Transcript Neuropsychologie – základní témata

Neuropsychologie – základní
témata
Marek Preiss
www.pcp.lf3.cuni.cz
University of New York in Prague
• Co je ideál?
Basic means of human
fulfilment
Richard W. Coan: Hero, artist, sage or
saint? Columbia University Press, 1977
Optimální osobnost a duševní zdraví.
Grada, 1999.
Effectiveness
Psychomotor coordination
Work abilities
Executive functions
Energy, enteprise, productivity
Creativity
Original lifestyle
Spontaneity
Internal Harmony
Mental balance
Openess to full flow of experiences
Acceptance of multiformity of own
personality
Communality
Intimity
Altruism
Empaty
Sympathy
Transcendentality
Mystic experience of unity with
larger whole
Peak experiences
• Ekologická validita
• Ekologická validita zjišťuje ověření možnosti
přenosu experimentálně získaných výsledků do
reálného života.
• Jde o stupeň, ve kterém nástroj (test) predikuje
chování v běžných, každodenních situacích
(jedná se o formu externí validity) (INS, 1999).
Termín vytvořil Egon Brunswik (1903-1955),
který ekologickou validitou označoval jako
„stupeň korelace mezi proximálním (blízkým)
podnětem a distální (vzdálenou) proměnnou“.
• K ekologické validitě výsledků testování přispívá
dlouhodobý charakter otevřeného terénního
pozorování, který výzkumníkovi umožňuje, aby
studoval způsob myšlení a jednání pozorované
skupiny lidí (Plichtová, 2002).
• To však práce klinických psychologů,
uzavřených v izolovaných pracovnách a
provádějících „laboratorní“ zkoumání
kognitivních funkcí neumožňuje. Podobné
přístupy vyžadují odlišný způsob výzkumu,
orientovaný narativně a kvalitativně.
• Cora Alice Du Bois, Lidé z Aloru
• 1938-1939, východní Indonésie
• dlouhodobý terénní výzkum, ROR, slovní
asociace, Porteus, kresby, životní historie
• Značná shoda mezi výsledky
psychologických testů a antropologickým
pozorováním
Pyramida zkoumání ekologické
validity
9. Osobní život
8. Činnosti
v běžném životě
7. Návštěva doma
6. Hodnocení kvalifikovanou
osobou
5. Simulátory
4. Podrobnější,
např. nestrukturovaná výpověd
Vztah k
běžnému životu
3. Subjektivní (dotazníková) zkoumání
2. Vybraná kritéria z běžného života
1. Vztah k jiným testům
Možnosti
zkoumání
• Příklad validity neuropsychologických testů
• Příkladem využití testu „biologické inteligence“ může být
test síly stisku ruky (Grip Strength, délka administrace
cca 2 minuty). Je změřeno, že většina denních aktivit
vyžaduje sílu alespoň 9 kilogramů.
• Síla stisku ruky dosahuje vrcholu ve věku 20-40 let, poté
klesá. Pokles je spojen s celou řadou somatických změn,
jako je pokles svalové hmoty, snížení fyzické aktivity,
denzity kostí. Muži jsou v jakémkoliv věku silnější než
ženy. Síla stisku ruky je úměrná váze a výšce těla.
• U starších osob se síla stisku ukázala být dobrým
prediktorem úmrtnosti. Pravděpodobně z toho důvodu,
že je vedlejším ukazatelem výživy a nedostatku proteinů.
Rozsáhlá studie (Shechtman et al., 2004) prokázala, že
nižší síla stisku je spojena s nižší úrovní kognitivních
funkcí.
Pacienti a osoby blízké
• Burgess et al. (1998) podrobně neuropsychologicky
vyšetřili 92 pacientů léčících se na neurologii (různých
diagnóz) a 216 zdravých osob. Výkony v testech
korelovaly s Dotazníkem frontálních (dysexekutivních)
funkcí (Dysexecutive Questionnaire), o kterém
předpokládali, že bude schopen měřit problémové
oblasti v běžném, reálném životě (např. potíže
v abstraktním myšlením při řešení problémů, impulzivitu,
konfabulaci, euforii, agresivitu).
• Autoři této studie zjistili, že všechny testy exekutivních
funkcí (oproti jiným testům) měly vztah k některým
problémovým oblastem, měřených dotazníkem, ale
pouze v případě, pokud tento dotazník vyplňovali lidé,
kteří pacienta dobře znali (ne pokud dotazník vyplňoval
pacient sám).
• Příklady testů paměti, považovaného za ekologicky
validní
• Rivermead Behavioural Memory Test obsahuje 11
subtestů, které mají modelovat běžné aktivity pacientů.
• Jednotlivé subtesty jsou zapamatování a vybavení
jména a příjmení; zapamatování a vybavení 10 obrázků;
5 obličejů; otázky na celkovou orientaci osobou, místem
a časem; dále zapamatování a vybavení si osobní věci a
místa jejího uložení; reakce na zvukový podnět se
správně položenou otázkou; schopnost okamžitě
reprodukovat krátký text; pozdější reprodukce textu;
zapamatovat si krátkou trasu ve vyšetřovací místnosti.
VÝZKUM 1: „Počáteční a konečný pracovní výkon u
schizofrenie: kognitivní a symptomové prediktory“
•
•
•
•
•
•
•
•
96 mužů ve věku cca 40 let (dg.schizofrenie a schizoafektivní ps.)
Nabídka ½ ročního pracovního programu, výběr z 20 různých míst, 3,4 $
Podrobné neuropsychologické vyšetření
PANSS
Work Behavior Inventory (15 minut pozorování + rozhovor s nadřízeným, 5
subškál – Spolupráce, Pracovní návyky, Kvalita práce, Sociální dovednosti,
Prezentace sebe sama
1x za 2 týdny po dobu ½ roku
¼ roku – zácvik, ¼ roku – „zkušený pracovník“
Regresní analýza (kognitivní testy + PANSS)
• Prvních ¼ roku – kognitivní testy – 26% variance, PANSS zanedbatelný
pozornostní zkoušky, bizarnosti v interpretaci přísloví
• Druhých ¼ roku - 18% variance, PANSS zanedbatelný
verbální paměť
Bryson B, Bell ND. Intial and Final Work Performance in Schizophrenia: Cognitive and Symptom Predictors.
The Journal of Nervous and Mental Disease, 2003;191:87-92
• Rehabilitace na větší vzdálenost
• Psychologové, kteří mají sledování vztahů mezi
mozkem a chováním za hlavní „náplň práce“ (tj.
neuropsychologové), tráví psychoterapií osob
s poškozením mozku 2,7 hod za týden,
kognitivní rehabilitací 1 hodinu týdně,
psychometrickým vyšetřením 25,9 hodin/týden
(Ruff, 2003).
• Tento hrubý nepoměr mezi testovým vyšetřením
a rehabilitací/psychoterapií se pravděpodobně
projeví v nedostatečné péči o zlepšení kvality
běžného života pacienta.
• Je tradicí, že neurokognitivní remediace u
pacientů s neuropsychickými poruchami
probíhají buď v rámci dlouhodobé hospitalizace
nebo docházkovou ambulantní formou.
• Programy mají proto omezenou dostupnost pro
pacienty, kteří žijí mimo velká města nebo jsou
natolik funkční, aby zvládali částečné nebo i plné
pracovní zařazení.
• Pacient nemá čas a většinou ani dostatek sil
k tomu, aby kvůli vylepšení svých kognitivních
funkcí docházel do ambulantního centra.
Cognifit
• Individualizace tréninku je hlavním rysem a odlišuje
Cognifit od konkurenčních programů.
• Při trénování jsou výkony probanda porovnávány
s rozsáhlou databází, dochází k adaptaci náročnosti
programu podle výkonu probanda při použití
interaktivního systému v reálném čase
• Neuropsychologické vyšetření před a po tréninku
• 3x týdně po 20 minutách
• 1 cyklus = 24 sezení
• Zpětná vazba, průběh trénování
• Sluchová instrukce, text
• Počítač a připojení k internetu
Výhody
• Výhody:
• snížení nákladů (nižší časové náklady terapeuta,
odpadají cestovní náklady pro pacienta)
• přístup pro osoby žijící v regionech s obtížně
dosažitelnou přímou péčí
• individualizace přístupu k jedinci (vyšetření na počátku a
konci tréninku; průběžné nastavování programu na
změněné výkony, např.vlivem únavy či jiných faktorů)
• hravá forma, spíše než dril
• první studie ukazující na efektivitu
• určen pro trénování v různorodých podmínkách (stárnutí,
mírný kognitivní deficit aj.)
• nízká cena
Nevýhody
• Nevýhody:
• absence studií prokazující dlouhodobý prokognitivní
efekt
• absence studií prokazující pozitivní vliv na aktivity
v každodenním životě
• možnost úpadku motivace při absenci kontaktu s
terapeutem, sociální izolace
• pouze pro mírné kognitivní oslabení
• program nemusí vyhovovat pacientům se specifickými
potřebami (např. opomíjení zrakové pole po CMP)
• pro české uživatele existuje Cognifit zatím jen
v angličtině (španělštině)
Osm počítačových programů k rehabilitaci kognitivních funkcí
• 156.klinicko-psychologický den, 11.10.2010, Lékařský dům
• Tomáš Nikolai: Kognitivní intervence u pacientů s MCI a
Alzheimerovou chorobou
• Jan Haase,Miroslav Novotný: Cogmed trénink pracovní paměti
• Marta Petržílková: MENTIO - počítačové programy na rozvoj řeči a
komunikace pro klienty se speciálními vzdělávacími potřebami
• Martin Chlupáč: HAPPYneuron - trénink kognitivních funkcí pomocí
počítače
• Marek Preiss, Radka Čermáková: Kognitivní trénink v domácích
podmínkách on-line: program Cognifit
• Eva Bolceková: Trénink paměti po CMP: Neurop-2, RehaCom a
další možnosti
• Tomáš Rodný, Luděk Stehlík: CogniPlus
• Helena Fejfarová: Využití rehabilitačního programu PSS CogRehab
u schizofrenie
Cena
Domácí využití
Publikované
zahran.studie efektivity
Studie v ČR
Cogmed
1500 USD
(Švédsko)
http://www.cogmed.com/
Ano, řada, IF čas.
Ne
Cognifit
1 měsíc=19,95
USD,
www.cognifit.com
Ano-několik studií
Ne
6 měsíců=99,95
USD (Izrael, USA)
v IF čas.
CogniPlus
Od 200 € 1 licence
(Německo)
www.schuhfried.at/de
Ne, abstrakta
Ne
HappyNeuron
CD (navždy)
=1797,- Kč
(Francie)
http://www.happy-neuron.com/
Ano-Fr/Angl, postery,
Ne
2100- 4750 Kč/
http://www.mentio.cz/
Ne
Ne
http://www.neurop.de/
Ne
Přednášky
Mentio /v čj/
abstrakta
1 počítač, slevy
(ČR)
Neurop-2 /v čj/
940 € (basic)
1.500 € (home)
(Německo)
PSS CogRehab
$2500 USD (USA)
Doma $25.00/měsíčně
http://www.psychologicalsoftware.c
om/psscogrehab.html
Ano, řada, IF čas.
Ano
RehaCom
1,65 € - 1 sezení
http://www.hasomed.de/
Ano – několik studií v IF
čas.
Ne
(Německo,
Schuhfried 15
jazyků)
První výsledky pilotní studie
• Muž, 63 let, podruhé ženatý, 3 děti
• Absolvent VŠE zahraniční obchod – pracoval v oboru, v
zahraničí, naposledy v ČR pro pojišťovnu
• PID od roku 2000 somatické onemocnění (kardiologie)
• V ambulanci PCP se léčí od roku 1997, na psychiatrii
obecně od rozvodu s první manželkou
• Dg. Periodická depresivní porucha (F 33.4)
• Léčba – antidepresiva, antipsychotika, psychoterapie,
hospitalizace nebyla
Vstupní vyš. – slabé a silné stránky
Vstupní vyš. – porovnání s normou
Vstupní vyšetření – jednotlivé
oblasti
Výstupní vyšetření – procento
zlepšení/zhoršení
Subjektivní hodnocení
Před
Po
% zlepšení
Beck Depression Inventory - II
30
30
0
Cognitive Failure Questionnaire
75
66
22
Dysexecutive Questionnaire
60
35
42
Everyday Memory Questionnaire
86
35
59
Schwartz SOS-10 (well-being)
29
31
7
Cognitive Failure Questionnaire
25
20
20
Dysexecutive Questionnaire
49
49
0
Sebeposouzení
Osoba blízká - hodnocení
• Poškození a růst
•
Dlouhodobý odkaz traumatu
zahrnuje ztráty i zisky. Podobně
jako u reverzibilních figur se
přeživší může koncentrovat na
jedno či druhé, ale obojí je
přítomno.
Janof-Bulman R. Posttraumatic Growth:Three Explanatory Models. Psychological Inquiry, 2004.
• Approximately 9% of those exposed to extreme trauma
develop Post-Traumatic Stress Disorder. (U.S. Surgeon
General Report, 1999)
• Approximately 50% of Post-Traumatic Stress Disorder
cases remit within one year (U.S. Surgeon General
Report, 1999)
• The prevalence of Post-Traumatic Stress Disorder in
women is twice that of men, 10% v. 5% (National
Comorbidity Survey).
• Families of those who suffer extreme traumatic stress
can also develop Post-Traumatic Stress Disorder. (U.S.
Surgeon General Report, 1999).
Impact of Event Scale – Revised
• Instrukce: dále je uveden seznam obtíží,
které lidé někdy mají po zátěžové životní
situaci. Prosíme soustřeďte se nyní na
vliv: ………………… na Vás a Váš
psychický stav.
• Prosím přečtěte si pečlivě každé tvrzení a
pak určete, jak moc Vám každá vadí
BĚHEM POSLEDNÍCH SEDMI DNŮ.
1. Každá vzpomínka mi vrací pocity, které jsem tehdy měl/a.
2. Měl/a jsem potíže spát delší dobu.
3. I jiné věci mi připomínají, co se stalo.
4. Cítím se podrážděně a naštvaně.
5. Snažím se vyhnout se rozrušení, když na to myslím, nebo když se mi to vrací.
6. Myslím na to, i když nechci.
7. Cítím, jako kdyby se to nestalo nebo jako kdyby to nebylo skutečné.
8. Snažil/a jsem se nevracet se ke vzpomínkám na to.
9. Obrazy té události se mi usadily v mysli.
10. Byl/a jsem vylekaný/á a snadno rozklepaný/á.
11. Zkusil/a jsem na to nemyslet.
12. Věděl/a jsem, že mám kolem toho spoustu pocitů, ale nezabýval/a jsem se tím.
13. Moje pocity okolo toho byly jakoby ztuhlé.
14. Zjistil/a jsem, že reaguji nebo se cítím stejně jako v době, kdy se to stalo.
15. Měl/a jsem problémy usnout.
16. Měl/a jsem návaly silných pocitů o této události.
17. Snažil/a jsem se to vymazat z paměti.
18. Špatně jsem se soustředil/a.
19. Vzpomínky na událost mi způsobily fyzické reakce jako pocení, obtížné dýchání,
zvracení nebo bušení srdce.
20. Zdálo se mi o tom.
21. Cítil/a jsem se nastraženě a v obraně.
22. Snažil/a jsem se o tom nemluvit.
Weiss DS, Marmar CR (1997) The impact of the Event Scale-Revised. In Wilson JP and Keane TM
(Eds), Assessing psychological trauma and PTSD: A practitioner's handbook(pp 399-411). New
York: Guilford Press.
• Vyrovnávání se s následky traumatu může
vyvolat negativní, pozitivní a snad
nejčastěji směs negativních a pozitivních
prožitků.
• Pro některé osoby může být trauma
výhradně negativní bez možnosti růstu.
• Někteří s odstupem uvádějí, že trauma je
donutilo ke změně.
Calhoun a Tedeschi: The Foundations of Posttraumatic Growth:New Consideration, 2004.
PTGI
• Posttraumatic Growth Inventory
(1996)
• Tedeschi a Calhoun
• 21 položek
• 6-ti bodová škála
• 5 faktorů
•
http://www.apapractice.org/apo/public/resilience/presentation/ptgi.GenericA
rticle.Single.articleLink.GenericArticle.Single.file.tmp/Inventory.pdf
Tedeschi, Calhoun: The posttraumatic growth inventory: Measuring the positive
legacy of trauma. J Traumatic Stress 1996;9:455-471.
PTGI
• Doporučujeme vyplnit tento dotazník až po
určitém čase od těžkostí nebo tragédie,
kterou jste prožili. Mějte na paměti, že
může trvat dlouho, než si uvědomíte
změnu v oblastech, na které se ptáme
níže: vztahy s druhými lidmi, ocenění
života, nové možnosti, spirituální změna a
osobní růst. Lidé často zaznamenají růst
v některých oblastech a v jiných ne a jen
vzácně ve všech oblastech ve stejný čas.
Určete u každého tvrzení stupeň, ve kterém došlo ve
Vašem životě ke změně jako důsledku krizové
situace, s použitím této škály:
0 = nepocítil jsem změnu v důsledku této krize
1 = prožil jsem změnu ve velmi malé míře v důsledku této
krize
2 = prožil jsem změnu v malé míře v důsledku této krize
3 = prožil jsem změnu ve střední míře v důsledku této krize
4 = prožil jsem změnu ve značné míře v důsledku této krize
5 = prožil jsem změnu ve velmi značné míře v důsledku
této krize
Vztahy s druhými
Zřetelněji vidím, že mohu v případě potíží s lidmi počítat.
Mám pocit větší blízkosti s druhými lidmi.
Více vyjadřuji svoje city.
Nové možnosti
Našel jsem si nové zájmy.
Našel jsem si novou životní cestu.
Dokáži lépe nakládat se svým životem.
Osobní růst
Mám silnější pocit sebedůvěry.
Více si uvědomuji, že dokáži zvládat potíže.
Mohu lépe přijmout jak se věci dějí.
Spirituální změna
Lépe rozumím duchovním záležitostem.
Moje víra je silnější.
Ocenění života
Změnil jsem priority ohledně toho, co je v mém životě důležité.
Více oceňuji hodnotu mého vlastního života.
Dokáži si lépe vážit každého dne.
• 30-90% osob, které prožily závažnou krizi,
zažily také alespoň nějakou pozitivní
změnu.
• Malé změny u trestaných osob, vysoké u
studentů, střední o osob které ztratily
blízké, žen s rakovinou prsu.
Calhoun a Tedeschi: Facilitating posttraumatic growth. A clinician`s guide. 1999
• Žena, 48 let, bez předchozích kontaktů s psychiatrií
• 1/2004 sražena autem na přechodu
• „1. obžalovaný řídil vozidlo 2. žalovaného, přehlédl žalobkyni
přecházející ve vyznačeném přechodu pro chodce. Žalobkyně
utrpěla těžká zranění s trvalými následky, která jsou popsána
v chorobopise a lékařských posudcích ohodnocujících bolestné a
ztížení společenského uplatnění. V důsledku úrazu pak byla
dlouhodobě neschopná a po skončení PN jí byl přiznán plný
invalidní důchod v souvislosti s úrazem při dopravní nehodě“
• Přišla o nohu od kolene, plně invalidní
• Dlouhodobá psychiatrická péče od nehody
• Spor s pojišťovnou, finanční rozdíl /10x/ mezi žalobcem a
žalovaným
• Amb.psychiatr:anxiózně depresivní syndrom v rámci
posttraumatické stressové poruchy
• Soudně znalecký posudek, 2007: PTSD, anxiózně depresivní
• Ústavní posudek: PTSD
Impact of Event Scale revised
Dotazník postraumatického
růstu
99% účastníků dopravní nehody
(N=79), které způsobilo zranění,
mělo známky postraumatického
růstu v PTGI a zároveň 87 % těchto
účastníků projevovalo známky
traumatického stresu (podle IES).
Harms a Talbot:The aftermath of road trauma: Survivor’s perceptions of trauma
and growth, Health and Social Work Volume 32, Number 2, May 2007 , pp. 129137(9)
Faktor I. Vztahy s druhými: 1-0-4-0-0-5-0 = 10/23
Faktor II. Nové možnosti: 0-0-0
= 0/18
Faktor III. Osobní růst: 3-0-3-3
= 9/15
Faktor V. Ocenění života: 4-4
= 8/5
Faktor IV. Spirituální změna: 0-0-0
= 0/11
Muž, 46 let
Traumatické poškození mozku
„přetrvávající organické změny,
které představují rapidní
výkonnostní pokles. Změny se
projevují jak na úrovni výkonu
(značné poškození paměti,
zpomalené psychomotorické
tempo, narušená koncentrace
pozornosti), tak na úrovni
osobnosti (zvýšená rigidita)“