GORDANA CAR Bacc. med. techn.

Zavod za anesteziju, reanimaciju i intenzivno liječenje

HITNA STANJA U NEONATALNOJ DOBI

 Prirođene anomalije kod novorođenčadi imaju sklonost biti udružene.

 Djeca s prirođenim anomalijama često se rađaju prijevremeno i prate ih svi rizici prematuriteta.

 Moguće su kombinacije s genetskim i metaboličkim bolestima ili u sklopu raznih sindroma.

HITNA STANJA U NEONATALNOJ DOBI

 Neke od prirođenih anomalija nisu spojive sa životom te tako ulaze u područje hitnih stanja što često požuruje indikaciju za operaciju.

 U sklopu prirođenih anomalija i bolesti probavnog sustava koje vitalno ugrožavaju novorođenče ubrajamo: atreziju jednjaka, opstrukciju duodenuma, atreziju tankog i debelog crijeva, atreziju anusa i rektuma, omfalokelu i gastroshizu, malrotaciju i volvulus crijeva, megakolonsku krizu, mekonijski ileus.

ATREZIJA JEDNJAKA

 Anomalija kod novorođenčadi koja se karakterizira time što jednjak sačinjavaju dva slijepo zatvorena dijela, odvojena jedan od drugoga.

 U većini slučajeva donji dio jednjaka povezan je sa trahejom (traheoezofagealna fistula).

ATREZIJA JEDNJAKA

ATREZIJA JEDNJAKA

 Ova anomalija nastaje zbog poremećaja u razvoju i odvajanju dušnika od jednjaka između 3. i 6. tjedna trudnoće.

 INCIDENCIJA- 1-2 na 4000 rođenih  KLINIČKA SLIKA: jako slinjenje, dispnea, kašalj, gušenje, cijanoza, distenzija abdomena

ATREZIJA JEDNJAKA

 LIJEČENJE  Operativno, najbolje u toku prvog dana nakon rođenja (uspostavljanje kontinuiteta terminoterminalnom anastomozom)  Važno je postaviti dijagnozu prije nego što je dijete dobilo prvi podoj ili obrok mlijeka  Dijete treba držati potrbuške, aspirirati ždrijelo i jednjak svakih nekoliko minuta (trajna sukcija)  Potpuna obustava peroralnog unosa

OPSTRUKCIJA DUODENUMA

 POTPUNA ( atrezija)  NEPOTPUNA (stenoza)  Učestalost 1:10 000 živorođene djece

OPSTRUKCIJA DUODENUMA

 KLINIČKA SLIKA  Povračanje  Veća količina tekućine ako se postavi NGS  Rana dehidracija i elektrolitski dizbalans  Rtg  TERAPIJA kirurška rekonstrukcija (premoštenje mjesta opstrukcije duodenojejunostomijom)

ATREZIJA TANKOG I DEBELOG CRIJEVA

 Uz povraćanje i izostanak mekonijske stolice postoji distenzija abdomena  Nakon postavljanja dijagnoze i pripreme u smislu poboljšanja općeg stanja novorođenčeta potrebano je učiniti operativni zahvat (terminoterminalna anastomoza crijeva)

ATREZIJA ANUSA I REKTUMA

 Učestalost 1: 1 200 živorođene djece  Anorektalne malformacije javljaju se u spektru od analne membrane, stenotičnog anusa, rektoperinealne fistule do visoke atrezije anusa i rektuma.

 Visoke atrezije su često povezane s fistulom urotrakta odnosno genitalnog trakta kod djevojčica.

ATREZIJA ANUSA I REKTUMA

 Radiološka dijagnostika uključuje invertogram (položaj djeteta s glavom prema dolje s markacijom mjesta gdje bi trebao biti anus).

 U novorođenčeta s visokom atrezijom anusa i rektuma primarno se učini kolostoma, a rekonstrukcija anusa i rektuma uz podvezivanje i resekciju fistule urogenitalnog trakta može se učiniti u dobi od 3 do 12 mjeseci.

ATREZIJA ANUSA I REKTUMA

 Kod analnih membrana incizija se učini nakon rođenja.

 Nakon rođenja potrebno je započeti dilatacijama stenotičnih anusa.

 Operacija transpozicije vestibularnog anusa uobičajno se učini u dobi od 6 mjeseci.

GASTROSHIZA I OMFALOKELA

 Učestalost od 1:4 000 živorođene djece  Omfalokela je defekt abdominalne stijenke u području pupka, različite veličine (prolabirani organi prekriveni su peritoneumom i amnionskom opnom).

 Gastroshiza je defekt trbušne stijenke lateralno od pupka, prolabirani abdominalni organi su nepokriveni, stijenka evisceriranog crijeva je edematozna, česte su atrezije i moguće su nekroze crijeva.

GASTROSHIZA I OMFALOKELA

GASTROSHIZA I OMFALOKELA

 Kod tih malformacija prolabirane organe treba štititi od infekcija i gubitka topline sterilnim i toplim oblozima fiziološke otopine.

 Kirurško liječenje teži za potapanjem prolabiranih organa u trbušnu šupljinu s rekonstrukcijom abdominalne stijenke po slojevima (mišićna stijenka, koža).

GASTROSHIZA I OMFALOKELA

 Kada primarna rekonstrukcija trbušne stijenke nije moguća, upotrebljavaju se umjetni materijali (suvremene su silastične vrečice) s postupnom repozicijom abdominalnih organa i konačnim zatvaranjem defekta.

GASTROSHIZA I OMFALOKELA

GASTROSHIZA I OMFALOKELA

NEKROTIZRAJUĆI ENTEROKOLITIS

• • • • • Akutna upalna bolest crijeva u novorođenčeta Najčešće oboljeva ugrožena nedonošćad U ozbiljnim slučajevima dio crijeva može odumrijeti i tada nastaje perforacija crijeva i upala peritoneuma Bakterije mogu naseliti crijevnu stijenku, stvarajući mjehuriće zraka unutar same stijenke Ako crijevo perforira dolazi do izlijevanja crijevnog sadržaja u trbušnu šupljinu što dovodi do sepse

NEKROTIZIRAJUĆI ENTEROKOLITIS

• • • • • • • RTG snimkom može se otkriti zrak u stijenci crijeva što potvrđuje dijagnozu NEC-a Kod sumnje na NEC hranjenje se odmah obustavlja i prelazi se na totalnu parenteralnu prehranu KLINIČKA SLIKA Distenzija abdomena Krvavo sluzavi proljevi Pneumatoza crijeva Želučana retencija

NEKROTIZIRAJUĆI ENTEROKOLITIS

MEKONIJSKI ILEUS

 Nastaje zbog opstrukcije crijeva zgusnutim, neprobavljenim mekonijem u distalnom ileumu  KLINIČKA SLIKA  Izrazita distenzija abdomena  Izostanak stolice (mekonija)

MEKONIJSKI ILEUS

 U liječenju mekonijskog ileusa na prvom su mjestu konzervativne mjere, poput klizmi gastrografina kojima se pokušava omekšati mekonij i olakšati pasaža.

 Kirurški zahvat je indiciran u slučaju neuspjeha konzervativnog liječenja ili pojave komplikacija poput perforacije i razvoja peritonitisa.

MALROTACIJA I VOLVULUS CRIJEVA

 Kongenitalna anomalija rotacije crijeva  Crijevo se ne nalazi na svom mjestu u trbušnoj šupljini  Akutni volvulus je hitno stanje, nekoliko sati (vrijeme dijagnoze) može uzrokovati razliku između potpuno reverzibilnog stanja i gubitka većeg dijela crijeva odnosno smrtnog ishoda, ako se operacijom zakasnilo.

MALROTACIJA I VOLVULUS CRIJEVA

MEGAKOLONSKA KRIZA

 Kongenitalni megakolon (Hirschprungova bolest) može se manifestirati kao neonatalni ileus.

 Takvo stanje je moguće prebroditi pomoću rektalne sonde, bužiranjem anusa i klizmama.

 Ponekad je operativno indicirano učiniti enterostomu.

HITNA STANJA U NEONATALNOJ DOBI

• • • • • • U sklopu prirođenih anomalija i stanja dišnog sustava koje mogu uzrokovati respiratorni distres i vitalno ugroziti novorođenče ubrajamo – Pneumotoraks Opstrukciju gornjih dišnih puteva Kongenitalnu dijafragmalnu herniju Kongenitalne malformacije pluća Distenzija abdomena kao uzrok RDS-s

RESPIRATORNI DISTRES SINDROM

• • • • RDS je problem disanja zbog nezrelosti pluća.

Plućima nedostaje tekuća tvar (surfaktant) koji daje plućima elastičnost potrebnu za disanje.

Dijagnoza se zasniva na kliničkim znakovima otežanog disanja i abnormalnostima RTG snimke pluća.

Novorođenče treba potporu kisika i dodatne udahe ili potpuno preuzimanje cjelokupnog disanja (mehanička ventilacija)

PNEUMOTORAKS

 Pneumotoraks je češći u novorođenačkoj dobi nego u bilo kojem drugom periodu života.

 Najčešći je u nedonoščadi.

 Porast tlaka u dišnim putovima s prvih nekoliko udaha smatra se odgovornim za rupturu alveola i nastanak pneumotoraksa.

 Riziku pneumotoraksa izložena su novorođenčad u kojih se provodi reanimacija, odnosno mehanička ventilacija.

PNEUMOTORAKS

 Uz znakove respiratornog distresa, dijagnozu potvrđuje RTG- toraksa.

 Potrebno je učiniti hitnu drenažu toraksa.

 U novorođenčadi se toraks najčešće drenira u prednjoj aksilarnoj liniji 4. interkostalnog prostora.

 Blaga negativna drenaža održava dren prohodnim i funkcionalnim.

OPSTRUKCIJE GORNJIH DIŠNIH PUTOVA

 Traheomalacija koja često prati atreziju ezofagusa, opsežan limfangiom vrata, hemangiomi, solidne ili cistične ekspanzivne promjene gornjih dišnih puteva; mogu biti uzrocima akutne respiratorne insuficijencije novorođenačke dobi i zahtjevaju hitnu intubaciju odnosno traheostomiju.

• • •

KONGENITALNA DIJAFRAGMALNA

•

HERNIJA

Defekt dijafragme kada dio organa iz trbušne šupljine prelazi u prsni koš i ometaju normalan razvoj pluća KLINIČKA SLIKA- dominiraju znaci respiratornog distresa odmah po rođenju: cijanoza, bradikardija, ”prazan” trbuh, trbušna stijenka ispod razine toraksa LIJEČENJE: NGS, intubacija, mehanička ventilacija Operativni zahvat nakon stabilizacije kliničkog stanja novorođenčeta (reponiraju se trbušni organi iz toraksa u abdomen, uz prešivanje defekta dijafragme)

DISTENZIJE ABDOMENA KAO UZROK RESPIRATORNOG DISTRESA

 Novorođenče ima abdominalni tip disanja  Distenzija abdomena različite etiologije (ileus, pneumoperitoneum, meteorizam, stanja nakon operacije dijafragmalne hernije, omfalokele, gastroshize) uzrokuje elevaciju dijafragme i tako može znatno smanjiti respiratornu površinu s posljedičnim razvojem respiratornog distresa.

 NGS i rektalna sonda mogu znatno smanjiti distenziju abdomena

SAVJETOVALIŠTE ZA RODITELJE

 Psihološki utjecaj na roditelje nakon dijagnosticiranja anomalije ne bi smio biti podcijenjen  Kod roditelja se javljaju reakcije kao što su šok, sumnja, ljutnja, krivnja  Sveobuhvatnim savjetovanjem i emocionalnom potporom pomaže se smanjiti razina stresa roditelja

PREOPERATIVNA PRIPREMA

 Klinički pregled, mjerenje vitalnih znakova  Ocjena stanja respiracije i cirkulacije  Intravenozna nadoknada tekućine  Laboratorijske, RTG i UZV pretrage  Prevencija hipotermije

POSTOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NJEGA

• • • • • • • • • •

POSTOPERATIVNA ZDRAVSTVENA NJEGA

UKLJUČUJE: Nadzor vitalno ugroženog novorođenčeta, rano prepoznavanje postoperativnih komplikacija Intenzivni monitoring svih vitalnih funkcija Zdravstvena njega djeteta Kontrola primjenjenih aparata Kontrola boli ( analgezija) Primjena ordiniranih lijekova Nutritivna potpora Fizikalna terapija Vođenje dokumentacije

NAJČEŠĆE SESTRINSKE DIJAGNOZE

• Visok rizik za aspiraciju u/s osnovnom bolešću • Visok rizik od poremećaja disanja u/s nezrelošću respiratornog sustava • Nedovoljan unos nutritivnih tvari u/s nemogućnošću uzimanja nutritivnih tvari • Visok rizik za nastanak infekcija u/s parenteralnom prehranom • Bol u/s provođenja dijagnostičkih i terapijskih postupaka • Visok rizik od oštećenja kože u/s intenzivnom terapijom • Stres u/s boravkom u JIL-u • Strah i zabrinutost roditelja u/s ishodom bolesti

VISOK RIZIK ZA INFEKCIJU

SESTRINSKE INTERVENCIJE  Aseptični uvjeti rada tijekom različitih postupaka  Strogo pridržavanje protokola prilikom svake intervencije kod djeteta  Procijeniti kod djeteta potencijalna mjesta infekcije  Skrining na znakove infekcije  Osoblje i posjete trebaju koristiti zaštitnu odjeću (maske, ogrtač, kaljače)

VISOK RIZIK OD POREMEĆAJA DISANJA

SESTRINSKE INTERVENCIJE  Pratiti standardni monitoring tijekom mehaničke ventilacije, fizikalni pregled (boja kože i sluznica, odizanje prsnog koša), pulsnu oksimetriju, CO2, ABS  Kontrola dišnih putova  Askultacija pluća svaka dva sata  Toaleta traheobronhalnog stabla  Aspiracija sekreta iz dišnih puteva  Fizikalna terapija prsnog koša

STRES U/S BORAVKOM U JIL-U

SESTRINSKE INTERVENCIJE  Osigurati djetetu roditeljsku pažnju  Omogućiti roditeljima da budu što više uz dijete  Poticati roditelje da komuniciraju s djetetom  Potaknuti i ojačati roditelje u njihovoj roditeljskoj ulozi  Pružiti djetetu što više udobnosti  Invazivne postupke svesti na minimum

 Svojim savjesnim odnosom prema poslu, spretnošću i ljubavlju koju u taj posao unosi, medicinska sestra doprinosi konačnom izlječenju vitalno ugroženog novorođenčeta