Transcript Kurz Aplikovaná klinická farmacie

Kurz
Aplikovaná klinická farmacie
Přednášky a odborné exkurze pro studenty 5. ročníku
• Brno – Faf VFU
• Brno – FNUSA
• Praha – Nemocnice Na Homolce
18. – 21.9.2012
1
Ukázky prezentovaných přednášek
 Slide 3-4 Dr. Dagmar Jankovská –
 Slide 30
Historie klinické farmacie
Náplň práce klinického farmaceuta
 Slide 5-7 Dr. Hana Kotolová – Aplikovaná farmakokinetika
 Slide 8-11 MUDr. Simona Zgažarová – Lékové exantémy
 Slide 12-15 Mgr. Milan Juhas – Srdeční selhání
 Slide 16-18 prof. Antonín Jabor – Renální selhání
 Slide 19-20 Dr. Katarína Dobrucká – Vliv klinického stavu pacienta na PD/PK
léčiv
 Slide 21-25 Dr. Dalibor Černý – Managment nozokom. intoxikací léčivy…..
 Slide 27-29 Dr. Milada Halačová – Léky a ledviny
 MUDr. Jana Tichá – TDM
 MUDr. Vlastimil Jindrák – antibiotická politika
 MUDr. Viktor Kubricht - algeziologie
2
Historie klinické farmacie,
současnost klinické farmacie
PharmDr. Dagmar Jankovská, Ph.D.
3
Historie klinické farmacie
• Svět - počátky KF v 60. letech minulého století v
USA – spojený se jmény Davida Burkholdera,
Paula Parkera z Univerzity v Michiganu a později
Charlese Waltona z Univerzity Kentucky
• ČR - 70. léta minulého století - zakladatelem
české klinické farmacie s přesahem za hranice
České republiky je profesor RNDr. Dr.hc. Jaroslav
Květina, DrSc.
R. Miller , History of clinical pharmacy and clinical pharmacology, J. Clin Pharmacol April
4
1, 1981, vol. 21, no. 4, 195-197
Současná právní úprava
• Zákon 372/2011 Sb.
o zdravotních službách a podmínkách jejich
poskytování
(zákon o zdravotních službách)
• Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na
minimální personální zabezpečení
zdravotních služeb.
5
Farmakokinetika léčiv
PharmDr. Bc. Hana Kotolová, Ph.D.
6
Aplikovaná farmakokinetika




Biologická dostupnost
Distribuční objem
Clearance
Biologický poločas eliminace (t1/2)
7
Interakce na úrovni exkrece


Vylučování zahrnuje děje, kterými se tělo zbavuje mateřské
látky i metabolitů. Rychlost a mohutnost exkrece je
variabilní.
Vylučování ledvinami :
glomerulární filtrace a tubulární sekrece
Kyselina močová (endogenní metabolit) + thiazidová diuretika (blokují
aktivní transport k. močové)
DNAvý záchvat (zvýšení hladiny k. močové)
8
Lékové exantémy
MUDr. Simona Zgažarová
9
Pichler WJ. Drug hypersensitivity, Basel: Karger 2007, p. 178
10
Generalizované makulózní,
makulopapulózní exantémy
• 46%
• IV.typ (IV b), vznik 7-14. den u nesenzibilizovaného
nemocného
• Embolizační lokalizace, symetričnost
• Primární morfou je makula/papula, červené nebo
růžové barvy, vel. 1-10 mm; pokud je přítomen i
edém v koriu → makulourtikarielní
či makulopapulózní charakter exantému
• Svědění, bez celk. či prodromálních příznaků
• ATB - amoxicilin, analgetika, diuretika
11
Makulopapulózní exantém, Amoksiklav tbl. (amoxicilin
+ KK) pro angínu, vznik 7. den
12
Klinická farmacie v kardiologii
Mgr. Milan Juhas
13
• Akútny uzáver koronárnej tepny spôsobujúci
typické príznaky
–
–
–
–
Stenokardie
Zvracanie
Opotenie
Dušnosť
• Postup pri liečbe
– RZP (podanie loading dose antiagregancii, heparin, BB,
anodyna)
– dPCI (pri nedostupnosti CathLab pod 90 minut –
trombolýza - altepláza)
– Nemocničná monitorácia na koronárnej jednotke
Klinická farmacie v kardiologii, kurz AKF
19.9.2012, FN USA Brno
14
DIURETIKÁ V SS
• FUROSEMID
– Výhodou je diuréza úmerná dávke
– hladina Kalia a minerálov (Na+, Cl-, Ca2+)
(SPIRONOLACTON)
– U akútnej formy i.v. kontinuálne alebo vo
forme bolusov
– DIURETICKÁ REZISTENCIA
Klinická farmacie v kardiologii, kurz AKF
19.9.2012, FN USA Brno
15
• DIURETICKÁ REZISTENCIA
– Neschopnosť obličiek vylúčiť 90 mmol Na+ po
podaní p.o. dávky furosemidu 2x160 mg po
dobu 72 hodín [Epstein et. al., 1977]
• PRÍČINY
– Porucha absorbcie pri otoku
čreva/hypoperfúzie črevnej sliznice
– Renálna hypoperfúzia
– Dlhodobé podávanie diuretickej terapie
Klinická farmacie v kardiologii, kurz AKF
19.9.2012, FN USA Brno
16
Renální selhání
MUDr. Antonín Jabor, CSc.
17
Cockcroft & Gault
Odhad GF podle rovnice Cockcrofta a Gaulta
Výpočet GF (ml/s) bez nutnosti sběru moče vychází z myšlenky, že lze na základě věku,
hmotnosti a pohlaví odhadnout denní odpad kreatininu močí. Vlastní rovnice je z roku
1978
GF(Cockcroft Gault) = F . (140 - věk) . hmotnost / (48,8 . SKrea)
kde věk je v rocích, SKrea je v µmo/l, hmotnost v kg, faktor F pro muže je 1,00, pro ženy
0,85. Výsledek je v ml/s, korekce na standardní tělesný povrch 1,73 m2 je možná
Prof. Antonín Jabor
18
Selhání ledvin
Stupeň
selhání
ledvin
Pásmo GF (ml/s)
Popis
Prevalence v
populaci
(%)
1.
nad 1,5
Postižení ledvin s normální nebo
zvýšenou GF
3,3
2.
1,0 – 1,49
Postižení ledvin s mírně
sníženou GF
3,0
3.
0,5 – 0,99
Středně snížená GF
4,3
4.
0,25 - 0,49
Závažně redukovaná GF
0,2
5.
pod 0,25 nebo
dialýza
Selhání ledvin
0,2
Prof. Antonín Jabor
19
20
Vliv klinického stavu pacienta na PK/PD léčiv
se zaměřením na vztah albumin-léčivo-jaterní clearance
Katarína Dobrucká
Oddělení klinické farmacie NNH
Jaterní funkce – jaterní clearance CLH
21
Q . Cin
JÁTRA
Q . Cout
CLH = Q . (Cin- Cout)/ Cin
EH (extrakční poměr)
Q – průtok krve játry – 1,5l/min
•
•
LČ s vysokým EH (> 0,6) – CL závisí od Q (alterace: srd.selhání, cirhóza) – „first-pass effect“ při p.o.podání
LČ s nízkým EH (< 0,3) – CL závisí od metabolické kapacity a fce jater (alterace: cirhóza, cholestáza, stáří)
Management nozokomiálních
intoxikací léčivy z pohledu
klinického farmaceuta
Dalibor Černý
Oddělení klinické farmacie
Nemocnice Na Homolce
22
Nozokomiální intoxikace léčivem
= otrava lékem (systémová) způsobená v nemocničním
prostředí
• příčiny NIL ze strany zdr. personálu (iatrogenní NIL)
– vědomé (obvykle nejsou život ohrožující) – resuscitace,
neodkladná léčba
– nevědomé (mohou být život ohrožující) – chyba lékaře při
preskripci, chyba ošetřujícího personálu při aplikaci
• příčiny NIL ze strany pacienta
– vědomé – suicidium
– nevědomé - požívání neodevzdaných léčiv a riziko kumulace,
neodborná manipulace s dávkovači
• incidence ???
23
Příklady použití extrakorp. metod
Léčivo
Vhodná metoda
Nízké alifatické alkoholy
HD
Lithium
HD
Metformin
HD, HF
Salicyláty
HD, (HP)
Tricyklická antidepresiva, barbituráty
HD, HP
Teofylin
HF, HP, MARS
Karbamazepin
HD, HP
Valproát
HD
Diltiazem
MARS
Fenytoin
MARS
Paracetamol
HD, HP až od sérové hladiny 1g/l
24
Přehled nejdůležitějších antidot
25
Kontakt na TIS
• TIS = Toxikologické informační středisko Kliniky
pracovního lékařství VFN a 1. LF UK
• Provoz hrazen z dotací MZ ČR
• Telefony:
– 224 91 92 93, 224 915 402 – toxikologické dotazy
– 224 962 244 – toxinologické dotazy
• Email: [email protected]
• Web: www.tis-cz.cz
26
Léky a ledviny
PharmDr. Milada Halačová, Ph.D.
27
tubulární nekróza
Table 30-5 Risk Factors for Developing Aminoglycoside
Nephrotoxicity
Patient Factors
Elderly
Underlying renal disease
Dehydration
Hypotension and shock syndromes
Hepatorenal syndrome
Aminoglycoside Factors
Aminoglycoside choice: gentamicin > tobramycin > amikacin
aminoglykosidy,
amfotericin B,
radiokontrastní látky,
cisplatina, isofosfamid
Figure 30-4 Schematic of acute tubular necrosis (ATN). The process is initiated by ischemia or nephrotoxin
exposure that leads to tubular cell death. The cellular debris sloughs off and obstructs the proximal tubule
lumen. Once the nephron is obstructed, a backleak of the glomerular ultrafiltrate occurs across the
tubular basement membrane and impairment of glomerular filtration. During the recovery phase of ATN,
the obstructive cellular casts are released into the urine and filtration begins to normalize. GFR,
glomerular filtration rate.
Therapy >3 days
Multiple daily dosing
Serum trough >2 mg/L
Recent aminoglycoside therapy
Concomitant Drug Therapy
Amphotericin B
Cisplatinum
Cyclosporine
Foscarnet
Furosemide
Radiocontrast media
Vancomycin
Table 30-4 Proven Risk Factors for Developing Radiocontrast Media–
Induced Acute Tubular Necrosis
Diabetic nephropathy
Chronic kidney disease
Severe heart failure
Volume depletion and hypotension
Dosage and frequency of contrast administration
28
neúčinnost medikace při renální insuficienci
příčina
lékový problém
podávání nitrofurantoinu u
ARI, CHRI
GFR ≤ 30 ml/min (0.5 ml/s)
důsledky
50% v nezměněné formě via GF
nedostatečné (subinhibiční
koncentrace) v moči
selhání léčby, rozvoj rezistence
kumulace léčiva
potenciace nežádoucích účinků
akutní:
hepatotoxicita
akutní plicní toxicita
krevní dyskrasie
muž, 74 let, léčen kromě jiného pro močovou
infekci E.coli 107
GFR= 0.1 ml/s, iHD
iHD: nejsou data pro dávkování
CVVH: vyhnout se jeho podávání z hlediska
rizika kumulace
sed-leu / ul
chronická: plicní fibróza
tubulointersticiální nefritída
periferní neuropatie
6000
nitrofurantoin
100 mg 1-1-1 tbl
cefotaxim 2g á 8 h/i.v.
4912
5000
4737
4000
3000
2294
2000
1000
1036
395
303
15
0
1
2
3
4
5
při GFR ≤ 0.5 ml/s je podávání nitrofurantoinu kontraindikované
6
7
8
29
„We have worked diligently over the years to realize a vision
that is now a reality—to transform the pharmacist from
dispenser of medications to therapeutic expert who is an
essential member of the health care team.“
School of Pharmacy, Department of Clinical Pharmacy, University of
California, San Francisco
Děkuji za pozornost!
30