Transcript PD u ABI

Peritoneumska dijaliza
u tretmanu
akutne bubrežne insuficijencije
(pro versus contra)
Dr Tatjana Lazarević
Klinika za urologiju i nefrologiju
Klinički centar “Kragujevac”
Rationale for clinical practice guidelines for Acute Kidney Injury
Definition, epidemiology and outcomes (Guidelines 1.1 - 1.3)
UK Renal Association 5thEdition, 2011
UČESTALOST
1%
7%
SAD:
opšte
boničke populacij
VB:
172 - 630 na mil.st./god
5-20% kritično obolelih u JIL
4-9%
zahteva dijaliznu th
S
T
E
P
E
N
O
P
O
R
A
V
K
A
?
MORTALITET
10 % - 80 %
Mt u izolovanoj ABI
Mt u ABI u sklopu MOF
10%
50%
Mt u ABI sa dijaliznom th 80%
ABI = 6,2 x veći rizik Mt
Tretman ABI metodama za zamenu bubrežne funkcije
Individualan, specifičan i kompleksan
Rizik same ABI
Rizik tretmana ABI
uzrok
kriterijumi dijagnoze
intenzitet i trajanje
vreme inicijacije
komorbiditeti
izbor dijaliznog modaliteta
prisustvo MOF
doza dijaliznog tretmana
KLINIČKI BALANS
OSNOVA PREŽIVLJAVANJA I OPORAVKA BUBREŽNE FUNKCIJE
Cilj dijaliznog tretmana za zamenu bubrežne funkcije u ABI
•
podržavanje funkcije i fiziologije nativnog organa
•
kvalitativna i kvantitativna krvna detoksikacija
•
uspostavljanje (obnavljanje) i održavanje homeostaze
•
izbegavanje i eliminacija komplikacija
•
dobra klinička tolerancija
•
podrška uslovima koji favorizuju oporavak renalne funkcije
Mogući nepovoljni uticaji tretmana ABI
na oporavak bubrežne funkcije i mortalitet !?
•
neadekvatna korekcija homeostatskih poremećaja
•
neadekvatna kontrola volumena i
jatrogena hipovolemija,
naknadna ishemijska ozleda bubrega,
prolongiranje anurije i ABI
•
intenziviranje proinflamatornih efekata
•
krvarenje, trombocitopenija : hipoksemija
Tretman ABI
akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD)
Primarne RENALNE indikacije
•
ABI kod novorođenčadi i dece
•
hemodinamski nestabilni bolesnici
•
urođena, stečena ili jatrogena sklonost hemoragijskoj dijatezi ili stanju
•
prisustvo izraženog hemoragijskog sindroma
•
kontraindikacija , otežano ili nemoguće plasiranje CVK za HD
•
intoksikacija supstancama velike molekulske težine (10 kD)
Naheed Ansari Review Article
Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney Injury
International Journal of Nephrology,2011
Tretman ABI
akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD)
RENALNE indikacije
AKUTIZACIJA HRONIČNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE
•
u dekompenzovanoj srčanoj insuficijenciji
•
u dekompenzovanoj hepatičkoj insuficijenciji
•
u stanjima dehidratacije
Tretman ABI
akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD)
Primarno “NEMEDICINSKE” indikacije
•
Ekonomske - PD kao alternativa HD i CCRT
u zdravstvenim sistemima gde ove dijalizne tehnologije nisu dostupne
(siromašne, nerazvijene zemlje)
•
Uslovne - netransportabilni bolesnici
(objektivni i subjektivni razlozi)
•
Akcidentalne - masovni nepovoljnii dogadjaji
(elementarne nepogode, epidemije, masovne povrede i/ili trovanja)
Akutna peritoneumska dijaliza (AcPD)
sa ili bez koegzistencije sa ABI
NERENALNE indikacije
•
akutni pankreatitis
•
klinički signifikantna hipotermija i hipertermija
•
refraktarna srčana insuficijencija
•
hepatična insuficijencija
•
primena lekova i nutritienata kao suporativna terapija kritično obolelih i/ili pothranjenih
Naheed Ansari Review Article
Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney Injury
International Journal of Nephrology,Volume 2011, Article ID 739794
Intraperitonealna hemioterapija kod maligniteta abdominalne regije
(Hyperthermic Intraoperative Peritoneal Chemotherapy -HIPEC)
PD u ABI: istorija, tradicija i ...
•
rane osamdesete:
PD - 50%
HD - 50%
•
1994 – 1995:
PD - 8%
HD - 83%
CCRT - 9%
•
1999 – 2000:
PD - 3%
HD - 71%
CCRT - 26%
•
2000 – 2010:
PD - ?
Hyman A, Mendelssohn DC. Current Canadian approaches to dialysis for acute
renal failure in the ICU.Am J Nephrol 2002;22:29–34
Mohandas N, Chellapandian D. Value of intermittentperitoneal dialysis in rural
setup. Indian J Perit Dial2004;6:19–20
O. Abdeen, R.L. Mehta / Crit Care Clin 18 , 223–247; 2002
Recommendation for initial choice of dialysis modality for acute renal failure
Mehta RL. Supportive therapies: intermittent hemodialysis, continuous renal
replacement therapies, and peritoneal dialysis. In: Schrier RW, editor. Atlas of diseases of the kidney,
Current Medicine, Philadelphia: Blackwell Science; 1998
Indikacija
Kliničko stanje
Nekomplikovana ABI
antibiotska nefrotoksičnost
IHD, PD
Uklanjanje tečnosti
kardiogeni šok, CP bypass
SCUF, CAVH
Uremija
komplikovana ABI u JIL
CVVHDF,
CAVHDF, IHD
Preporuka tretmana
Povećan intrakranijalni
pritisak
SAH,
hepatorenalni sindrom
CVVHD, CAVHD
Sepsa, šok
ARDS
CVVH, CVVHDF,
CVVH
Trovanja
Theophyllin, barbiturati
IHD, CVVHDF
Elektrolitne
abnormalnosti
izražena hiperkalijemija
IHD, CVVHDF
ABI u trudnoći
Uremija u 2, i 3. trimestru
PD
IHD u ABI
Prednosti:
•
•
efikasna i brza korekcija
acidobaznih, elektrolitnih i metaboličkih
poremećaja
rapidna sanacija hipervolemijskih stanja
Nedostaci:
•
•
•
•
•
•
•
izražena klinička intolerantost
hipotenzija
aritmija
varijabilna uremijska kontrola
limitirana, intermitentna kontrola volumena
kontinuirani angažman dijalizne sestre
postdijalizni dizekvilibrijum
AcPD ?
CCRT i ABI
Prednosti:
•
•
•
odlična klinička tolerantnost,
kontinuirani klirens uremijskih toksina
optimalna kontrola homeostaze i volumena
Nedostaci:
•
•
kontinuirana antikoagulacija i imobilizacija, izloženost EC
kontinuirani monitoring i agažman medicinskog osoblja
AcPD ?
Prednosti PD u ABI
•
hemodinamska stabilnost i kontinuitet
•
postepena korekcija metaboličkog disbalansa (prevencija dizekvilibrijuma)
•
visoka biokompatibilnost
•
nepotrebna sistemska antikoagulantna th
•
viši stepen tolerancije u pedijatrijskoj populaciji
•
hiperalimentacija
•
logistika
•
jednostavna inicijacija
(preduslov prevencije ATN i oporavka bubrežne funkcije)
(dostupna ,ekonomski prihvatljiva, bez komplikovanih tehničko-tehnoloških preduslova)
(centri opredeljeni za upotrebu semirigidnih katetra)
Limiti i nedostaci PD u ABI
•
hiperkatabolička stanja (neadekvatna kontrola uremijskih toksina)
•
izražena hipervolemija (spora i neefikasna kontrola volumena)
•
imunokompromitovana stanja (sklonost infektivnoj komplikaciji - peritonitisu)
•
mehanička ventilacija (povećanje intraabdominalnog pritiska)
•
izražena hipoalbuminemija i acidoza (PD- gubitak albumina i HCO3,laktat kao pufer)
•
komplikovana glikoregulacija (dodatno metaboličko opterećenje)
•
lošije preživljavanje u odnosu na druge modalitete
Limiti i nedostaci PD u ABI:
hiperkatabolička stanja (neadekvatna kontrola uremijskih toksina)
Argumenti protiv: kontinuirani i visokovolumni modaliteti PD
Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, Bapat M, Chitalia KV, Acharya VN, et al.
IS PERITONEAL DIALYSUS ADEQUATE FOR HYPERCATABOLIC ACUTE RENAL FAILURE
IN DEVELOPING COUNTRIES?
Kidney Int 2002; 61(2): 747-57
Gabriel DP, do Nascimento GV, Caramori JT, MartimLC, Barretti P, Balbi AL.
HIGH VOLUME PERITONEAL DIALYSIS FOR ACUTE RENAL FAILURE
Perit Dial Int 27(3): 277-282, 2007
D. P.Gabriel, J. T. Caramori, L. C.Martim, P. Barretti, and A. L.Balbi,
HIGH VOLUME PERITONEAL DIALYSIS VS DAILY HEMODIALYSIS :
RANDOMIZED, CONTOLLED TRIAL IN PATIENTS WITH ACUTE RENAL
Kidney International. Supplement, vol. 29, supplement2, pp. S62–S67, 2008
Gabriel DP, Caramori JT, Martin LC, Barretti P , Balbi AL
CONTINUOUS PERITONEAL DIALYSIS COMPARED WITH DAILY HEMODIALYSIS
IN PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY
Perit Dial Int 29(Supplement_2): 62-71, 2009
Ronco C.
FACTORS AFFECTING HEMODIALYSIS AND PERITONEAL DIALYSIS EFFICIENCY
Contrib Nephrol 2006; 150:1–12
Ronco C, Amerling R.
CONTINUOUS FLOW PERITONEAL DIALYSIS:
CURRENT STATE-OF-THE-ART AND OSTACLES TO FURTHER DEVELOPMENT
Contrib Nephrol 2006; 150:310–20
Limiti i nedostaci PD u ABI:
izražena hipervolemija (spora i neefikasna kontrola volumena)
Argumenti protiv:
•
Prosečna ultrafiltracija tokom standardnog režima izmena 2l volumena / h
glukoza (g/dL)
1.5
2.5
4.25
osmolarnost (mOsm/L)
346
396
485
UF / 1h izmena
50–150ml
100–300 ml
300–400 ml
UF /24h
2,5 l
4,5 l
8,5 l
Naheed Ansari : Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with
Acute Kidney InjuryInternational Journal of Nephrology,Volume 2011
•
U akutnom plućnom edemu
2 ili 3 uzastopne 2l izmene rastvorom sa 4,25% glukozom
mogu da postignu UF bilans od 1000ml za 1h
•
U odnosu na odrasle peritoneumska membrana dece
2x veća po kg/TT – efikasniji klirens,
uz veću sposobnost absorbcije glukoze- optimalna UF pri kraćim izmenama
Passadakis P.S, Dimitrios G. Oreopoulos DG:Peritoneal Dialysis in Patients with Acute
Renal Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 23, 2007
Limiti i nedostaci PD u ABI
•
imunokompromitovana stanja (sklonost infektivnoj komplikaciji)
argument protiv: automatska peritoneumska dijaliza
•
mehanička ventilacija (povećanje intraabdominalnog pritiska)
argument protiv: smanjen volumen ulivanja
•
izražena hipoalbuminemija i acidoza (PD- gubitak albumina i HCO3)
argumenti protiv: albumin iv, bikarbonatni i aminokiselinski rastvori za PD
•
komplikovana glikoregulacija
argument protiv: dodavanje insulina dijalizatu
•
elektrolitni disbalans
argumenti protiv: supstitucija dijalizatom ,spec.komercijalni rastvori
•
loše transporne karakteristike membrane i velika TP i/ili BMI
argumenti protiv: korekcije dijalizne preskripcije
Limiti i nedostaci PD u ABI:
lošije preživljavanje u odnosu na druge modalitete
Argumenti protiv:
• Mohandas N, Chellapandian D. Value of intermittent peritoneal dialysis in rural setup. Indian J Perit Dial
2004;6:19–20.
• Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, et al. Is peritonealdialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in
developing countries? Kidney Int 2002;61:747–57
• Phu NH, Hien TT, Mai NTH, et al. Hemofiltrationand peritoneal dialysis in infection-associated acuterenal
failure in Vietnam. N Engl J Med 2002;347:895–902
PD je vredan i značajan dijalizni modalitet u početnim I izolovanim ABI.
Jednostavnost primene PD omogućava
ranu inicijaciju tretmana ABI u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i
u centrima (mestima, okolnostima) gde je nemoguća logistika HD .
PD tretman rane, nekomplikovane ABI
preduslov prevencije kompleksnih formi ABI koje imaju veću smrtnost.
Dijalizni modaliteti u ABI
KONTINUIRANI
INTERMITENTNI
•
•
•
•
Hemodijaliza
Hemodiafiltracija
Ultrafiltracija
Produžena dnevna dijaliza
•
•
•
•
•
Peritoneumska dijaliza
Ultrafiltracija (SCUF)
Hemofiltracija(CAVH, CVVH)
Hemodijaliza (CAVHD, CVVHD)
Hemodiafiltracija(CAVHDF,
CVVHDF)
Dialysis modalities in the intensive care unit
O. Abdeen, R.L. Mehta / Crit Care Clin 18 (2002) 223–247
Prednosti kontinuiranih dijaliznih modaliteta
KONTINUITET
POSTUPNOST
HEMODINAMSAKA STABILNOST
PODRŽAVANJE FUNKCIJE I FIZIOLOGIJE NATIVNOG ORGANA
PODRŠKA USLOVA KOJI FAVORIZUJU OPORAVAK RENALNE FUNKCIJE
Poređenje dijaliznih modaliteta
SCUF
CAVH
CVVH
CAVHD
CAVHDF
pristup
A-V
A-V
V-V
A-V
A-V
V-V
V-V
kateter
pumpa
ne
ne
da
ne
ne
da
da
ne
100
600
1000
300
600
300
800
500
0
0
0
1
1
1
1
2.0
0
12
21.6
4.8
12
4.8
ur.klirens
(ml/min)
1.7
10
16.7
21.7
26.7
21.7
složenost
primene
1
2
3
2
cena
1
2
4
3
UF (ml/h)
Qd (l/h)
nadoknada
(l/d)
2
3
CVVHD
3
4
CVVHDF
PD
16.8
0
30
8.5
3
4
2
3
Kontinuirani peritoneumski dijalizni modaliteti u ABI:
povećana efikasnost u odnosu na standardne,
argumenti za PD u ABI
STANDARDNA PD:
–
–
optimalan klirens supstanci velike molekulske težine
problem neadekvatnog klirensa malih molekula u teškim formama ABI
Povećnajem doze AKUTNE PD većim brojem kraćih izmena i kontinuiranim većim protokom:
izbegava se brzo opadanje transperitonealnog gradijenta za male molekule
-
ostvaren klirens Ac PD = 40-50 ml/min (CAPD 6 ml/min, APD 12 ml/min)
ostvareni nedeljni Kt / V AcPD = 3,8 - 6,5 (identično IHD, značajno manje od
-
HVPD vs DHD : bez značajne razlike u odnosu na DHD
CCRT vs AcPD : neadekvatna randomizacija za procenu Mt u ABI
DHD, Sledd , CVVHDF)
Varijante akutne PD u ABI
Klasična IPD (APD) : kratke 1 – 2 l izmene tokom 16 – 20 h ,
2 do 3 puta nedeljno, sa protokom od 40–60 L po sesiji (80 –180 l/nedeljno).
•
Continuous equilibration PD –CEPD : “intenzivnija CAPD”,
relativno duge, multiple , manuelne ili automatske dnevne izmene,
sporog protoka i niskog kliirensa malih molekula
(za početne , umerene i/ili izolovane forme ABI)
•
Tidal PD :optimizira klirens zaostalim konstantno neizlivenim volumenom
(0.5 –1.0l , polovina inicijalnog punjenja dijalizatom),
uz brze izmene APD tokom 8-10h , sa ukupnim volumenom od 26-30l po sesiji
•
High-volume peritoneal dialysis (HVPD) i
Continuous flow peritonela dialsis (CFPD)
preduslov : i ulazno i izlazno mesto i recirkulacija regenerisanog dijaliznog efluenta(96l/8h)
CENA!
NEMEDICINSKI ASPEKTI
TRETMANA ABI
METODAMA ZA ZAMENU
BUBREŽNE FUNKCIJE
Cena , tehnička opremljenost,
angažman osoblja
TEHNIČKA OPREMLJENOST!
ANGAŽMAN MEDICINSKOG OSOBLJA!
NEMEDICINSKI ASPEKTI IZBORA METODE
ZA ZAMENU BUBREŽNE FUNKCIJE u ABI
CENA INICIJALNOG 72h TRETMANA ABI
(materijal + usluga)
IHD
=
3 / 5 IPD (6-8 izmena)
CCRT
=
2 x
IPD (6-8 izmena)
CCRT ≥ ili ≤ HVPD
CCRT ≥ ili ≤ CFPD
KRITIČNO OBOLELI SA ABI - 10 % POTROŠNJE U JIL
ABI
između
dobre kliničke prakse
(kontinuirani dijalizni modaliteti)
i racionalnosti
(DRG)
ZA “RANU” AKUTNU PERITONEUMSKU DIJALIZU
PD u ABI - OBAVEZA OBJEKTIVNE PROCENE :
•
indikacije
•
vreme početka tretmana
•
prednosti i nedostaci
•
dijalizna preskripcija
•
kontraindikacije
•
komplikacije
PD u ABI
Kontraindikacije
Preskripcija AcPD:
•
•
•
•
•
•
•
•
trajanje dijalizne sesije
sastav dijaizata
volumen izmena
ulivanje i izlivanje
trajanje izmene
broj izmena
aditivi
balans tečnosti
•
•
•
•
•
•
Komplikacije
Izbor modaliteta
•
•
•
•
•
Standardna 1h IPD
CEPD
TIDAL PD
HVPD
CFPD
skora abdominalno-torakalna
op.intervencija i/ili komunikacija
GERB
HRI
peritonitis
refraktarna i izražena hipervolemija
hiperkatabolički status
•
•
•
infektivne - peritonitis 12%
mehaničke – bol, perf. organa, curenje...
medicinske – poremećaji homeostaze...
Bez obzira na inicijalnu dominatnost PD kao metode izbora
tretmana ABI u pedijatrijskoj populciji,
u protekloj dekadi favorizovani CCRT modaliteti
RENAL REPLACEMENT THERAPY FOR ACUTE RENAL
FAILURE IN CHILDREN: EUROPEAN GUIDELINES
Strazdins V, Watson AR, Harvey B
For the European Pediatric Peritoneal Dialysis Working Group
Pediatr Nephrol 2004:19:199-207
AcPD = CCRT
Claudio Ronco
CAN PERITONEAL DIALYSIS BE CONSIDERED AN OPTION
FOR THE TREATMENT OF ACUTE KIDNEY INJURY?
Dialysis International, Vol. 27, pp. 251–253, 2007
•
Mogućnost primene kontinuiranih modaliteta PD –
potencijalna prednost za hemodinamski nestabilne kritično obolele.
•
Teorijski pristup adekvatnosti dijalize
ukazuje da precizna preskripcija i meranje efikasnosti
mogu da doprinesu pružanju
adekvatnog tretmana kod većine bolesnika.
•
Primena ciklera i fleksibilnih katetera
omogućava kontinuirani protok velikih volumena dijalizata
i prevazilaženje nekih od klasičnih ograničenja,
ODREĐUJUĆI PD KAO RAVNOPRAVNU METODU LEČENJA ABI
Doprinos srpske nefrologije
afirmaciji peritoneumske dijalize u ABI
Dimkovic N. Peritoneal Dialysis in Acute Renal Failure
CIN 2009 5th CONGRESSOF NEFROLOGY IN INTERNET
Maksic DJ. Akutna peritoneumska dijaliza,
“Akutna bubrežna insuficijencija”, Škola dijalize, Srbija, 2009
ZAKLJUČAK
KAO (PRE)PORUKA:
Akutna peritoneumska dijaliza
nije samo alternativa
kontraindikovanoj HD
u tretmanu ABI
Kraj ili nov početak ?
Od nefrologa zavisi kako će
PD u ABI
posmatrati i....