH nedeljiv proces koji treba
da se odvija u kontinuitetu
Faza identifikacije problema
Faza dijagnostike
Faza zapocinjanja lecenja
Faza odredjivanja vrste lecenja (»terapijski
sporazum«)
Faza evaluacije i procene motivacije i toka
zapocetog lecenja
Kad zapravo zapocinje lecenje?
U kojoj tacki i u kom momentu susretanja lekara
sa zavisnikom i njegovom porodicom se zavrsava
dijagnostikovanje,a kad započinje lečenje?
Da li medikamentno lecenje hipertenzije i
kardiomiopatije kod zavisnika od alkohola,
koji je uspostavio pocetnu apstinenciju od
alkohola, - znaci i pocetak lecenja
alkoholizma?
………
Da li resavanje apstinencijalnih tegoba
prolongiranom i slabo kontrolisanom
primenom benzodiazepina, bez ukljucivanje
znacajnih clanova porodice, - znaci
pocetak lecenja alkoholizma?
Po nasem misljenju , a iz svega gore
navedenog : Ne!
ZAPOCINJANJE LECENJA
Dakle, unutar ovako naznačenog procesa,
započinjanjem lečenja može se označiti
trenutak uključivanja porodice ili znacajnih
drugih odnosno
"dijagnostikovanje porodičnog sistema" I
socijalnih sistema oko alkoholičara, koji su
inicirali lečenje ili "vršili pritisak" za lečenje.
Specifikovanje terapijskog procesa prema
karakterisitikama pacijenta
1.Porodične posledice kao kriterijum za
odredjivanje vrste lečenja
2.Profesionalne, legalne i druge socijalne
posledice
3.Psihijarijske posledice kao kriterijum za
odredjivanje vrste lečenja
4.Telesne posledice kao kriterijum za
odredjivanje vrste lečenja
5.Intenzitet apstinenicjalnog sindroma kao
kriterijum za odredjivanje vrste lečenja
Procena težine apstinencijalnog sindroma i
uspostavljanje (i održavanje) apstinencije je
istovremeno prvi dijagnostički i terapijski cilj,
ali i vrlo značajno utiče na odredjivanje vrste
lečenja.
……………….
Premda apstinencijalni alkoholni sindrom
može imati i težu simptomatologiju, ipak oko
ovog sindroma često postoji nepotrebna
mistifikacija i strah.
Kod nekih stručnjaka razvio se stav, da je za
uspostavljanje apstinencije neophodna
hospitalizacija. To je samo donekle tačno.
Prema Schuckit-u (2000)
50% alkoholičara tokom istorije svog
alkoholizma doživi i "preleži na nogama"
apstinencijalni sindrom blažeg ili srednjeg
intenziteta.
8% njih je moralo biti smešteno
na odeljenje urgentne psihijatrije;
Samo
95% njih imali su apstinencijalni sindrom
blažeg ili srednjeg intenziteta.
kod 50% pacijenata u vidu blagih vegetativnih
simptoma kao što su znojenje, ubrzanje
srčane akcije, ubrzno disanje i blag porast
telesne temperature.
Takodje kod nešto više od 50% ustanovljen je
pojačani patelarni refleks i tremor.
Simptomi od strane gastrointestinalnog trakta
gubitak apetita, mučnina i povraćanje -
regisrovani su kod 33%.
Promene emocionalnog stanja u vidu
depresivnosti i psihosomatskih tegoba,
registrovani su kod nesto više od 75%.
Teži simptomi kao što su grand mal
napadi (5%) i delirijum tremens (1%).
Ciljeve stručne pomoći i lečenja
možemo definisati kao:
kompletan prekid pijenja i uspostavljanje
trajne apstinencije
prevenciju recidiva, kada se već uspostavi
apstinencija
normalizaciju funkcionisanja mozga.
…….
POSEBNI ZAHTEVI PREMA
UPOTREBI FARMAKOTERAPIJE
……………..
Savremeno sistematizovanje socijalno-
psihijatrijskog modela alkoholizma zahteva
pre svega promenu stavova u lečenju
alkoholičara.
stav da od trenutka započinjanja lečenja po
ovom modelu potrebno je angazovanje i
odgovornost za lečenje preneti na
alkoholičara i njegovu socijalnu sredinu
……..Ali…..
….sa druge strane, u lečenju alkoholičara
primena psihofarmaka često je neizbežna.
Međutim, terapeuti alkoholizma prema tom davanju imaju
snažne rezerve.
Lek treba da posluži da otkloni simptome i
tegobe poput strahova, neprijatnosti, napetosti,
nespavnja i lošeg raspoloženja proisteklih iz pijenja
alkohola.
To se može razumeti kao primena čistog
medicinkog modela.
……Medjutim…
…nikako se ne moze dopustiti da alkoholičar
zloupotrebi ulogu bolesnika po kojoj je on
velikim delom oslobođen svake odgovornosti
za nastanak bolesti i za lečenje.
Tek tako i tek tada, lek i stručnjaci mogu
preuzeti deo „odgovornosti“ za njega dok se
ne izleči.
I prema medicinskom i prema
socijalnom modelu ………
…. pacijent je obavezan da se zaista leči,
da prihvati da je uloga bolesnika privremena
da se povinuje svim zahtevima i pravilima
lečenja i
da ulaže napore za svoje ozdravljenje, što u
lečenju alkoholizma prerasta u
zahtev za odgovornim ponašanjem i
prekidom pijenja, pre svega
osim medicinskog telesnog i
neuropsihijatrijskog dijagnostikovanja
nužno je posmatranje i procena ponašanja
kao kriterijuma za utvrđivanje dijagnoze, ali
ponasanje je kriterijum i za primenu metode lečenja
Sušinski, povoljni rezultati lečenja BZ nisu
mogući bez promene ponašanja uslovljenih
terapijskim metodom.
pri terapijski usmeravnom zahtevu za
promenu ponašanja pojavljuju se dodatni problemi i
uslovi :
1. Oštećenje opšteg telesnog zdravlja i
stepen mentalnih poremećaja pojedinca i
stepen patnje koju trpi bolesnik i njegova
okolina, kao uslov traženja i određivanja vrste
lečenja
2. Odnos bolesnika prema razumevanju
sopstvene bolesti i prihvatanju lečenja, što
predstavlja jedan od ključnih, praktičnih i
teorijskih problema
……………
3. Da li lečiti pojedinca ili šire sisteme oko njega kao
što je porodica ili profesionalno okruženje?
4. Tehnike, sredstva i metode promene ponašanja,
5. Ustanove za lečenje i osobine terapijskih sistema,
6. Edukacija i osobine terapeuta posebno terapijskih
lidera
7. Procena tereta koji se nameće društvu lečenjem u
odnosu na teret koji društvo nosi od BZ,
Socijalna psihijatrija da ili ne ?
PRAKTICKI – NUZNO
INTERVENISATI
1. Oštećenje opšteg telesnog zdravlja i
stepen mentalnih poremećaja pojedinca i
stepen patnje koju trpi bolesnik i njegova
okolina, kao uslov traženja i određivanja vrste
lečenja
STRUCNA POMOC
/PSIHIJATRIJSKO ZBRINJAVANJA
2. Odnos bolesnika prema razumevanju
sopstvene bolesti i prihvatanju lečenja, što
predstavlja jedan od ključnih, praktičnih i
teorijskih problema
KOMORBIDITET
ZASTO?
KOJI LEKOVI?
Svi zavisnici su indikovani za primenu
farmakoterapije
Kako izabrati prave lekove i pravi
oblik medikacije??.
To je naravno odluka lekara, koja treba da
bude zasnovana na celokupnom zbiru
podataka !!
……..
O medicinkoj istoriji telesnih i drugih
ostecenja,
porodicnoj istorji,
psihijatrijskom stanju,
stepenu zudnje za alkoholom i
prisustvu okidaca za ponovno pijenja
Kompleksni terapijski programi za
lečenje alkoholičara
ne mogu se smatrati dovoljno efikasnim
ukoliko ne obuhvataju, kao jednu od ključnih
terapijskih cilejva
menjanje i "razbijanje" raznih aspekata
međusistemske patološke homeostaze
biloskog,
porodičnog i
socijalnog sistema
U lečenju alkoholizma razvijene su
mnoge tehnike
bihejvior terapije,
socioterapije i
sistemske porodične terapije
…u kojima se insistira na razdvajanju i ukidanju
udruženog delovanja "signala" iz različitih sistema oko
alkoholicara, koji ako ostaju udruženi uslovljavaju
pojavu recidiva.
……..
*****
PSIHOFARMACI U LECENJU
ALKOHOLIZMA
Medicinski model značajno je zaokupljen i
otkrivanjem adekvatnih medikamenata u fazi
prolongirane apstinencije,
a sve više traženjem leka koji bi sam po sebi
rešio ključne simptome adikcije:
-žudnju,(psiholoska zavisnost)
- recidiv
- gubitak kontrole nad uzimanjem alkohola
Na tržištu se nalazi nekoliko preparata koji su
registrovani za lečenje alkoholne adikcije
disulfiram (antabus, esperal, tetidis) i
naltrekson (ReVia, naloreks) a
akamprosat (campral)
Medikamenti različitog farmakodinamskog
profila
stabilizatori raspoloženja,
sedativi,
anksiolitici i
antidepresivi).
HVALA NA PAZNJI!
……