Transcript Terapie zaměřená na schéma

Terapie zaměřená na schéma a
přepis
MUDr. Jan Kubánek, 4. ročník
Dlouhodobého výcviku v integrativní
psychoterapii
Zdroj
• Workshop: Hraniční porucha osobnosti a
terapie zaměřená na schémata
• Prof. Ján Praško
• Psychofarmakologická konference, Jeseník
2013
• MUDr. Petr Možný, internet
• Doc. PhDr. Jiří Šípek, CSc., internet
Pozn.- Na schéma zaměřená terapie
Dr. Možný
• V. světový kongres
behaviorálních a kognitivních
terapií
Barcelona, 11. – 14.7.2007
„Třetí vlna“ KBT
• První vlna – behaviorální terapie, expozice, nácviky
• Druhá vlna – kognitivní terapie, kognitivní restrukturalizace,
sokratický dialog; racionální vs. iracionální myšlenky,
přesvědčení
• Třetí vlna – dosud ne zcela jasně definovaná; příklady:
• Terapie poruch osobnosti - Youngova „Na schéma zaměřená
terapie“ (SFT) pro hraniční poruchu osobnosti
• Hayes – ACT (Terapie smíření a odhodlání)
• Gilbert – Compassion Therapy („Laskavý postoj vůči sobě“)
• Segal a kol. - MBCT
– Důraz na emoce, prožívání, imaginaci a přijetí (smíření).
– „Moudrost spočívá v tom, snažit se změnit to, co změnit lze, smířit
se s tím, co změnit nelze, a ve schopnosti rozpoznat, co je co.“
– KBT se tradičně soustřeďovala na to, co změnit lze; třetí vlna rozvíjí
schopnost smířit se s tím, co změnit nelze.
Módy schémat
Pozn. Gestalt terapie
• podosobnosti
Pozn. Transakční analýza
• Stavy ega
Módy („podosobnosti, stavy ega“) u
hraniční poruchy
Identifikace módů
Zraněné, opuštěné dítě
Pozn. EFT - Emoce
• Primární emoce jsou ty, které se objevují jako první.
• Primární adaptivní emoce jsou smutek ze ztráty a asertivní zmocňující
vztek. Dostat se do kontaktu s nimi je dobré.
• Primární maladaptivní emoce jsou staré, známé pocity, které se
vyskytují opakovaně, a nemění se. Jsou to pocity, jako je základní
pocit osamělosti a opuštěnosti, úzkost základní nejistoty, pocity ubohé
bezcennosti, nebo zahanbující nedostatečnosti, které trápí jedince po
celý jeho život. Pocházejí z předcházejících zážitků.
• Sekundární emoce jsou reakcí na myšlenky a pocity spíše než na
situaci, jako např. vztek jako reakce na pocit ublížení, nebo pocit viny,
nebo obav při prožívání vzteku.
• Když se lidi cítí zraněni, mohou vyjadřovat hněv, muži často vyjadřují
hněv a zuřivost, když cítí hanbu nebo úzkost. Ženy často místo hněvu
pláčí (smutek). Sekundární emoce je obrannou reakcí
(psychodynamika).
• Instrumentální emoce jsou předstírané a slouží nějakému dalšímu
cíli.
Pozn. EFT - Diferenciální intervence
• Primární adaptivní: dosažení za účelem
dobrých informací.
• Primární maladaptivní: dosažení za účelem
transformace. Nejprve emoci cítit, pak je
možné ji opustit.
• Sekundární: zkoumání za účelem přístupu k
primárním emocím.
• Instrumentální: uvědomění si jejich cíle.
Rozhněvané, impulsivní dítě
Hypotetický původ
Můj bludný kruh rozhněvaného dítěte
Odtažitý obránce
Pozn. Psychoanalýza a dynamická
tradice
• Odpor
• Agování, acting out
Pozn. EFT – Přerušení, bloky, vyhýbání
se emocím
• Afektivní: strach/úzkost ze ztráty sebekontroly nebo z
pohrdání či odmítnutí ze strany druhých
• Fyziologické: zatnutí svalů, zadržování dechu
• Kognitivní: katastrofická očekávání, („lidi mě odmítnou“), mýty
(„muži nepláčou…není možné se zlobit na rodiče“)
• Behaviorální: sebepoškozování, kousání nehtů, aplikace
návykové látky, hraní automatů…
Počáteční impuls
nebo vyjádření emoce
Přerušení emocí
Vyhýbání se jako
sebeochrana
Opozice
vůči
impulsu nebo
vyjádření
Uvědomění si zraňujících
pocitů
Strach/úzkost/hanba
Sebeovládání
Prožívání
vyčerpanosti
Pozn. EFT – Projev adaptivních emocí
Pozn. EFT – Projev přerušení emocí
Pozn. EFT – Markery
• Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na
které se terapeut zaměřuje.
• A.Odvíjení problematických reakcí. (behaviorální
poruchy)
• B.Sebekritika.
• C.Nedokončené záležitosti.
• D.Sebepřerušení.
• E.Extrémní zranitelnost.
• F.Nejasné emoce.
D. Řešení sebepřerušení
Představitel
role
Objekt
role
Zahrajte
přerušení
Specifikujte
přerušení
Poznání
působení
Citové
reakce
Diferencujte
pocit
Vynořující se
prožívání
Příklad: Klientka si sedne na židli matky. Říká sobě: „Zastav ten
hněv, na mě (matku) se nemůžeš hněvat, já za to nemůžu.“
klientka si přesedne. Terapeut: „Řekni, že se hněváš, ona tu
není, neuslyší to.“ …Klientka projeví vztek…nakonec si
uvědomí, že si zaslouží být nahněvaná.
Vztek zvyšuje rozdíl, odlišnost. Terapeut: „Řekni jí, v čem jste
odlišné.“ Klientka má právo být jiná, než její matka.
Příklad: Klientka se začne hněvat, ale hned spadne do smutku
a vztek zarazí.
Vyjádření
potřeby
Kontakt
s prostředím
Marker úkolu
Intervence
Koncový stav
Těžkosti se
zaměřením
pozornosti
(zmatený,
přetížený)
Vyčištění
prostoru
Produktivní práce
s prožíváním
(pracovní
vzdálenost)
Nejasné pocity
(vágní, vnější
nebo abstraktní)
Zaměření na
prožívání,
fokusing
Obtížné
vyjadřování
pocitů (vyhýbání
se pocitům,
obtížné
odpovídání na
otázky na pocity)
Dovolí si a
vyjadřuje emoce
(také Fokusing,
odvíjení, technika
2 židlí)
Symbolizace
pociťovaného
vjemu, posun
vpřed
Přiměřené
vyjadřování emocí
terapeutovi a
ostatním
F. Nejasné emoce, úloha prožívání
Trestající rodič
Pzn. - Proces orientovaná psychoterapie
• Snaha o integraci disociovaných částí self
• Přijetí odmítané části sebe sama
• Práce se snem
– Identifikujte nevíce ohrožující nebo odmítaný
prvek či postavu ve snu
– Přeformátujte jeho vlastnosti
– Kdy vám mohou být tyto vlastnosti ve vašem
životě užitečné?
Pzn. TPT - Embodiment (Csordas, 1993)
• integrace a hledání rovnováhy mezi různými aspekty
self (senzorické, emocionální a mentální) v
kontejnujícím „prostoru“ těla, ohraničeného kůží a
reagujícího na vnitřní a vnější podněty. (Bloom, 2006)
• smysl se vynořuje na nevědomé preverbální úrovni
ve spojení s percepčním rozpoznáváním ostatních
lidských bytostí a je dán intersubjektivní interakcí
• ztělesněná senzomotorická zkušenost umožňuje
terapeutovi prohloubení empatického vnímání
klienta
MUDr. Iveta Zedková, Jeseník, 28.4.2012
Pozn. EFT – Markery
• Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na
které se terapeut zaměřuje.
•
•
•
•
•
•
A.Odvíjení problematických reakcí.
B.Sebekritika.
C.Nedokončené záležitosti.
D.Sebepřerušení.
E.Extrémní zranitelnost.
F.Nejasné emoce.
Marker
B. Model řešení sebekritiky
sebekritiky
Role
kritika
Prožívání v
roli
Emoce:
Drsná
kritika
Citová
reakce
Sekundární
Konkrétní
kritika
Hodnoty
a normy
Diferencované Vynořující se
pocity
prožívání
Maladaptivní
Adaptivní
Touhy
a
potřeby
Změkčení
Vyjednávání
Integrace
Je-li drsná kritika spojena s opovržením vzniká sebepohrdání a sebekritická
deprese. Záleží na rezistenci self vůči pohrdání.
Hodnoty a normy – u těžkých poruch s výrazně agresivním chováním rodičů se
hodnoty neobjeví žádné.
Změkčení – objeví se + vzpomínky s tím člověkem, s jiným utěšujícím člověkem,
se spirituální postavou; nemusí se objevit, a přesto začne se svojí kritizovanou
částí sympatizovat, objeví se projev starostlivosti vůči sobě.
Terapeutovy operace
• Stádium před dialogem
• 1. Nastolte spolupráci
• 2. Strukturujte experiment
•
•
•
•
Stádium opozice
3. Identifikujte dva aspekty self.
4. Separujte a utvořte kontakt mezi oběma stranama.
5. Podporujte převzetí odpovědnosti za pozice u obou stran.
• Stádium kontaktu
• 6. Podporujte klientovo uvědomění si automatické sebekritiky
a zákazů.
• 7. Zvyšte konkrétnost uváděné sebekritiky a zákazů.
• 8. Identifikujte jádrové sebe-hodnocení a zákazy.
• 9. Dosáhněte vyjádření hlubších pocitů.
• 10. Povzbuzujte prožívajícího, aby poznával a uvědomoval si
svoje přání a potřeby.
• 11. Zlepšujte uvědomování si hodnot a norem.
• Stádium integrace
• 12. Zaměřujte kritika na vnitřní prožívání, když nastane
změkčení a podporujte vyjádření se.
• 13. Facilitujte vyjednávání nebo integraci.
• 14. Vytvořte významovou perspektivu.
Hyperkompenzátor
• Snaha
• Velká aktivita
• Plnění očekávání skutečných nebo
představovaných
• Zabezpečující strategie
• Spokojenost se sebou
• Únava
• Neschopnost stav udržet dlouhodobě
Pozn. Psychoanalýza a dynamická
tradice
• Útěk do zdraví
Přepis událostí
Současné trendy v KBT
• Stále aktuální je uplatnění metod KBT v terapii schizofrenie, které
rozvíjejí D.Kingdon a D.Turkington (Velká Britanie). Prokazují, že
pomocí KBT lze účinně zvládat nejen pozitivní psychotické příznaky
(bludy a halucinace), ale i negativní příznaky (apatii, alogii, artismus,
anhedonii). Uvedení autoři rozlišují pět podtypů schizofrenie, z nichž
každý vyžaduje poněkud odlišný terapeutický přístup. Jedním z těchto
podtypů je tzv. „traumatická psychóza“, kterou kromě sluchových
halucinací často doprovázejí i halucinace zrakové a tělové a
halucinace i bludy jsou tématicky spjaty s traumatickými prožitky
pacienta. Přitom pacient sám o svých traumatických prožitcích
spontánně nehovoří, a pokud se jej terapeut cíleně nedotazuje, pak se
o tomto zdroji psychotických příznaků nic nedozví. V terapii nejsou
neuroleptika příliš účinná, a proto se zkouší expozice traumatickým
vzpomínkám, jejich „přepis“ v představě, podrobné probírání
okolností vzniku psychózy, důležité zážitky z dětství, a využívá se
kognitivní restrukturalizace.
KBT
42
Současné trendy v KBT
• Posttraumatická stresová porucha – ukazuje se, že opakovaná
expozice traumatickým vzpomínkám vede ke zmírnění pouze
emoce strachu a úzkosti, zatímco pokud je převládající emocí
například stud či pocit viny, pak je účinnou terapeutickou
metodou „přepis“ vzpomínky a kognitivní restrukturalizace.
KBT
43
Současné trendy v KBT
• Jedním z charakteristických rysů (trait) deprese, který přetrvává i v období
remise, je zhoršená schopnost vybavovat si konkrétní specifické
vzpomínky a sklon k uvádění „všeobecných“ vzpomínek („overgeneralized
memory“, OGM) – např. „jednou odpoledne mě ve škole zbil starší
spolužák“ vs. „spolužáci ve škole mě bili“. Přitom v několika studiích bylo
experimentálně prokázáno, že zatímco líčení specifických vzpomínek vede
ke zmírnění negativních emocí, líčení OGM je naopak prohlubuje a
upevňuje! Proto je v terapii tak důležité, aby terapeut vedl pacienta
k vybavení a popisu konkrétních vzpomínek a nenechal jej jen u obecných
a abstraktních vzpomínek – ty zesilují a prodlužují negativní emoce.
KBT
44
Pozn. – Integrovaná psychoterapie
• Imaginace ideální signifikantní postavy
• Imaginované fantazie prožitků s touto ideální
postavou chronologicky během života od
dětství do současnosti
• Nakonec otázka, jestli skutečná osoba neměla
přeci jenom něco společného s ideální
Pozn. – Pesso
• ANTIDOTUM -„opravná scéna“-sféra možností“
• historická scéna
ideální rodiče
• Antidotum - léčivá protilátka (verb.), ve Struktuře
s ideálními rodiči- neverb.-komplexně (scénamovie),dává v Struktuře co nejdřív
• Ideální rodiče (pro basic needs),ideální
partneři(HinR)
Pozn. EFT – Další terapeutické
intervence
• Restrukturalizace v představivosti
• Sebeutišování
Restrukturalizace v představivosti
• Představte si sebe jako dítě v scéně související s
maladaptivním emocionálním schématem.
• Představte si nyní sebe jako dospělého nebo jako někoho, kdo
vás chrání a vstupte do scény a intervenujte, abyste pomohli.
• Představte si sebe znovu jako dítě a požádejte o to, co
potřebujete od ochránce a co vám pomůže cítit se lépe.
• Otázky:
• Vjemy: Co vidíte, slyšíte, vnímáte ve svém těle?
• Emoce: Co cítíte?
• Myšlenky: Co vám běží myslí?
• Chování: Co chcete udělat? Co se děje?
Sebeutišení
• Cíl: Evokovat soucit se zraněnou částí sebe.
• 1. Představte si dítě ve scéně související s maladaptivním
schématem.
• 2. Představte si sebe nyní jako dospělého, který vstupuje na
scénu a reaguje na dítě (evokuje soucit).
• 3. Představte si, jak by přítel nebo utěšitel mohl zareagovat.
• 4. Představte si, jak reagujete na svého přítele za takových
okolností.
• Otázky:
• Dokážete to cítit i vůči sobě?
• Pokud ne, co vám v tom brání?
Model sebeutišení
Strach z emocí, přerušení
Utišování
Pohled na zranění
“jsem zde”
“jsi vpořádku”
(Evokace soucitu)
Řešení
Znak
Emocionální
utrpení
Bezpečí,
porozumění
vlastnímu utrpení
Pozitivní epizodická
vzpomínka
(Láskyplné spojení)
Primárně
smutný &
osamělý
Potřeba
Smutnění,
truchlení
Negativní epizodická vzpomínka
(Absence podpory)
• Díky čemu se lidé posouvají od sekundární emoce (nebo
strachu z emocí) k primární?
•
>>> Díky tomu, že si začnou uvědomovat svůj vlastní proces
přerušení a dosáhnou negativní epizodické vzpomínky.
• Díky čemu se lidé posouvají od potřeby k péči?
• >>>Díky tomu, že truchlí, smutní a dokáží mít přístup k
vnitřním zdrojům (pozitivní vzpomínka nebo vidí zranění)
Model procesu sebeutišení
To se mi
nelíbí!
Budu tu
pro tebe.
Vidím ji
plakat.
Strach z
emocí,
přerušení
Starostlivá
podpora
Pohled na
zranění
Už to
nevydržím
Táta si se
mnou hrával
(Evokace soucitu)
Emocionální
utrpení
Jsem tak
osamělý!
Potřebuji
tvoji péči,
starost
Pozitivní
epizodická
vzpomínka
(Láskyplné spojení)
Primárně
Potřeba
smutný &
osamělý
Negativní epizodická vzpomínka
(Absence podpory)
☆ všechny události
Býval jsem
takový!
Odolnost,
porozumění
utrpení
Smutnění,
truchlení
Cítím se
uvnitř silný
Potřeboval
jsem to, ale
nemohl jsem to
mít.
byly pozorovány při práci s židlemi
Dvě skupiny podle součástí řešení
“Essential”
• Emocionální utrpení a Starostlivá podpora
(pozitivní slova/postoje k sobě) se vyskytla v
obou skupinách.
• Ukázalo se, že uvědomění si potřeby péče a
uvědomění si nedostupnosti této péče a podpory
a následné smutnění/truchlení s tím spojené,
jsou při sebetišení podstatné.
• Negativní i pozitivní vzpomínka na události může
hrát roli při posunu vpřed.