Organická porucha osobnosti

Marek Preiss

• Změny osobnosti vztažené k poškození mozku mohou být idiosynkratickou směsicí osobnostních rysů s projevy afektivních následků a změn v chování (Hibbard et al., 2000). • Organické faktory významně zasahují do osobnostních struktur (Jirák, 2007). • Neurologické poruchy bývají častou příčinou dlouhodobých osobnostních změn. Často jde o souběh kognitivních, psychiatrických a osobnostních potíží. Např. impulzivitu lze chápat jako součást poruchy exekutivních funkcí, povahovou zvláštnost či součást duševního onemocnění.

Tab. 1 Neurologické poruchy spojené s osobnostními nápadnostmi (Cummings a Mega, 2003).

Neurologické příčiny Osobnostní změny

Poškození frontálních oblastí

Orbitofrontální Mediofrontální

netaktnost, nevhodné poznámky, impulzivita a odbržděnost utlumenost, indiferentní chování, nedostatek iniciativity Lateralizované hemisferální poškození

Levostranné Pravostranné

Epilepsie paranoia, deprese

počátek v dospělosti

: popření, neglect (opomíjení), paranoia

počátek v dětství

: ostýchavost, deprese, sociální izolace epileptická osobnost, přilnavost, mnohomluvnost, religiozita, snížená sexualita, hypergrafie hraniční osobnost, paranoia Bilaterální leze limbického systému klidnost hyperaktivita, poruchy učení antisociální osobnost hraniční osobnost

• Popis organické osobnosti je spojen s prací Kurta „ Goldsteina v 50.letech 20.století (Miller, 1992), který uvedl, že organická osobnost není schopna se adaptovat, uvolňovat adekvátně tenzi a uspokojovat potřeby, takže pro některé pacienty jsou nepřekonatelné i malé změny v každodenních zvyklostech. • Selhání schopnosti adaptovat se může vést ke katastrofické reakci “ (např. pláči, záchvatům hněvu, ale také regresivnímu chování). Postupem času se rozvinou ochranné mechanismy, jako je popření deficitu nebo vyhýbání se náročným aktivitám. • Řada pacientů Kurta Goldsteina měla frontální poškození, ale jeho popis je vhodný i pro řadu lokalizovaných i difúzních poškození.

• Starší práce používají také termín primitivní osobnost (Miller, 1992), v české psychologii a psychiatrii je někdy používán termín simplexní osobnost. • Primitivní osobnost

postrádá integritu

, obsahuje způsob myšlení v protikladech, emočně nabité obsahy myšlení, postrádá logickou, psychodynamicky srozumitelnou linii. Další charakteristikou je sensoricko-motorické-afektivní myšlení, kde jsou myšlenky a emoce nedostatečně diferencované od primární percepce a jednání. Slova pak nejsou nástroje pro chápání smyslu komunikace, ale spouštěčem jednání, často impulzivního. Dalším projevem je

neschopnost rozpoznat a udržet základní emoci

v . • Organická osobnost a primitivní osobnost jsou překrývající se konstrukty (Miller, 1992). Primitivní osobnosti jsou ve zvýšeném riziku vyskytovat se situacích, ve kterých mohou úrazy hlavy vznikat.

• • Osobnostní změny po traumatickém poškození mozku jsou nejčastěji popisované jako nárůst podrážděnosti, frustrace, agresivity, egocentricity, impulzivity, oslabení úsudku a vhledu, problematické vyjadřování emocí (Franulic et al., 2000).

Dvě třetiny blízkých osob

letech o osobnostních změnách u pacientů po těžkém poškození mozku, nejčastější uváděný příznak byl podrážděnost (39%) a emocemi ovlivněné chování (18%). (71%) referovalo po 2

• Vzhledem k mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN 10) mají psychologové při popisu povahových změn na výběr ze tří možností: • Popsat psychické či povahové nápadnosti jako organickou poruchu osobnosti . • Popsat psychické či povahové nápadnosti jako premorbidní poruchu osobnosti fenomenologicky v organickou poruchou osobnosti. případné komorbiditě současnou se specifickou a/nebo • Popsat či psychické či povahové nápadnosti a vyhnout se úvaze o vztahu mezi stavbou osobnosti před a po poškození.

1.

Pacient před událostí poruchu osobnosti či určité zvýrazněné rysy

neměl

a porucha osobnosti vznikla

až po

poškození mozku. V jedné studii (Hibbard et al. 2000) zjistili nepřítomnost

premorbidní

poruchy osobnosti u 76% osob, u 24% zjistili

premorbidní

poruchu osobnosti, především antisociální a obsedantně-kompulzivní . U osob, které poruchu osobnosti před poškozením neměly, byla

nejčastější získanou poruchou osobnosti

hraniční , vyhýbavá a obsedantně kompulzivní (více než 20%). V jiné studii (Koponen et al., 2002) byly nejčastěji získané poruchy osobnosti po TBI (traumatic brain injury, traumatické poškození mozku) vyhýbavá, paranoidní a schizoidní . Podle této studie je pravděpodobnost rozvoje poruchy osobnosti po poškození mozku vysoká, dosahující téměř 70%.

Jiná studie (Koponen et al., 2002) však uvádí mnohem menší počet pacientů po TBI 23%.

Každopádně je však incidence podstatně vyšší, než odpovídá populačním studiím. Kromě těchto dvou poruch vyskytujících se častěji než v běžné populaci, zjistili autoři u ostatních osob poruchy osobnosti odpovídající bazální frekvenci nebo i nižší.

2.

Pacient poruchu osobnosti či určité zvýrazněné rysy před poškozením mozku

neměl

a poruchu osobnosti či určité zvýrazněné rysy

nyní nezjišťujeme

. Podle jedné studie (Hibbard et al. 2000) se jen u 1/3 osob po TBI nerozvinula porucha osobnosti.

3. Pacient poruchu osobnosti či určité zvýrazněné rysy

měl

před poškozením mozku a porucha osobnosti nyní

není detekovatelná

. O této variantě jsme v literatuře nenašli zmínky.

4.

Pacient poruchu osobnosti či určité zvýrazněné rysy před událostí

měl

a porucha osobnosti či určité zvýrazněné rysy

je nyní prokazatelná

. Podle jedné studie (Hibbard et al. 2000) bylo u osob s premorbidní poruchou osobnosti

dvojnásob vyšší riziko

další poruchy osobnosti. rozvoje Je možná i úvaha, že tzv. primitivní organizace premorbidní osobnosti může ovlivňovat organické projevy (Miller, 1992) a že kognitivní nápadnosti, které po poškození mozku zjišťujeme, souvisí spíše s premorbidní osobností. Řada autorů poukazuje na jen zdánlivé exekutivní problémy, „postkontuzní“ rysy spojené s poškozením mozku, které ve skutečnosti jsou premorbidní poruchou osobnosti dissociálního nebo emočně nestabilní typu.

• Z klinického hlediska je pro zachycení dopadu poškození mozku nejpřesvědčivější výskyt poruch osobnosti, které premorbidně zjištěny nebyly. • Ze 76 osob (z původních 438), u kterých pomocí SCID-II nebyla zjištěna premorbidní porucha osobnosti, ale po úraze se porucha osobnosti objevila, ukazuje graf frekvence jednotlivých získaných poruch osobnosti (podle DSM IV).

Graf. 1 Frekvence získaných poruch osobnosti podle DSM-IV po traumatickém poškození mozku u osob s nepřítomností poruchy osobnosti premorbidně (N=76; Hibbard et al., 2000). Hraniční Vyhýbavá Obsedatně-kompulzivní Paranoidní Pasivně-agresivní Antisociální Narcistická Závislá Histriónská Schizoidní 0 5 10 15 20 25 30

Tab. Porovnání projevů chování a prožívání (Gagnon, Bouchard a Rainville, 2006).

mezi hraniční poruchou osobnosti a organickou poruchou osobnosti (u traumatického poškození mozku, TBI) Kritéria podle DSM-IV Hraniční porucha osobnosti Organická porucha osobnosti 1. strach z opuštění 2. nestálé vztahy 3. narušení identity 4. impulzivita 5. emoční nestabilita následuje podle reakce druhých lidí nestálé a protikladné vnímání sebe a druhých nejistá identita cílevědomost, ale ničící sebe sama následuje podle ztráty vlastního fungování vnímání sebe jako zátěže pro druhé lidi změny identity nedostatek sebekontroly a ne nezbytně sebeničení intenzivní a převážně bolestivé pocity dysforie labilní a různorodé afekty (např. deprese, euforie, hostilita, záchvaty smíchu, hihňání) 6. suicidální a sebepoškozující jednání 7. pocity prázdnoty konfliktní vztahování se (smutek z opouštění, komplikované vztahy) netolerance osamocení beznaděj vzhledem ke smysl postrádajícímu životu 8. hněv 9. paranoidita nebo dissociativní symptomy vlivem zátěže hostilní závislost přechodné a vztažené k dřívějšímu traumatu netolerance nuceně snížené aktivity po TBI reaktivní, impulzivní (organická) nebo naučená agrese dlouhodobé a vztažené ke kognitivnímu deficitu

• Organická porucha osobnosti je v MKN-10 zařazena do kategorie

Poruchy osobnosti a poruchy chování vyvolané onemocněním mozku, poškozením nebo dysfunkcí mozku

. V DSM IV je zahrnuta jako osobnostní změna vlivem celkového zdravotního stavu. • Kromě obecných kritérií (objektivní důkaz poškození mozku; zastřené vědomí nebo porucha paměti; není dostatek důkazů pro jinou příčinu poruchy osobnosti nebo chování) musí být naplněny nejméně tři z následujících rysů po dobu delší než 6 měsíců:

( 1) trvale snížená schopnost vytrvat u cílevědomé činnosti, zvláště časově náročnější, s pozdějším dosažením cíle, (2) jedna nebo více z následujících emočních změn: (a)

emoční labilita

(nekontrolované, nestálé a měnlivé vyjádření emocí), (b)

euforie

a ploché, nepřiměřené vtipkování bez ohledu na okolnosti, (c)

podrážděnost

(3) uvolněné vyjadřování potřeb nebo impulzů bez ohledu na okolnosti nebo na sociální konvence, jedinec se může dopustit asociálních činů, jako krádeží, nepřiměřených sexuálních návrhů, hltavě jí nebo je zcela lhostejný k osobní hygieně, a/nebo výbuchy hněvu a agrese, (d) 4) kognitivní zhoršení, typicky ve formě (a)

apatie

.

nadměrné podezíravosti

a vztahovačných myšlenek; (b) nadměrného

zaujetí určitým tématem

, např. vírou nebo rozdělováním lidí podle chování na "správné" a "špatné". (5) zřetelné narušení tempa a plynulosti řeči s rysy zabíhavosti, rozvláčnosti, ulpívání a grafománie, (6) změněné sexuální chování (hyposexualita nebo změna sexuální preference).

Podle DSM V, publikované v roce 2013 lze klasifikovat také poruchu osobnosti v souvislosti se zdravotními proměnnými (personality change due to another medical condion, 310.1, F 07.0). Tato kategorie má 5 předpokladů: 1.Setrvalé osobnostní potíže, které představují změnu oproti dřívější osobnosti 2.Existují důkazy z anamnézy, tělesného vyšetření, laboratorních výsledků, že tyto potíže jsou přímým patofyziologickým důsledkem jiných zdravotních činitelů. 3.Tyto osobnostní potíže nejsou vysvětlitelné jinou duševní poruchou. 4.Potíže se neprojevují výhradně během deliria. 5.Potíže vyvolávají klinicky významný distres nebo poškození v sociálních, pracovních nebo jiných důležitých oblastech fungování.

• • • • • • • •

Labilní typ

(hlavním projevem je afektivní labilita)

Neovládající se typ

(hlavním projevem je slabá kontrola impulzů jako např. v sexuálních projevech)

Agresivní typ Apatický typ

netečnost) (hlavním projevem je agresivní chování) (hlavním projevem je výrazná apatie a

Paranoidní typ

(hlavním projevem je podezřívavost nebo paranoidní představy)

Jiný typ

kategorií) (pokud projevy nejsou součástí předchozích

Kombinovaný typ

převládající rys)

Nespecifický typ

(pokud není v klinickém obraze

• Vyrovnávání se s následky psychického nebo fyzického traumatu může vyvolat negativní, pozitivní a snad nejčastěji směs negativních a pozitivních prožitků (Tedeschi a Calhoun, 2004). Pro některé osoby může být trauma výhradně negativní a poznamenávající bez možnosti pozitiv. Někteří pacienti s s dostatečným časovým odstupem uvádějí, že trauma způsobilo i pozitivní změnu. Tato kladná změna je označováno jako posttraumatický růst. • Kromě řady zmínek v bibli (Job) a v různých filozofických textech je za duchovního otce konceptu pokládán V.Frankl, z českých prací jsou zásadní texty Heleny Klímové (1999) či Dity Šimánkové (2002). Některé práce ukazují na možnosti pozitivních změn i u pacientů s poškozením mozku (např. McGrath a Linley, 2006; Silva et al., 2012; Hawley a Joseph, 2008).

• McGrath a Linley (2006) zjišťovali u pacientů s těžkým získaným poškozením mozku (včetně kognitivního oslabení, fyzických omezení) možnosti pozitivních změn. Porovnávali skupinu pacientů 7 měsíců po poškození a po 7 letech od poškození. Soubor časově vzdálenější od poškození vykazoval významně vyšší míru posttraumatického růstu . Autoři zdůrazňují potřebu dostatečného časové odstupu od traumatu, aby se pozitivní změny mohly projevit. • Jiní autoři (Silva et al., 2012), kteří podobnou skupinu pacientů vyšetřili po 6 měsících, to vnímají shodně a mj. zjistili, že pacienti s větším funkčním postižením měli větší tendenci k pozitivním změnám. • Hawley a Joseph (2008) longitudinálně zkoumali soubor s traumatickým poškozením mozku, pacienty nechali po cca 11 letech vyplnit dotazník Changes in Outlook Questionnaire (CiOP, 11 položek, např. „vztahů si nyní vážím mnohem více“). U více než poloviny souboru pacientů šlo o zjistili posttraumatický růst a negativní korelaci mezi touto proměnnou a měřítky deprese a úzkosti. U většiny

těžké poškození mozku

.

• Za zlatý standard diagnostiky osobnosti jsou považovány strukturované klinické rozhovory. Mezi nejznámější patří i IPDE (

International Personality Disorder Examination

; Loranger, 1999 ). IPDE je semistrukturovaný klinický rozhovor vyvinutý k vyšetřování poruch osobnosti podle klasifikačních systémů MKN – 10 a DSM – IV. Česká verze byla prověřena (Preiss et al., 2004) a oficiálně vydána (Preiss, Rothanzlová a Krámská, 2007).