Transcript Terapeutický proces a účinné faktory

MUDr. Jan Kubánek
5. ročník Dlouhodobého výcviku v integrativní psychoterapii
ÚČINNÉ FAKTORY (FAKTORY ZMĚNY
VŠEOBECNĚ)
FAKTORY ZMĚNY
NIKITA YERYOMENKO, BARCELONA, 2013


Léčebné faktory:
intervence specifické pro
psychoterapeutické školy,
např. vhled nebo expozice
Běžné, obecné faktory:
nastávající v psychoterapii
všeobecně, např. klient,
terapeut, vztah, a
všeobecné proměnné
terapeutického procesu
James. O Prochaska,
John C. Norcross
Director of Cancer Prevention Research Center and Professor of
Clinical and Health Psychology at the University of Rhode Island
Professor of Psychology and Distinguished University Fellow at
the University of Scranton, a clinical psychologist in part-time
practice, and editor of the Journal of Clinical Psychology
SPOLEČNÉ FAKTORY




nespecifické proměnné společné všem formám
psychoterapie
společné rysy úspěšných psychoterapeutických
systémů
přes teoretické rozdíly má psychoterapie společné a
rozpoznatelné jádro
nejdůležitější je pozitivní očekávání a terapeutický
vztah
☻ POZITIVNÍ OČEKÁVÁNÍ



čím více klient od léčby
očekává, tím bude léčba
úspěšnější
léčitel a pacient silně věří
v účinnost dané léčby
psychoterapie je téměř
dvakrát úspěšnější než
„nespecifické“ či „placebo“
metody, které se snaží
v pacientovi vyvolat pozitivní
očekávání
☻ TERAPEUTICKÝ VZTAH
nejdůležitější společný faktor
 ovlivňuje úspěch terapie – má druhý největší podíl
 Nezbytné podmínky terapeutického vztahu:
1.Terapeut má být ve vztahu kongruentnější a zdravější
než klient
2.Terapeut má být autentický
3.Terapeut má klienta bezpodmínečně pozitivně
oceňovat
4.Terapeut má projevovat přesnou empatii

☻ HAWTHORNSKÝ EFEKT - POZORNOST




-mnoho lidí dokáže zlepšit své
chování, např. pracovní výkon,
vlivem zvláštní pozornosti, které
se jim dostává
pozornost je jedním
z nespecifických či společných
faktorů ovlivňujících výsledky
terapie
pozornost skutečně vede ke
zlepšení
zvláštní pozornost může ovlivnit
běh terapie
BRUCE E. WAMPOLD
BARCELONA, 2013
VĚDA: ALIANCE/ SPOLUPRÁCE NA CÍLECH












Obecné faktory:
Aliance
Empatie
Shoda na cílech/spolupráce
Pozitivní nahlížení/ujištění
Kongruence/ ryzost
Terapeuti
Specifické přísady:
Rozdíly v léčbě
Specifické ingredience
Věrnost protokolu
Hodnocené kompetence
POČÁTEČNÍ FORMOVÁNÍ TERAPEUTICKÉHO
POUTA




Lidé vyvinuly rozlišování
mezi tím, kdo může být
důvěryhodný a kdo ne.
50ms
Připraveno kontextem,
léčebnou praxí
Non verbální + verbální
EXPERIMENT


Vlaková stanice pozdě v
noci…
Důvěryhodnost?
REÁLNÍ VZTAH




Bez přenosu skutečný
vztah založený na
realistickém vnímání
Sociální vztahy=dobré bytí
Sociální izolace=patologie
Psychoterapie je
jedinečně trvající, trpělivá
UMĚNÍ: EMPATIE
VĚDA: EMPATIE, POZITIVNÍ NAHLÍŽENÍ/ UJIŠTĚNÍ,
RYZOST












Obecné faktory:
Aliance
Empatie
Shoda na cílech/spolupráce
Pozitivní nahlížení/ujištění
Kongruence/ ryzost
Terapeuti
Specifické ingredience:
Rozdíly v léčbě
Specifické ingredience
Věrnost protokolu
Hodnocené kompetence
OČEKÁVÁNÍ




Důvěra, porozumění,
odbornost
Tvoření očekávání díky
vysvětlení a nějaké
formě terapie
Lepší kvalita života
Redukce symptomů
PLACEBO EFEKT – SÍLA OČEKÁVÁNÍ





Placebo analgetika zvyšují
endogenní opioidy
Očekávání méně odporné
chutě než dříve, aktivuje
primární chuťovou kůru
Léčba podávaná tajně není
účinná
Placebo u Parkinsonovy
nemoci mění úroveň
dopaminu
90% efektu SSRI je dáno
placebem
OČEKÁVÁNÍ





Očekávání ovlivňuje
dobré bytí
Placebo efekt
Vytváří se ve vztahových
interakcích
Vysvětlení nemoci
Souhlas o úkolech a
cílech terapie
VYSVĚTLENÍ A OČEKÁVÁNÍ

Pozn.: pacienta na
videu zjevně nesouhlasí
s výkladem terapeuta,
ale ten si toho nevšiml
VĚDA: EXPOZICE + PLACEBO







Expozice pro klaustrofobii
Placebo:
- žádné placebo
- stimulující rostlinný předpis
- sedativní rostlinný předpis
- neutrální lékový předpis
Sedativní rostlinný předpis
kompletně zvrátilo efekt
expozice
VĚDA: ALIANCE/ SPOLUPRÁCE NA CÍLECH












Obecné faktory:
Aliance
Empatie
Shoda na cílech/spolupráce
Pozitivní nahlížení/ujištění
Kongruence/ ryzost
Terapeuti
Specifické přísady:
Rozdíly v léčbě
Specifické ingredience
Věrnost protokolu
Hodnocené kompetence
SPECIFICKÉ AKCE



Vztah má nepřímý efekt
přes terapeutické akce
Shoda na úkolech a
cílech – věrnost
protokolu
Zdravé akce
SPECIFICKÉ AKCE




Důvěra, porozumění,
odbornost
Úkoly, cíle – terapeutické
akce – zdravé akce
Lepší kvalita života
Redukce symptomů
TERAPEUTICKÉ DOVEDNOSTI







Verbální plynulost
Interpersonální percepce
Afektivní modulace a
expresivnost
Vřelost a přijetí
Zaměření na druhé
Schopnost vytvořit aliance s
různými pacienty
Přesvědčivé vysvětlení a
koherentní léčba
ZÁVĚRY




Obecné faktory jsou
zanořené v terapeutické
léčbě
Obecné faktory
rozhodující, ale ne
samostatné, oddělené
Obecné faktory dávají
účinnost specifické léčbě
Psychoterapie je
humanistická léčba
OBECNÉ FAKTORY
NIKITA YERYOMENKO, BARCELONA, 2013


Obecné faktory fungují
napříč terapiemi: např.
terapeutická aliance,
facilitace dávání nových
významů a poskytování
korektivní zkušenosti
Hloubka prožívání byla
navržena jako obecný
faktor, ale nebyla
studována předchozí APA
pracovní skupinou na
studium obecných faktorů.
HLOUBKA PROŽÍVÁNÍ


Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013
Hloubka prožívání je úroveň
klientova zkoumání svých
vlastních vnitřních zkušeností na
emocionální i kognitivní úrovni s
cílem o větší sebeporozumění.
Hluboká úroveň prožívání je
proces vytváření nových
významů založených na
informacích odvozených z
pociťovaného smyslu, pocitu:
preverbální afektivní zkušenosti,
které jsou zúčastněné, jakmile
se vyskytnou
MODEL EMOCIONÁLNÍHO ZPRACOVÁNÍ
Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013
Start
Míra emocionálního zpracování
nízká
vysoká
S
E
K
Celkový
distres
Obviňující
vztek
PRIM.
MAL
strach /
stud
potřeba
MODEL
EMOCIONÁLNÍHO
ZPRACOVÁNÍ
Pascual-Leone & Greenberg 2007
negativní
hodnocení
Pozitivní hodnocení
Asertivní
hněv / Sebeutišení
smutek /
zranění
Akceptace, puštění,
nechání být
PRIM.
ADAP
PROCES ZÁKLADNÍ ZMĚNY
 Sekundární
 Primární
emoce
distres

Sekundární emoce. Např. strach
maladaptivní

Např. nejistota, opuštěnost,
zahanbující bezcennost.

Jaké potřeby jsou spojené s primární
maladaptivní emoci?
Potřeba –být milovaný, mít blízkost.
 Potřeba
 Primární

adaptivní emoce

Primární adaptivní emoce:
Hněv–zasloužím si mít blízkost a být
milovaný. Smutek–neměl jsem to.
 Díky
čemu se lidé posouvají od sekundární emoce
(nebo strachu z emocí) k primární?

>>> Díky tomu, že si začnou uvědomovat svůj
vlastní proces přerušení a dosáhnou negativní
epizodické vzpomínky.
 Díky čemu se lidé posouvají od potřeby k péči?
 >>>Díky tomu, že truchlí, smutní a dokáží mít přístup
k vnitřním zdrojům (pozitivní vzpomínka nebo vidí
zranění)
Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013

Časné
vyjadřování
distresu

Pokročilé
tvoření
významu
MĚŘENÍ



Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013
Hloubka prožívání je měřená
Škálou prožívání (EXP).
EXP je pozorovací měření. Je to
7-mi bodová škála určená pro
škálování psychoterapie z
přepisů, audia nebo videa.
Indexuje, jak klient zpracovává
svoje vnitřní prožitky a užívá je k
vyřešení svých problémů.
EXP je jedna z nejvíce užívaných
a často zmiňovaných k měření
procesu.
SOUHRN



Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013
Klienti s hlubokým EXP
během pracovní fáze mají
tendenci být lepší na konci
léčby
Jak moc lepší, to záleží na
tom, jak jsou výsledky
měřeny: pero a tužka,
sebeposuzující škála vs.
měření na základě klinického
pozorování
Vrchol EXP se jeví být
nejsilnějším prediktorem
klinických výsledků na konci
léčby.
PROCESY ZMĚNY


Transteoretický model snižuje
počet terapeutických technik na
10 základních procesů změny
Procesy změny jsou zjevné a skryté
činnosti, které klienty přivedou ke
změně prožívání, myšlení, chování
či vztahů spojených s určitým
problémem, či obecnějším
způsobem života.
James. O Prochaska,
John C. Norcross
A. ZVYŠOVÁNÍ VĚDOMÍ










začal Freud – „učinit nevědomé vědomým“
= zvyšování informací dostupných klientům, kteří pak mohou na působící
podněty reagovat tím nejúčinnějším způsobem
vyvolání změny na úrovni jedincova prožívání
vyvolání změny na úrovni prostředí, v němž jedinec žije
když je informace poskytovaná klientovi obsažena ve stimulaci vyvolané
jeho činy či prožitky = 1. ZPĚTNÁ VAZBA
např. nazlobená žena, diví se, proč jsou vůči ní druzí odtažití
když je informace od terapeuta obsažena ve stimulaci vyvolané událostmi v
prostředí = 2. VZDĚLÁVÁNÍ
„klapky na očích“ - lidé mají obranné kognitivní struktury, které neumožňují
zvýšit jedincovo vědomí bez pomoci vzdělání či zpětné vazby z okolí
informace jsou v terapii většinou velice osobní a snadno vyvolají kromě
kognitivní reakce i silnou reakci emocionální
mnoho systémů psychoterapie = člověk se může změnit vlivem zvýšeného
vědomí (přivést do vědomí informace ze zážitků či z prostředí, které si člověk
předtím neuvědomoval)= kognitivní přístupy
B. KATARZE





uvolnění emocí je jedním z nejlepších prostředků
poskytujících úlevu a zlepšujících chování člověka
katarze vychází z hydraulického modelu emocí (Nepřijatelné
emoce, historicky např. hněv, jsou zablokovány, aby je
člověk neprojevil přímo. Jejich zablokování vede k tlaku,
uvolní se nepřímo somatizací např. bolestí hlavy. Jestli je
klient během terapie dokáže projevit přímo, vybije se jejich
energetický potenciál a klient se zbaví symptomů.)
jiná analogie „člověk s emocionální zácpou“ – pacienti se
potřebují pořádně emocionálně vyprázdnit, zbavit se emocí
a přestat je potlačovat
podnět vyvolávající katarktickou reakci vychází zevnitř
jedince – tato forma katarze = 3. KOREKTIVNÍ EMOČNÍ
ZKUŠENOST
katarzi může vyvolat pozorování emocionálně nabitých scén
= 4. DRAMATICKÁ ÚLEVA
Franz Gabriel Alexander , (1891 – 1964) americký
psychoanalytik maděrského původu, jeden ze zakladatelů
psychosomatické medicíny a psychoanalytické kriminologie
C. VYBÍRÁNÍ








role volby při vyvolání terapeutické změny je v pozadí mnoha
systémů psychoterapie
většinou se domníváme, že naše volby omezuje mnoho okolností
rozšíření možnosti výběru možnosti je chápán jako výsledek
zvýšeného vědomí
možnost volby a zodpovědnost – terapeutický proces vedoucí
k svobodnému rozhodování je procesem verbálním, procesem
uvědomování si
nejsnáze se člověk v terapii rozhoduje, když přesně zpracoval
informaci přinášející s sebou vědomí důsledku jednotlivých
alternativ
při konfrontaci s možností špatné volby jde i o schopnost vyrovnat
se s úzkostí obsaženou v přijetí zodpovědnosti za vlastní
budoucnost
na zážitkové úrovni patří k nárůstu možností výběru vědomí nových
alternativ, včetně vytvoření nového způsobu života=posun směrem
k 5. SEBEOSVOBOZENÍ
když se díky změnám v prostředí vytvoří větší množství
alternativ=pohyb směrem k 6. SOCIÁLNÍMU OSVOBOZENÍ
Abraham Harold Maslow , 1908 – 1970,
americký psycholog
Dr. Ernesto Rafael Guevara de la Serna, 1928 - 1967, běžně
přezdívaný Che Guevara nebo el Che, byl argentinský lékař,
marxistický revolucionář a vůdce kubánských gueril.
D. PODMÍNĚNÝ PODNĚT



protikladem změny prostřednictvím
vybírání je změna dosažená modifikací
podmíněného podnětu, který ovládá naše
reakce
změna reakcí na podnět je v našem
modelu označena jako 7.
PROTIPODMIŇOVÁNÍ=postupné
přibližování se podmíněnému podnětu za
současného prožívání reakce, která je
neslučitelná s nežádoucí úzkostnou
reakcí (např. relaxace)
a změna prostředí patří k 8. OVLÁDÁNÍ
PODNĚTU=restrukturalizace prostředí,
která má za následek výrazné snížení
pravděpodobnosti výskytu určitého
podnětu
Joseph Wolpe 1915 -1997,
jihoafričan
E. MANIPULACE S NÁSLEDKY






pro mnohé behavioristy je základem psychoterapie poznatek,
že chování je ovládáno důsledky, k nimž nakonec vede
změnou následků ovládajících naše chování měníme i chování,
včetně chování patologického
míra, v níž určité následky ovládají chování, je funkcí mnoha
proměnných, včetně bezprostřednosti, charakteru a časového
rozvrhu následků
důležitý je taky význam, který člověk jednotlivým následkům
přikládá
jestliže dojde u člověka ke změně vlivem změny následků
v prostředí, mluvíme o 9. MANIPULACI S NÁSLEDKY
změna reakcí na důsledky beze změny následků bude
označena jako 10. PŘEHODNOCENÍ
AD B.: KOREKTIVNÍ ZKUŠENOST (CES)

„…když u osoby přijde
porozumění nebo
emocionální prožívání
události nebo vztahu
jiným a neočekávaným
způsobem.“
Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013
KONEKCIONISTICKÉ MODELY



Obecná psychologie
Základní kognitivní věda
Může být aplikovaná na
každou formu
psychoterapie
Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013
POZNÁMKA




Konekcionismus je univerzální princip, který se stal oblíbeným
tématem posledních dvaceti let pod různými názvy (umělé neuronové
sítě, paralelní distribuované procesy, konekcionistické systémy,
spinová skla apod.).
Výzkum umělých neuronových sítí doznal širokého praktického
uplatnění (např. umělá inteligence, model myslícího mozku)
Jedním z důvodů, proč se konekcionismus stal vědecky atraktivní, je
skutečnost, že dovoluje studium metodami matematické fyziky.
Konekcionistické systémy lze tedy studovat v rámci matematické
teorie dynamických systémů a mluvit mimo jiné o atraktorech
různých typů, o stabilitě, energetické krajině s energetickými minimy,
relaxaci, chaotickém chování, entropii apod., srov. (Domany, van
Hemmen, Schulten, 1991).
KRAJINA NAPĚTÍ

Komplexní skupiny
kognicí, emocí, chování,
motivací, které jsou
současně aktivní (pozn.:
kruhy)

Napětí, tenze = utrpení
Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013
15 KRAJIN, 5 ZÁKLADNÍCH VZORŮ
Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013
VZOR: JÍT PŘES KOPEC 80%



LM1: Problematický vzor,
příznaky
US2: Terapeutická práce,
vystupňované utrpení
LM3: Nový vzor, méně
příznaků, ne ideální
Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013
JE MOŽNÉ MI POMOCI

Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013
Za prvé, chtěla bych
skutečně věřit, že je možné
mi pomoci, dokonce v oblasti
vztahů s muži a s mými
traumatickými příznaky.
Umožnit, aby mi pomohl.
Potřebuji být otevřená,
podívat se na traumata a
přijmout, že jsem měla
opakující se vztahové vzory.
Beznaděj jsem cítila mimo
terapii, jakož i důveryhodný a
podporující vztah s mým
terapeutem, který mě vedl k
tomuto kroku.
JE MOŽNÉ MI POMOCI
Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013



LM1
US2
Kognice: mohu si
pomoci bez
relapsu; jsem velké
zatížení pro ostatní
Emoce: beznaděj,
osamělost, žádné
pocity vůbec
Chování: říká, že
potřebuje terapie
kvůli traumatům;
nenechá terapeuta
přijít blíž k ní
Kognice: horší, než je
vůbec možné; zabila
bych se; pochopila
jsem, že jsem
zamknutá ve
vztahových vzorcích
Emoce: bolest;
bezmoc; pocit, že je
přijímaná a
podporovaná
terapeutem
Chování: překonání se;
terapeut vysvětluje
expoziční techniky
ještě jednou
LM3



Kognice: pokud ho
nechám, tak mi
pomůže. Smím trpět
méně prudce v
mých vztazích s
muži. Jsem
připravena se tomu
vystavit, ale bylo
důležité počkat.
Emoce: naděje;
strach, že příznaky
nezmizí
Chování: říká, že to
je čas, kdy by mohla
přijmout pomoc;
naslouchání
terapeutovi
VZOR: NIC SE VLASTNĚ NESTALO 4%

Terapeut si nemusí
myslet, že CE proběhla
Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013
VZOR: CE MI ZPŮSOBILA, ŽE SE CÍTÍM HŮŘE
3%

Nyní vím něco, co bych
možná raději nevěděl
Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013