Transcript Člověk a trauma. Pojmy, poznatky, metody
Člověk a trauma
Pojmy, poznatky, metody K a r e l B a l c a r Pražská psychoterapeutická fakulta 16. dubna 2010
STRES
Souvislosti pojmů
může způsobit zpravidla je
KRIZE TRAUMA
Trauma:
POŠKOZENÍ ČLOVĚKA ZRAŇUJÍCÍ UDÁLOSTÍ POVAHA: 1. NEOČEKÁVANOST 2. NEODVRATNOST 3. NEZVLADATELNOST NÁSLEDKY: 1. AKUTNÍ STRESOVÁ REAKCE 2. POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA 3. TRVALÁ PORUCHA V OSOBNOSTI
UDÁLOST
Průběh stresové reakce na traumatickou událost
KOGNITIVNÍ OCENĚNÍ EMOČNÍ OCENĚNÍ OBNOVENÍ ROVNOVÁHY STRESOVÉ ONEMOCNĚNÍ ZVLÁDNUTA NEZVLÁDNUTA AKTIVACE CÍLOVÝCH ORGÁNŮ STRESOVÁ REAKCE
Příznivé zvládání traumatu
TRAUMA
STABILIZACE ZPRACOVÁNÍ INTEGRACE
Průběh traumatického dění: „NORMÁLNÍ“
„VÝKŘIK“: úzkost, zděšení, hněv
OBRANA: vyhýbání podnětům
INTRUZE: vtíravé vzpomínky
ZPRACOVÁNÍ: přijetí stavu věcí
UZAVŘENÍ: život jde dál
Nepříznivé zvládání traumatu
TRAUMA
ORIENTACE: zmatení PŘEDPOKLADY: selhání UČENÍ: patogenní
Průběh traumatického dění: „PATOLOGICKÝ“
„PŘEMOŽENÍ“ ČLOVĚKA UDÁLOSTÍ: zmatek, „poplachová“ stresová reakce
PANIKA, VYČERPÁNÍ: úzkostné a depresivní stavy
FOBIE: nutkavé vyhýbání souvisejícím podnětům CHRONICKÉ ZAPLAVENÍ: psychické a somatické příznaky funkčního selhávání
PSYCHOSOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ: oběhu, dýchání, zažívání, sexuální funkce, imunity PORUCHA OSOBNOSTI: možné jsou všechny typy
Posttraumatická porucha
Z HLEDISKA ČASU VÝSKYTU PŘÍZNAKŮ:
AKUTNÍ STRESOVÁ REAKCE – do 3 měsíců po události
POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA – déle než 3 měsíce
PTSP S OPOŽDĚNÝM ZAČÁTKEM – po více než 6 měsících
Typické psychofyzické příznaky u PTSP
TĚLESNÉ: únava, poruchy příjmu potravy, spánku, sexuální funkce, chronická bolest, nadměrná bdělost a lekavost CITOVÉ: úzkosti a panika, deprese, obsese a kompulze, podrážděnost a hněv, citový ztlum, provinilost a truchlení, odtažitost, náhlé zaplavení emocemi spojenými s traumatem POZNÁVACÍ: vztahovačnost, změněné prožívání času, znovuprožívání traumatu bdělé či snové výpadky paměti, poruchy soustředění, ostražitost a AKČNÍ: ztráta sebevlády a schopnosti rozhodovat se, narušení rutinních činností a vztahových interakcí, vyhýbání situacím připomínajícím trauma
Zvláštní příznaky u PTSP
PORUCHY REGULACE CITŮ A IMPULZŮ
DISOCIAČNÍ PORUCHY SOMATIZAČNÍ PORUCHY
PORUŠENÝ CIT IDENTITY PORUCHY SOCIÁLNÍHO VNÍMÁNÍ A CHÁPÁNÍ
SKLONY KE ZNOVUPŘIJÍMÁNÍ „ROLE OBĚTI“ CELKOVÁ ZTRÁTA HODNOT, SMYSLU A NADĚJE
KULTURNĚ SPECIFICKÉ REAKCE NA TRAUMA
Zvláštnosti reagování na trauma
INDIVIDUÁLNÍ: Z osobních dispozic a z předchozích zkušeností vyplývající jedinečný osobní vzorec KULTURNÍ A SKUPINOVÉ: Nápodoba ostatními členy typicky vykazovaných osobních vzorců OČEKÁVÁNÍ, POSTOJŮ A PROJEVŮ tělesné, duševní a existenciální povahy
Úrovně osobní traumatizace
EXISTENCIÁLNÍ: ztráta vůle a odvahy k životu PSYCHICKÁ: selhávání prožitkového sebeřízení SOMATICKÁ: rozvrat tělesných podmínek přežití VZTAHOVÁ: ztráta vzájemné citové a praktické podpory EKOLOGICKÁ: škodlivý přístup k životnímu prostředí
Somatické trauma
Fyziologický rozvrat a poškození těla Porušení homeostatických funkcí a celistvosti organismu fyzickými nebo psychosomatickými účinky traumatizace VÝSLEDEK: OBNOVENÍ TRVALÉ ZDRAVÉ FUNKCE POŠKOZENÍ
Neurobiologické traumatické okruhy
SMYSLY: traumatizující podněty TALAMUS: ocenění a přepojení podnětových vzorců KMEN: bdělost a základní životní funkce KŮRA: zpracování a vyhodnocení významu LIMBICKÁ JÁDRA: programy citového reagování a průběhu činností HYPOTALAMUS: regulace vegetativních emočních a útrobních funkcí
Neurobiologické traumatické pochody
STRESOVÁ REAKCE: změny ve vylučování stresových hormonů a přenašečů v mozku – kortizol, endorfiny aj.; sympatikotonní aktivace
VLIV TRAUMATU NA MOZEK: změny v důsledku „učení“ na úrovni synapsí a nervových vláken + „učení“ na úrovni buněčných jader!
DŮSLEDKY TRAUMATU PRO MOZEK: „předprogramování“ vrozených funkčních vloh s vlivem na další reagování + změny ve stavbě mozku, zvl. úbytek hmoty hipokampu a amygdaly s vlivem na obě pamětní a vyhodnocovací funkce psychiky (vědomá obsahová + nevědomá citová a průběhová), úbytek zvl. paměťové a senzomotorické kůry
Psychické trauma
Porušení funkcí a jednoty osobnosti Vyvolání stresové reakce s rozpadem zdravých zvládacích mechanismů a s rozvojem poruchových způsobů citového, poznávacího, snahového a behaviorálního sebeřízení vůči náročné situaci VÝSLEDEK: OBNOVENÍ UPEVNĚNÍ SEBEVLÁDY PORUCHY
Existenciální trauma
Otřesení vůle a odvahy k životu Ztráta životních jistot a zpochybnění postojů ke světu, životu, sobě a jejich / své hodnotě VÝSLEDEK: „ANO!“ (SMYSLUPLNOSTI SVÉHO ŽIVOTA) ANGAŽOVANÉ PŘIJETÍ „NE!“ REZIGNOVANÉ VZDÁNÍ
Obecné cíle léčby (post)traumatických obtíží a poruch
Traumatizovaný člověk zakouší:
bolest, bezmoc, někdy i beznaděj, otřesení svého chápání světa, sebe, svých vztahů.
Terapeutická pomoc mu má vzhledem k traumatické zkušenosti usnadnit: orientaci v ní a v jeho světě, životě a v sobě po ní, zvládání jejích rušivých účinků v těchto oblastech, její prospěšnou integraci do svého života.
Optimální podmínky úspěšné léčby PTSP
PŘEDCHOZÍ POSKYTNUTÍ PSYCHOLOGICKÉ PRVNÍ POMOCI A KRIZOVÉ INTERVENCE AŽ KE STABILIZACI VYTVOŘENÍ BEZPEČNÉHO PROSTŘEDÍ PRO LÉČBU MOBILIZACE SOUSTAVNÉ PSYCHOSOCIÁLNÍ PODPORY V PACIENTOVÝCH VZTAZÍCH ÚČAST PSYCHOTERAPEUTA KVALIFIKOVANÉHO PRO LÉČBU PTSP INDIVIDUÁLNĚ KONKRETIZOVANÁ VOLBA POSTUPŮ NEJPRVE ODPOUTÁVAJÍCÍCH OD TRVAJÍCÍ VÁZANOSTI NA TRAUMATIZUJÍCÍ UDÁLOST A JEJÍ OKOLNOSTI PODLE POTŘEBY K TOMU ÚČELU I PSYCHOFARMAKA
Zaměření psychologické pomoci
Čerpání z různých zdrojů - bez omezení na některý směr v „čisté“ podobě.
Orientace podle rozpoznaných právě naléhavých individuálních potřeb traumatizovaného – aktuálních i vývojových.
Tři směry psychologické pomoci
Expozice či konfrontace - znovuvystavování traumatické situaci ve vzpomínkách, představách či slovech.
Kognitivní zpracování - přestavba chápání, zvládání a postoje k traumatické události.
Mobilizace vlastních zdrojů - využívání existujících schopností, zkušeností a snažení člověka.
Rozlišení psychologické pomoci podle poruchových příznaků
NEUROFYZIOLOGICKÉ PORUCHY: psychofarmaka + psychofyziologicky a režimově zaměřená psychoterapie PODMÍNĚNÉ REAKCE: abreakce a behaviorální zaměřená expoziční terapie KOGNITIVNĚ-EMOČNÍ SCHÉMATA: kognitivně a experienciálně zaměřená psychoterapie EXISTENCIÁLNÍ OTŘESY: hodnotově zacílená logoterapie a existenciální analýza
VŽDY: strukturovaná sociální podpora
Expozice či konfrontace
Indikace:
nadměrná aktivace, fobie a vyhýbání, vtíravé myšlenky a představy aj. znaky úzkostné poruchy.
Postupy:
zklidnění člověka a ustavení stabilního terapeutického vztahu;
představování a vyjadřování zkušenosti s traumatem metodami BT nebo KBT;
mobilizace „vzdorné moci“ v zaujímání postojů k událostem a k jejich následkům metodami LEA.
Kognitivní zpracování
Indikace:
úzkost, psychofyziologické napětí, katastrofické vnímání traumatu a jeho následků.
Postupy:
rozhovory vedoucí k odstupu od traumatické zkušenosti a jejích současných následků, přepracování katastrofických nesprávných předpokladů a závěrů z nich metodami kognitivních terapií a osobní existenciální analýzy.
Mobilizace vlastních zdrojů
Indikace:
obtíže s přijetím a snášením prožité zkušenosti a jejích stresujících následků ve vlastním životě.
Postupy:
navazování na dřívější zkušenosti a dovednosti při zvládání náročných životních událostí a situací v terapeutických rozhovorech a praktických úkolech; poskytování praktické a citové podpory v rodinných a dalších společenských vztazích a činnostech; utváření konstruktivního postoje k traumatu a nacházení osobního smyslu v nové životní situaci postupy LEA.
Zdroje existenciální „vůle k životu“
„ZÁKLADNÍ EXISTENCIÁLNÍ MOTIVACE“ (podle A. Längleho)
Já jsem – mohu (vůbec) být?
Já žiji – přeji si (vůbec) žít?
Já jsem já – smím (vůbec) takový být?
Já jsem tu – je to (vůbec) k něčemu dobré?
Podmíněnost „vůle žít“
(podle A. Längleho)
Existenciální „CHCI ŽÍT!“
3) Já jsem já – SMÍM být takový?
1) Já jsem – MOHU být?
2) Já žiji – PŘEJI SI žít?
4) Já jsem tu – pro co tu MÁM být?
Existenciální rozměr traumatu 1:
„NEMOHU, NELZE MI BÝT“
PROŽITEK: ztráta „místa k pobytu ve světě“: zakotvení, prostoru, jistoty
DŮSLEDKY: nejistota, uzavřenost, úzkost
PROJEVY: 1. útěk - 2. boj - 3. nenávist - 4. ochromení; poruchy „úzkostného“ až „schizo-“ typu
Existenciální rozměr traumatu 2:
„NESTOJÍ MI ZA TO ŽÍT“
PROŽITEK: ztráta „citu hodnoty“ v životě: sepětí, naděje, bezprostřední hodnoty žití
DŮSLEDKY: citová utlumenost, „odcizenost“, netečnost
PROJEVY: 1. snaha o výkon – 2. upírání ceny – 3. vztek – 4. rezignace; poruchy „depresivního“ typu
Existenciální rozměr traumatu 3:
„NESMÍM BÝT, JAKÝ JSEM“
PROŽITEK: ztráta „sebepřijatelnosti“: sebedůvěry, sebeceny, sebeurčení
DŮSLEDKY: sebeodmítání, zahanbení, osamění
PROJEVY: 1. vyhýbání – 2. přehnané angažování – 3. hněv – 4. „sebeodtrhávání“ ze vztahů; poruchy „disociačního“ nebo „závislého“ typu
Existenciální rozměr traumatu 4:
„NEJSEM TU K NIČEMU“
PROŽITEK: ztráta „smyslu v životě“: „NEJSEM TU K NIČEMU“ vlastní prospěšnosti v uskutečňování hodnot
DŮSLEDKY: bezcílnost, pasivita, pochybování o životě PROJEVY: 1. provizornost – 2. idealizace – 3. fanatismus – 4. zoufalství; poruchy typu náruživostí, rezignovanosti, destruktivity a sebedestruktivity
Typické existenciální příznaky u PTSP
ZHROUCENÍ „SAMOZŘEJMÝCH“ ŽIVOTNÍCH JISTOT: (1) svět je mi příznivý; (2) život je dobrý a žádoucí; (3) já jsem v pořádku a v bezpečí; (4) mám pro co žít
VÝSKYT EXISTENCIÁLNÍ ÚZKOSTI: (1) nemohu tu být + (2) nestojí mi za to žít + (3) já nestojím za nic + (4) nemám pro co žít
ODMÍTÁNÍ DALŠÍHO ŽIVOTA ZA VZNIKLÝCH OKOLNOSTÍ: „toto nemohu, odmítám, nesmím a nemám proč přijmout“
PRAKTICKÁ REZIGNACE NEBO DESTRUKCE: útěk do závislostí, impulzivita, agresivita, pasivita, sebetrýznivé ruminace, jáské či hodnotové disociace
Existenciální pomoc v traumatu
AKTIVNÍ ÚČASTÍ V ŽIVOTĚ POSTIŽENÉHO
poskytnout ochranu a ujištění (1. EM)
umožnit hodnotovou orientaci v dění (2. EM)
schválit reakci postiženého (3. EM)
poskytnout výhled v čase (4. EM)
Vybrané prameny:
• Frankl, V. E. Vůle ke smyslu. Brno: Cesta 1994. • Friedman et al. (Hrsg.) Psychotrauma. Die posttraumatische
Belastungsstörung. Wien: Springer 2004.
• Längle, A. Nalézt přitakání životu. Propsy, 1997, 3. (2), 9-11. • Längle A. The art of involving the person – The fundamental
existential motivations as the structure of the motivational process. European Psychotherapy, 2003, 4 (1), 47-58.
• Přednášky a diskuse mezinárodního kongresu „Trauma a
osobnost“, GLE-International, Wien 29. 4. – 1. 5. 2005.
• Vizinová, D., Preiss, D. Psychické trauma a jeho terapie (PTSD).
Praha: Portál, 1999.