Transcript prikaz slucaja

Inkapsulirajuća peritoneumska
skleroza kod pacijenta na hroničnom
programu lečenja peritoneumskom
dijalizom – prikaz slučaja
Dejan Pilčević
Klinika za nefrologiju VMA

Sklerozirajući peritonitis je retka, ali jedna od najozbiljnijih komplikacija kod
pacijenata na peritoneumskoj dijalizi /PD/.

Gandhi sa saradnicima¹ osamdesetih godina prošlog veka prvi publikuje
pojavu sklerozirajućeg peritonitisa kod pacijenata na peritoneumskoj dijalizi

U daljem periodu predmet istrazivanja i brojnih studija

Stopa incidence se kreće u rasponu 0,7 -7,3% (oko 2,5%) i povećava se sa
dužinom trajanja PD²

Jatrogeno oboljenje

¹ Gandhi et al. Sclerotic thickening of the peritoneal membraneina maintenance peritoneal dilysis patients. Arch intern Med 1980;140:1201-3.

² Kawanishi et all.Epidemiology of encapsulating peritoneal sclerosis in Japan. Perit Dial Int 2005;25(S4):S14-18.

patogeneza sklerozirajućeg peritonitisa nije potpuno razjašnjena

teorija dva pogotka (peritonealna deterioracija+ inflamatorni
stimulus)¹


dugodišnje izlaganje rastvorima za PD uz dodatnu ulogu inflamacije
(peritonitis, autoimune bolesti, GDP, plasticizeri, lekovi -beta
blokatori, CNI, abdominalne hirurške intervencije, prekid
PD,transplantacija).
fluidno-volumni stres²
¹ Honda et al.Pathology of encapsulating peritoneal sclerosis. Perit Dial Int 2005;25(S4):S19-29.
² Aoki et al. Fluid flow stress affects peritoneal cell kinetics:possible pathogenesis of peritoneal fibrosis.Perit Dial Int 2011;31:466-476.



epitelno – mezenhimalna tranzicija
histološke promene peritoneuma manifestuju se u vidu
mezotelne denudacije, deponovanja fibrina uz infiltraciju
mononuklearnim ćelijama i uvećanim hipercelularnim
fibroblastima, kapilarnom angiogenezom i hijalinizacijom
morfološki izmenjena peritoneumska membrana /skleroza/
formira adhezije i inkapsulaciju crevnih vijuga sa posledičnim
(sub)okluzijama; pojava ultrafiltracione slabosti



dijagnoza se zasniva na kliničkim simptomima
/subokluzije, hemoperitoneum, UF slabost/,
laboratorijskim /CRP, Hgb, alb/ i radiološkim (RTG, UZ,
CT, NMR) nalazima, makroskopskim (hirurški) i
histopatološkim kriterijumima.
lečenje uključuje medikamente (steroidi, imunosupresivi,
tamoksifen, ACEi,glitazoni, NAC,VEGF blokatori), transfer
na hemodijalizu, TPN i hirurške intervencije.
uprkos svim terapijskim modalitetima stopa mortaliteta i
do 40 %. ¹
¹ Kawanishi et all.Epidemiology of encapsulating peritoneal sclerosis in Japan. Perit Dial Int
2005;25(S4):S14-18.
PRIKAZ




SLUČAJA
muškarac starosne dobi 52 godine, na programu lečenja
peritoneumskom dijalizom- CAPD oko 6 godina
osnovno oboljenje koje je dovelo do razvoja terminalne bubrežne
insuficijencije je hronični glomerulonefritis; komorbiditetdugogodišnja neregulisana arterijska hipertenzija
inicijalno godinu dana bio na hroničnom programu lečenja
hemodijalizom da bi zbog velike udaljenosti mesta življenja od
dijaliznog centra bio preveden na CAPD modalitet lečenja
dnevno sprovodi 4 izmene od 2,0 l – po dve izmene rastvorima sa
1,5% i 2,5% glukoze; dnevna UF do 1200 ml; rezidualna diureza do
250 ml. Prosecno visok /brz/ transporter




imao dve epizode CAPD peritonitisa, oko četiri meseca uoči
aktuelnog prijema imao infekciju izlaznog mesta PD katetera
(Staphylococcus aureus) saniranu primenom antibiotske terapije
prema antibiogramu.
avgusta meseca 2007.g. primljen zbog CAPD peritonitisa klinički
manifestovanog jakim bolovima u abdomenu, mučninom i
povraćanjem, osećajem prostracije i zamućenjem efluenta
inicijalnim laboratorijskim analizama registrovan pozitivan upalni
sindrom- SE 100, Fib 10,1, CRP 308, Le 2,84...1,2 (Ne 1,1...0,5)
citološkim pregledom efluenta viđeno 266 elemenata /100%
segmentirani/, bojenjem po Grammu Gram + koke u lancima, a
naknadno pristiglom kulturom izolovan Staphilococcus aureus




inicijalno ordinirana empirijska antibiotska terapija /cefazolin,
ceftazidim/ modifikovana je po pristizanju nalaza antibiograma
/vankomicin/, a zbog sumnje na stafilokoknu sepsu ordinirana i i.v.
Istovremeno pacijent primio i G-CSF.
zbog razvoja ultrafiltracione slabosti, pacijentu je nakon dva dana
plasiran CVK kada su odpočete hemodijalizne procedure
istovremeno dolazi do razvoja subokluzija, a uradjenim nativnim
RTG abdomena opisani hidroaericni nivoi sto je inicijalno shvaceno
kao paraliticki ileus u sklopu infekcije
UZ pregledom abdomena viđena dilatacija vijuga tankog creva.




plasirana nazogastricna sukcija uz ordinirane
parasimpatikoomimetike
zbog refraktarnosti na terapiju (nakon inicijalnog poboljsanja sa
padom broja elemenata na 30, sedmog dana dolazi do pogorsanja
opsteg stanja sa izolovanjem 800 elemenata- kulturom potvrdjen
Staphilococcus aureus) ucinjena je ekstirpacija PD katetera.
intraoperativno, od strane operatera, identifikovan zadebljao
visceralni peritonem sa izrazenom fibrozom koji fiksira crevne vijuge
zbog čega je učinjena dezopstrukcija sa adheziolizom
tokom faze rekonvalescencije, održavaju se gastrointestinalne
tegobe u vidu mucnine sa povremenim povracanjem želudačnog
sadrzaja bez primesa



zbog ponovne pojave jakih bolova u abdomenu uradjen je hitan
MSCT abdomena kojim je vidjena septirana tecna kolekcija prednjeg
abdomena. Istovremeno opisano zadebljanje peritoneuma sa
pojedinacnim kacifikacijama
plasiran drenazni kateter sa evakuacijom oko 800 ml purulentnog
sadrzaja /kultura ostala sterilna/
u medjuvremenu pristigao PH nalaz bioptiranog peritoneuma kojim
su opisani kriterijumi koji odgovaraju sklerozirajućem peritonitisu deponovanje fibrina, uvećani fibroblasti, infiltracija mononuklearnim
inflamatornim ćelijama uz pozitivne IHH markere proliferacije i
aktivacije fibroblasta - aSMA, Ki-67.
HE, 5X
LENDRUM, 5X




nakon saniranja infektivnog procesa uvedene male doze
steroida
nakon gotovo tri meseca lečenja upućen u nadležni ZC
radi daljeg lečenja
nastavio lečenje hroničnim programom hemodijalize.
neredovno dolazio na ambulantne kontrole kada se
evidentira stabilno opste stanje
SKLEROZIRAJUĆI PERITONITIS




sklerozirajući peritonitis je ozbiljna komplikacija kod
pacijenata na peritoneumskoj dijalizi sa visokim
stepenom mortaliteta.
ukoliko postoji klinička sumnja na razvoj istoga,
neophodna je ciljana dijagnostička obrada radi rane
detekcije i adekvatnog terapijskog pristupa.
potrebno prospektivno praćenje pacijenata
neophodni registri pacijenata