Transcript Patologie ženského pohlavního ústrojí

Patologie ženského
pohlavního ústrojí
Doc. MUDr. Jan Laco, Ph.D.
Souhrn
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vulva
Vagina
Děložní čípek
Děložní tělo
Vejcovod
Ovarium
Patologie těhotenství
1. Vulva
Vrozené vady a regresivní změny
 Záněty
 Dystrofie
 Pseudotumory
 Nádory

Vrozené vady
a regresivní změny

Hypertrofie klitoris
– ženský pseudohermafroditismus
– enzymopatický adrenogenitální syndrom

Senilní atrofie
 Edém
– povšechný hydrops
– lymfedém – filarióza, lymphogranuloma venereum

Varicosis vulvae
– těhotenství, porod
Záněty – vulvitis/vulvovaginitis

predispoziční faktory
– pokles imunity (DM, urémie, podvýživa, ATB)

bakteriální





virové



HSV 2
HPV (condyloma accuminatum, VIN)
mykotické


kapavka (N. gonorrhoeae)
syfilis (T. pallidum) – ulcus durum + condylomata lata
granuloma inguinale (Calymmatobacterium granulomatis)
lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis L1-L3)
Candida spp. (DM)
parazitární
– Trichomonas vaginalis
Dystrofie

= nenádorové epitelové léze
 klinicky leukoplakie – ploché bělavé plochy
 histologicky dvě formy:
– Lichen sclerosus (et atrophicus)




postmenopauza, autoimunita ???
Mi: atrofie dlaždicobuněčného epitelu, redukce adnex, hyalinóza
horního kória, pod ním pás kulatobuněčné zánětlivé infiltrace
sklerotická stenóza vulvy a introitu – klinicky kraurosis vulvae
1-4% pts. – dlaždicobuněčný karcinom vulvy !!!
– Lichen simplex chronicus (dlaždicobuněčná hyperplazie)


hyperplastický epitel s hyperkeratózou, NE atypie
NE riziko karcinomu
Pseudotumory

caruncula urethralis
– červenavý bolestivý drobný útvar při zevním ústí uretry
– příčina - opakované infekce
– histologicky – zánětlivý pseudotumor

cysty
– kožní adnexa (ateromy)
– Bartholiniho žláza

retenční (až 5 cm), může se infikovat (absces), bolest
Benigní nádory

condyloma acuminatum (hrotnatý kondylom)
– etiologie – HPV (low-risk typy 6, 11), STD
– mnohočetné květákovité červenohnědé výrustky (mm-cm)
– vulva + perineum, perianální krajina
– Mi: dlaždicobuněčný papilom
– papilomatóza, akantóza, parakeratóza, dyskeratóza
- koilocyty (koilos – prázdný)

nádory z kožních adnex
– nejčastěji papilární hidradenom
Benigní nádory

Hluboký „agresivní“ angiomyxom
– mladé ženy – 2.- 3. dekáda
– ~ cysta Batholiniho žlázy
– Mi: hypocelulární myxoidní stroma + cévy
– lokální recidiva

Angiomyofibroblastom
 Celulární angiofibrom
Dysplazie – vulvární
intraepiteliální neoplazie (VIN)

2 etiopatogenetické cesty
– diferencovaný VIN – mutace TP53
– běžný VIN – HPV (high-risk typy – 16, 18, 31)

poruchy architektoniky a vyzrávání epitelu
 buněčné atypie
– hyperchromázie, zvýšení N/C poměru, mitózy

grading: d-VIN x u-VIN I-III
 nejtěžší forma CIS
Maligní nádory

dlaždicobuněčný karcinom
–
–
–
–
nejčastější maligní nádor vulvy
asi 3 % nádorů ženského genitálu
po 60. roce, v současné době věkový pokles
etiologie


–
–
–
–
+ HR-HPV + mladší kuřačky + u-VIN … 30% SCCa 
- HR-HPV + starší ženy + d-VIN/LSetA … 70% SCCa
Ma: leukoplakie x exofytický x endofytický ulcerovaný
Mi: různě diferencovaný SCCa
lokální šíření + LU
5-leté přežití: 75% (< 2 cm) x 10% (> 2 cm)
Maligní nádory

Extramamární Pagetova choroba
– intraepiteliálně se šířící karcinom


apokrinní anogenitální žlázky
primárně v epidermis z progenitorové buňky
– Ma: mapovitá ložiska ~ dermatitis, ekzém
– Mi: Pagetovy bb. v epidermis
objemné se světlou cytoplazmou PAS+
– bez invaze – perzistence několik let, NE metastázy
– invaze - metastázy
Maligní nádory

Maligní melanom
– 3-5% maligních nádorů vulvy

Adenokarcinom
 Bazocelulární karcinom (kůže)
Souhrn
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vulva
Vagina
Děložní čípek
Děložní tělo
Vejcovod
Ovarium
Patologie těhotenství
Vagina
Vrozené vady a regresivní změny
 Záněty
 Adenóza
 Pseudotumory
 Dysplazie
 Nádory

Vrozené vady
a regresivní změny

Ageneze, atrézie
 Vagina septa
 Vagina duplex
 Cysty Gartnerova kanálu

Senilní atrofie
 Nekróza (postradiační) + píštěle
 Poranění – porod, kriminální potrat
 Hematokolpos
Záněty – kolpitis (vaginitis)

+ vulvitis + cervicitis
 svědění, výtok (fluor, leukorea)
 predispoziční faktory
– hypoestrogenismus, DM, těhotenství, vymizení normální
flóry (Döderleinův lactobacil), alkalizace poševního
prostředí (kosmetika), ATB

Candida, T. vaginalis
 nespecifická atrofická kolpitida
 colpitis emphysematosa
– těhotenství, spontánně zmizí
Adenóza

přítomnost žlazového epitelu místo
dlaždicobb. nerohovějícího epitelu vagíny
– endocervikální x tubární / endometriální
– červenavá ložiska
– dlaždicobb. metaplázie + zánět
– bez příčiny x syntetický estrogen diethylstilbestrol
– riziko: světlobuněčný adenokarcinom (1 / 1000)
Pseudotumory

endometrióza
 implantační cysty z dlaždicobb. epitelu v
jizvě po episiotomii
 dysontogenetické cysty
 granulační tkáň (caro luxurians), např. po
hysterektomii
Dysplazie - VaIN

vaginální intraepiteliální neoplasie
 často společně s VIN a CIN
 stejná etiologie i morfologie
 VaIN je vzácnější
Nádory

benigní
– vzácné, mesenchymální (leiomyom, fibrom)

maligní
– karcinom


1-2 % všech gynekologických nádorů
dlaždicobuněčný (90 %)
– 6. dekáda, na podkladě VaIN
– šíření per continuitatem, píštěle (močový měchýř, rektum)
– metastázy do lymfatických uzlin, 5leté přežití: 40-50%

adenokarcinom
– endometroidní
– světlobuněčný (60% z těhotenství udržovaného DES, 17 let)
– embryonální rhabdomyosarkom (sarcoma botryoides)

nádor dětského věku (většinou do 5 let)
Souhrn
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vulva
Vagina
Děložní čípek
Děložní tělo
Vejcovod
Ovarium
Patologie těhotenství
Děložní čípek
ektocervix (dlaždicobuněčný epitel)
 endocervix (cylidrický epitel)
 mezi nimi transformační zóna

Děložní čípek
Záněty
 Pseudotumory
 Dysplazie
 Nádory

Záněty - cervicitis







časté, společně s vulvovaginitidou
STD
Streptokoky (S. agalactiae), stafylokoky,
enterokoky, E. coli
Ch. trachomatis, U. urealyticum
HSV – indikace k SC
akutní – mohou být eroze
chronické – chronický zánětlivý infiltrát
(folikulární cervicitis), hyperplázie sliznice
(papilární cervicitis)
Pseudotumory

cystóza (ovulóza, ovula Nabothi)
– ektropium
– překrytí ústí žlázek metaplastickým dlaždicobb. epitelem –
retenční cysty

endometrióza
 endocervikální polyp
–
–
–
–
–
5% dospělých žen, krvácení
solitární nebo mnohotný, event. protruze do vaginy
až cm velikosti
hyperplastická a zánětlivě změněná endocervikální sliznice
NE prekanceróza
Dysplazie – cervikální
intraepiteliální neoplasie (CIN)
oblast transformační zóny
 etiologie – HR-HPV (16, 18, 31, 33), STD
 30 let, věk se snižuje !!!, stav imunitního systému
 rizikové faktory (+ SCCa)

– perzistující infekce HR-HPV
– časný věk v době prvního pohlavního styku
– promiskuita a rizikový sexuální partner

Mi: cytologické atypie + porucha architektoniky
 dlaždicobb. - CIN I-III; endoC – LG-CGIN+HG-CGIN
 přechod do SCCa: CIN I – 2%, CIN II – 5%, CIN III – 20%
 regrese: CIN I – 50-60%, CIN III – 33%
Cervikální intraepiteliální
neoplasie

prebioptická diagnostika – screening
– kolposkopie
– + Schillerův test – potření čípku Lugolovým
roztokem


normální epitel (glykogen) hnědý
dysplastický epitel bílý
– cytologie
 barvení dle Papanicolaoua
 hodnocení dle Bethesda klasifikace
– L-SIL (low-grade skvamózní intraepiteliální léze) = CIN I
– H-SIL (high-grade skvamózní intraepiteliální léze) = CIN II-III
Benigní nádory

condyloma accuminatum
– nejčastěji na ektocervixu
– lehce vyvýšené bělavé okrsky (ploché
kondylomy)
– histologicky viz vulva

mesenchymální
– nejčastěji leiomyom – event. porodní překážka
Maligní nádory

dlaždicobuněčný karcinom – 75% nádorů C
na podkladě CIN v TZ
45 let, věkový pokles !!!
Ma: exofytický x endofytický (ulcerace, deformace čípku)
lokální šíření do těla děložního, vagíny, parametrií, do
sousedních orgánů (rektum, moč. měchýř) – píštěle,
stenóza ureterů (hydronefróza)
– metastázy – LU, vzdálené pozdě
– 5leté přežití: I – 90%, II – 82%, III – 35%, IV – 10%
–
–
–
–

adenokarcinom (adenoskvamózní) – 20% nádorů C
– mucinózní, endometroidní, světlobuněčný
– adenoma malignum, viloglandulární adenoCa

neuroendokrinní karcinom (malobuněčný) – 5%
Souhrn
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vulva
Vagina
Děložní čípek
Děložní tělo
Vejcovod
Ovarium
Patologie těhotenství
Děložní tělo
záněty
 endometrioza
 dysfunkční endometrium
 hyperplazie endometria
 pseudotumory
 nádory

Záněty

záněty endometria (endometritis)
– akutní




po porodu, potratu (rezidua placenty, krevní koagula)
pyogenní mikroorganismy (streptokoky) – ascendentní šíření
hnisavý zánět, pokud znemožněn odtok hnisu – pyometra
puerperální sepse (horečka omladnic)
– chronická



patologické krvácení, bolesti, infertilita
etiologie – kapavka, po porodu / potratu, nitroděložní tělísko –
aktinomykóza, chlamydie, TBC
lymfoplasmocelulární infiltrát v endometriu, specifický zánět (TBC)
Záněty

zánět myometria – myometritis
– společně s endometritidou – endomyometritis
– navazuje na porod či potrat
– tromboflebitida děložních žil

záněty perimetria - perimetritis
– přechod z myometria na přilehlé peritoneum
– součást pelveoperitonitidy při šíření z tuby

záněty parametrií – parametritis (závěsný aparát děložní)
– flegmonózní
– příčina – penetrující poranění, gangrenózně rozpadlé nádory
Endometrióza


= endometriální sliznice (žlázky+stroma) v abnormální lokalizaci
endometriosis interna, adenomyosis
– v myometriu dělohy
– z bazální zóny
– menoragie, pelvialgie

endometriosis externa
– peritoneum malé pánve, tuba, vagina, ovaria, vulva, střevo, močový
měchýř, břišní stěna, LU, plíce, srdce, kosti
– z funkční zóny
– účastní se menstruačního cyklu – vznik čokoládových cyst
– neplodnost, dysmenorea, pelvialgie

patogeneze
– regurgitační - implantace částeček endometria (např. v tubě, jizvě)
– metaplastická - vznik v místě samém diferenciací z bb. sekundárního
Mülleriánského systému
– vaskulární / lymfatická diseminace
Dysfunční endometrium

patologické krvácení z dělohy
–
–
–
–
kvantitativně (hyper- či hypo-menorea)
časově (poly- či oligo-menorea)
menoragie + metroragie
krvácení premenarchální a postmenopauzální

příčiny – hemoragická diatéza, záněty, endometrióza,
polypy, nádory benigní a maligní … + dysfunční
endometrium

dysfunční endometrium – poruchy hormonálních
regulací, někdy provázené dysfunkčním krvácením
Dysfunční endometrium

dysfunční nesekreční endometrium
– kvantitativně nebo časově úchylné hladiny estrogenů


snížená hladina – hypoproliferační až atrofické endometrium
zvýšená hladina – hyperproliferační až hyperplastické endometrium
– příčiny – anovulační cykly (nedojde k prasknutí zralého foliklu,
nevzniká žluté tělísko - produkce estrogenů, málo gestagenů)

dysfunční sekretorické endometrium
– nedostatečný či nadměrný účinek gestagenů

snížená hladina – hyposekretorické endometrium
– příčina – luteální insuficience


zvýšená hladina - hypersekretorické endometrium (obdoba změn v
těhotenství s decidualizací stromatu)
dysfunkční iregulární endometrium
– nevyrovnaný vliv estrogenů a gestagenů
– např. stromoglandulární disociace

hormonální terapie, hormonální antikoncepce
Hyperplazie endometria

příčina – hyperestrogenismus





exogenní podávání
anovulační cykly
nádory produkující estrogeny (ovarium), polycystická ovaria
makroskopicky – vysoké endometrium (difúzně x fokálně)
simplexní x komplexní – již se nepoužívá
– simplexní – zmnožené žlázky i stroma (dříve glandulárně cystická
hyperplazie)
– komplexní – redukce stromatu, architektonické abnormality
(žlázky nepravidelné, větvené, naléhají na sebe)


bez atypií x s atypiemi (buněčné atypie)
prekanceróza – atypická komplexní hyperplazie
20-25% riziko endometriálního adenoCa
Pseudotumory/tumory

polypy
– placentární polyp

zbytky placenty
– korporální polyp



adenomyom


ohraničená hyperplazie žlázek proliferačního typu s fibrózním
stromatem
solitární či mnohočetné (mm-cm), nejčastěji perimenopausálně
stroma navíc obsahuje hladkou svalovinu
atypický polypózní adenomyom

benigní x lokální recidiva
Maligní nádory endometria

adenokarcinom endometria
– nejčastější maligní nádor ženského genitálu
– vrchol 55. - 65. rok
– rizikové faktory



hypertenze, diabetes mellitus, obezita
časná menarché a pozdní menopauza, neplodnost, anovulační cykly
hyperestrogenismus (atypická komplexní hyperplazie)
– klinicky – postmenopauzální krvácení (dg. kyretáž)
– makroskopicky


polypózní forma - invaduje pozdě
difúzní forma - invaduje brzy
– šíření – myometrium, čípek, malá pánev
– metastázy pozdě – regionální LU, hematogenně vzácně
– 5leté přežití: I – 90%, II – 30-50%, III a IV – 20%
Maligní nádory endometria

adenokarcinom endometria (typ I x typ II)
– histologicky

nejčastěji endometroidní adenokarcinom
– připomíná endometrium (diferencovaný – žlázky tvořené
cylidrickými buňkami, méně diferencované – solidní růst)
– asi ve 20 % obsahuje okrsky benigní dlaždicobuněčné metaplazie
(dříve adenoakantom)





mucinózní adenokarcinom (připomíná endocervikální epitel)
serózní adenokarcinom (viz karcinom ovária)
světlobuněčný adenokarcinom (viz vagína)
adenoskvamózní karcinom (dlaždicobb. komponenta maligní)
dlaždicobuněčný karcinom (extrémně vzácný)
– serózní a světlobuněčný


histogeneticky odlišné, bez vztahu k estrogenům
horší prognóza
Nádory endometriálního
stromatu

45 let, krvácení
 Mi: uniformní bb. obkružující cévy
 Endometriální stromální nodul
– Ma: dobře ohraničený žlutavý uzel
– benigní

Endometriální stromální sarkom
– infiltrace myometria a lymfatických cév
– low-grade – lokální recidivy, pozdní metastázy
– high-grade – agresivní nádor
Nádory myometria - leiomyom



nejčastější benigní nádor u žen, 30-50% žen fertilního věku
40-50 let
hormonálně dependentní
– růst v graviditě, postmenopauzálně regrese

klinicky – dle polohy a velikosti
– bolesti, krvácení, infertilita, porodní překážka




Ma: tuhý, ohraničený uzel bělorůžové barvy, fascikulární
mm-cm (i > 10 cm)
solitární nebo mnohočetné (uterus myomatosus)
lokalizace
– submukózní
 krvácení, polypoidní na stopce – až do cervikálního kanálu = myoma nascens,
při uškrcení stopky – hemoragická infarzace
– intramurální
– subserózní (někdy též stopkaté)
Nádory myometria - leiomyom

mikroskopicky
– protáhlé vřetenité buňky s eozinofilní cytoplazmou a
doutníkovitými jádry
– sekundární změny (edém, krvácení, hyalinizace,
dystrofická kalcifikace)
– vzácnější varianty






epiteloidní (polygonální buňky se světlou cytoplasmou)
bizardní (obrobské monstrózní buňky s hyperchromními jádry,
mitózy nejsou přítomny)
celulární
mitoticky aktivní
intravenózní leiomyomatóza
benigní metastazující leiomyom
Nádory myometria leiomyosarkom





vzácný
nevzniká z leiomyomu
vrchol – 60 let
Mi: maligní nádor z hladké svaloviny
mitózy, jaderné atypie, infiltrativní růst, nekrózy
varianty
– epiteloidní
– myxoidní

5leté přežití: 40%
Nádory z Mülleriánského
mezodermu


postmenopauza
karcinosarkom (MMMT)
– extrémně agresivní, invaze myometria, metastázy
– epitelová k. – nízce diferencovaný endometrioidní Ca
– sarkomatózní mezenchymální k.


fibro-, leiomyo-: homologní smíšený nádor – karcinosarkom
rhabdomyo-, lipo-, chondro-, osteosarkomatózní: heterologní
smíšený nádor - MMMT
– 5leté přežití: 30%

adenosarkom
– lokální recidiva
Jiné nádory

Adenomatoidní nádor
– z mezotelií
– tuba, ovarium, nadvarle
– drobný uzel v myo- / perimetriu
– benigní
Souhrn
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vulva
Vagina
Děložní čípek
Děložní tělo
Vejcovod
Ovarium
Patologie těhotenství
Tuba uterina

torze
– hemoragická infarzace
záněty
 pseudotumory
 nádory

Záněty - salpingitis



nejčastější onemocnění tuby
ascendentní infekce, méně často přechodem z okolí či hematogenně
etiologie
– stafylokoky, streptokoky, E. coli, N. gonorrhoeae, aktinomykóza

akutní
– katarální až kataralně hnisavá
– nahromadění hnisu - pyosalpinx

chronická
–
–
–
–

ztluštění řas s chronickým zánětlivým infiltrátem
srůsty řas (následky – sterilita, tubární gravidita)
uzávěr abdominálního ústí – dilatace, serózní obsah – saktosalpinx (hydro-)
přechod zánětu na ovárium – salpingo-oophoritis (zánětlivý pseudotumor adnex)
TBC
– 80-90 % TBC afekcí ženského genitálu
– hematogenně jako časná solitární metastáza u mladých žen
– vzácně lymfogenně např. při TBC střev či per continuitatem při TBC peritonitidě
Pseudotumory

endometrióza
 paratubární cysty
– objemné – hemoragická infarzace

„salpingitis“ isthmica nodosa
– uzlovité ztluštění v oblasti istmu tuby, 1 cm
– komprimuje průsvit tuby
– Mi: proliferace hladké svaloviny a žlázek s tubárním
epitelem
– následky - infertilita, tubární gravidita
Nádory

adenokarcinom
– velmi vzácný???
– většinou v periferní třetině tuby
– histologicky – serózní nebo endometroidní adenoCa
– 5leté přežití: 20%

adenomatoidní nádor
– viz děloha, nadvarle
Souhrn
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vulva
Vagina
Děložní čípek
Děložní tělo
Vejcovod
Ovarium
Patologie těhotenství
Ovarium
regresivní změny
 záněty
 pseudotumory
 nádory

Regresivní změny

atrofie
 krvácení
– ovulace
– hemoragická infarzace při torzi
– endometrióza
Záněty - oophoritis

samostatně extrémně vzácné
– např. při příušnicích (parotitis)
nejčastěji přechod z tuby – salpingo-oophoritis
 chronický zánět s produktivní složkou – zánětlivý
pseudotumor adnex (tuboovariální absces)
 etiologie – viz tuba
 produktivní perioophoritis

Pseudotumory - cysty

folikulární
– solitární (kolem 3 cm) x mnohotné (cystóza)
– stěna – granulóza (nedošlo k ovulaci – cystická atrézie)
– produkce estrogenů - dysfunkční endometrium, ruptura - krvácení

thekaluteinní
– mnohotné a oboustranné (ovária zvětšena až dvojnásobně), 10-15 mm
– folikulární cysta, jejíž stěna je v různém stupni luteinizovaná
– příčina – gonadotropní stimulace ovarií (trofoblastická nemoc)

korpusluteinní
– cystické žluté tělísko
– produkce gestagenů – dysfunkční endometrium
Pseudotumory - cysty

inkluzní (serózní, Walthardovy)
– vznik vchlípením povrchového „epitelu“ ovaria do ovulačních stigmat
–
–
–
–

nebo zachycení tubárního epitelu
solitární i vícečetné, serózní obsah, různé velikosti
peri- / postmenopauza
epitel oploštělý nebo vzhledu tubárního
prekurzory serózního karcinomu
endometroidní (čokoládové, Sampsonovy)
– dutiny vyplněné rozkládající se krví (mazlavý hnědý obsah – dehtové)
– prekurzor endometroidního karcinomu
Pseudotumory - cysty

polycystická ovaria (Stein-Leventhalův syndrom)
– 20-30 let, 3-6% žen
– oligomenorea, infertilita, hirsutismus, obezita
–  ovariální androgeny,  LH,  FSH
– Ma: zvětšená ovaria s lesklým povrchem (ústřicová)
– Mi: ztluštělá tunica albuginea
mnohotné drobné folikulární cysty (mm)
absence žlutých tělísek
Pseudotumory

Stromální hyperplázie a hyperthekóza
– postmenopauza
– hypersekrece androgenů

Masivní edém
– dívky a mladé ženy
– jednostranné extrémní zvětšení
– opakovaná neúplná torze ???

Těhotenský luteom
– 3. trimestr, zvýšená hCG stimulace
– spontánní regrese po porodu
– virilizace matky a plodu
Nádory

epiteliální
– z povrchového coelomového „epitelu“ – mezotel
– ektopický endometriální (endometrióza)

gonadostromální
– ze specializovaného stromatu gonád + zárodečné pruhy

germinální
– ze zárodečných bb.

smíšené germinální + gonadostromální
– gonadoblastom (dysgenetické gonády)

primární ostatní (mesenchymové)
 sekundární
Epiteliální nádory
nejčastější - 70% ovariálních nádorů
 90% maligních ovariálních nádorů
 střední a vyšší dospělý věk
 původ z povrchového mezotelu ovária ??? –
sekundární Mülleriánský systém:

–
–
–
–
–
–
serózní
mucinózní
endometroidní
světlobuněčný (clear cell)
přechodný (urotel)
smíšené formy
Sekundární Mülleriánský systém
– typy epitelů
1.
2.
3.
4.
serózní (tuba)
mucinózní
(endocervix)
endometroidní
(endometrim)
světlobuněčný
Epiteliální nádory - morfologie

tvorba cyst (unilokulární, multilokulární)
– cystadenom x cystadenokarcinom

tvorba papilárních výrustků
– papilom x papilokarcinom (na povrchu ovaria)
– cystadenopapilom x cystadenopapilokarcinom
(dovnitř cysty)

stromální komponenta
– adenofibrom
– cystadenofibrom
Epiteliální nádory
- biologická povaha


benigní - adenom
borderline tumory (hraniční, low malignant potential)
– není invazivní růst
– mohou recidivovat a tvořit „implantáty“ na peritoneu a v LU


neinvazivní x invazivní (extraovariální LG serózní karcinom)
dif. dg. endosalpingióza
– epitel – pseudostratifikace, jaderné atypie, mitózy

maligní - adenokarcinom
–
–
–
–
invazivní růst
implantační metastázy na peritoneu, v omentu – ascites
metastázy v regionálních LU (retroperitoneum)
vzdálené metastázy (játra, plíce)
Epiteliální nádory

histogeneze karcinomů
– neserózní

z benigních protějšků
– serózní



high grade serózní karcinom – de novo (tuba, ovarium, peritoneum)
low grade serózní karcinom – z benigních protějšků
hereditární ovariální syndromy
– maligní syndrom mléčná žláza – ovarium

mutace BRCA1 a BRCA2
– Lynchův syndrom

mutace genů pro reparaci DNA
Epiteliální nádory

rizikové faktory
– rodinná anamnéza, nuliparita

pozdní projevy
– benigní nádory – tlak na okolní orgány (až dm rozměry)
– maligní nádory – nádorový ascites (pozdní stádium) –
špatná prognóza
– onkomarker CA 125, HE4

špatná prognóza – 5leté přežití 35%
– vyšší věk, pozitivní rodinná anamnéza
– grading
– staging
Serózní nádory
nejčastější (asi 30% ovariálních nádorů)
 70% benigní, 10% borderline, 20% maligní
 věk




před pubertou vzácné
benigní 20.-50. rok
maligní 40.-60. rok
často oboustranné (66%)
 Mi: serózní/tubární epitel, psamomatózní
kalcifikace

Mucinózní nádory





méně časté (25% ovariálních nádorů)
85% benigní, 5% borderline, 10% maligní
oboustranně (20%)
Mi: intestinální x endocervikální (seromucinózní)
pseudomyxoma peritonei
– prasknutí  hlen (event. nádorové bb.) do dutiny břišní
– mnohotné gelatinózní uzlíky na peritoneu + hlenovitý
obsah v dutině břišní
– primární nádor je často v GIT (apendix) !!!
Ostatní epiteliální nádory

endometroidní (5% ovariálních nádorů)
–
–
–
–

benigní a borderline vzácné, karcinom tvoří 30% malignit
karcinom histologicky stejný jako karcinom těla děložního
často spojen s endometriózou
20% oboustranný, 20% synchronní karcinom těla děložního
světlobuněčné
– benigní a borderline vzácné, karcinom tvoří 5-10% malignit
– často spojen s endometriózou

přechodnobuněčné (urotel), Brennerovy
– benigní – Brennerův nádor (2% nádorů ovaria)
 hojné vazivové stroma + ostrůvky epitelu vzhledu urotelu
– borderline a maligní – vzácné
Gonadostromální nádory
10% ovariálních nádorů
 1.-2. dekáda 20-30%, v dospělosti jen 5-10%
 vznik ze specializovaného mezodermu ovária
– potencionálně endokrinně aktivní

– estrogeny, gestageny, androgeny, němé
ženská dif. – théka, granulóza
 mužská dif. linie – Leydigovy, Sertoliho bb.

Nádor z buněk granulózy
– adultní typ




5% ovariálních nádorů
40-60 let
často estrogeny – hyperplazie endometria, ev. karcinom
histologicky
– solidní, trabekulární, cystický, mikrocystický – Call-Exnerova tělíska
– malé tmavé bb. podobné granulóze
– jádra vzhledu kávového zrna
asi 1/3 se chová maligně (histologicky nelze poznat)
 Nádor z buněk granulózy – juvenilní typ

– 1. - 2. dekáda
– pubertas praecox isosexualis
– maligní
Ostatní gonadostromální
nádory

thekom / fibrom
–
–
–
–

benigní, estrogenní nádor postmenopauzálních žen
makroskopicky – tuhý, žlutavé barvy
Meigsův syndrom - + ascites, hydrotorax
Mi: vřetenité bb. se světlou cytoplasmou (lipidy)
někdy kolagenní vlákna – fibrothekom až fibrom
vzácné
– nádor ze Sertoliho bb. - < 40. rok, estrogeny, benigní
– nádor z Leydigových bb. – postmenopauza, androgeny, benigní
– nádor ze Sertoliho a Leydigových bb. (arhenoblastom)

2.- 4. dekáda, androgenní, 20% maligní
Germinální nádory


15-20% ovariálních nádorů
teratom zralý (koetánní)
–
–
–
–
benigní
nejčastější germinální nádor, 15% bilaterální
mladší ženy
dermoidní cysta


výstelka epidermis + kožní adnexa ve stěně
drobné solidní ložisko (Rokitanského hrbolek) – další zralé tkáně
(chrupavka, kost, zuby, tuk, respirační epitel, ŠŽ, nervová tkáň)
– monodermální teratom – převaha jedné komponenty
 struma ovarii
 karcinoid
– malignita ve zralém teratomu (1-2%) - dlaždicobuněčný karcinom

teratom nezralý
– vzácný, maligní
– grading dle množství nezralé neuroepiteliální tkáně
Germinální nádory

dysgerminom
– identický se seminomem varlete
– většinou 1.-3. dekáda
– asi 2 % ovariálních nádorů
– tvoří asi polovinu maligních germinálních nádorů
– dobrá prognóza, 5leté přežití 80%

embryonální karcinom - vzácný
 nádor ze žloutkového váčku
– dětský a mladý věk, α-fetoprotein, špatná prognóza

choriokarcinom (teratogenní, negestační)
– horší prognóza než gestační choriokarcinom, hCG
Sekundární nádory

prorůstání pokročilých nádorů z okolí
– GIT, děloha

hematogenní
– často oboustranné (75%)
– karcinomy žaludku, tlustého střeva, prsu, lymfomy

Krukenbergův nádor
– oboustranně zvětšená, tuhá, „bramborovitá“ ovária
– metastáza málo diferencovaného hlenotvorného
adenokarcinomu s výraznou fibroprodukcí
– z GITu - žaludek
Souhrn
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vulva
Vagina
Děložní čípek
Děložní tělo
Vejcovod
Ovarium
Patologie těhotenství
Patologie těhotenství

extrauterinní gravidita
 patologie placenty
 těhotenská toxikóza
 nádory placenty
Extrauterinní (ektopická) gravidita
až 1 % všech gravidit
 tubární (90 %), ovariální, abdominální (peritoneální), v istmu tuby
 příčina - předčasná nidace oplozeného vajíčka

– salpingitida, pelveoperitonitida - srůsty
– leiomyom dělohy

normální vývoj plodu i obalů, decidualizace sliznice v místě
nidace x nedostatečné podmínky pro další rozvoj
– potrat do dutiny břišní nebo dělohy (embryo je resorbováno nebo může
kalcifikovat - lithopedion)
– ruptura tuby - krvácení do dutiny břišní (haematocele rectouterina)
náhlá příhoda břišní - mezi 3.- 8. týdnem gravidity

ortotopické endometrium - hypersekreční s decidualizací stromatu
(Arias-Stella fenomén) x nejsou choriové klky
Patologie placenty


normálně placenta uložena v oblasti děložního fundu
pupečník
– insertio marginalis, amnialis
– uzly pravé x nepravé

tvar placenty
– placenta biloba, triloba
– placenta succenturiata

vcestné lůžko (placenta praevia)
– lokalizace v dolním segmentu, překrývá vchod do hrdla
– porodní překážka
– těžké krvácení + smrt plodu – indikace na císařský řez

předčasné odlučování placenty
– mezi stěnou dělohy a placentou vzniká retroplacentární hematom
– nedostatečná výživa plodu - smrt
– embolie plodové vody + ztráta krve – šok + DIC u matky
Patologie placenty

placenta accreta (přirostlá)
– chybí decidua, adheze k/do myometria
– zabraňuje spontánnímu i manuálnímu odloučení placenty –
krvácení
– pl. increta (hluboko do myometria), pl. percreta (na serózu)
– často zároveň placenta praevia

retence placenty po porodu
– velké části brání involuci dělohy – poporodní krvácení
– menší části – riziko infekce, placentární polyp
Záněty placenty






chorioamniitis – zánět blan
funisitis – zánět pupečníku
infekce - ascendentní x hematogenní
plodová voda zkalená
mikroskopicky infiltrace neutrofily
hematogenní infekce
– TBC, listerióza, toxoplazmóza, syfilis, virové infekce
– mohou být postiženy jen klky – villitis (obaly nepostiženy)
Těhotenská toxikóza


5-10% těhotných (> 35 let), 3. trimestr
EPH gestóza (preeklampsie, těhotenská „toxemie“)
– hypertenze + proteinurie + edémy

eklampsie („božec“)
– tonicko-klonické křeče (při ischémii mozku) – koma

spirální arterie zůstávají úzké
– hypoperfuze placenty,  vazodilatátorů trofoblastem,  tromboxan



infarkty placenty + retroplacentární hematom (15%) + akutní
ateróza spirálních arterií (fibrinoidní nekróza)
rozvoj DIC - ischemické změny v játrech, ledvinách, srdci,
mozku, placentě
indukce porodu
Nádory placenty
– gestační trofoblastická nemoc

z trofoblastu
 zvýšená hladina β-hCG (dg. + monitoring)
mola hydatidosa (zásněť hroznová)
 mola invasiva (proliferans, destruens)
 choriokarcinom
 „placental site“ trofoblastový nádor

– intermediární trofoblast, 15% agresivní chování
Mola hydatidosa

hydropická přeměna choriových klků celé placenty
(mola completa) nebo jejích částí (mola incompleta)

mola completa (1-2 / 2000 těhotenství, < 20 a > 40 let)
– Ma: hroznovitý útvar složený z průzračných váčků, absence plodu
– Mi: masivní edém stromatu avaskulárních klků + difúzní hyperplazie
trofoblastu bez atypií
– cytogeneticky 46, XX (XY) spermatozoálního původu (empty egg)

mola incompleta
– Mi: edém a proliferace trofoblastu jen části klků, plod přítomen
– cytogeneticky triploidní 69, XXY (oplodnění vajíčka dvěma spermiemi)
Mola hydatidosa

klinicky
– děloha větší než odpovídá délce gestace
– patologické krvácení s útržky moly v 16.- 17. týdnu, 
hCG

terapie – evakuace dělohy + monitoring

80-90% benigní, 10% v invazivní molu, 2-3% v
choriokarcinom (m. completa)
Mola invasiva
lokálně agresivní - trofoblast prorůstá do
myometria, do cév, perforace dělohy
 x nemetastazuje (emboly spontánně regredují)
 Mi: edematózní klky + atypický proliferující
trofoblast
 v 10 % přechod v choriokarcinom

Gestační choriokarcinom








vysoce maligní nádor z trofoblastu
1 / 30.000 těhotenství (JV Asie – 1 / 2.000)
50% m. completa, 25% m. incompleta
po porodu, potratu
Ma: měkký, prokrvácený, nekrotický nádor
Mi: vysoce atypický trofoblast (klky nejsou)
časné metastázy (plíce, vagina, mozek, jatra)
prognóza dobrá – chemosenzitivní (vyléčení i v
případě metastáz)
Změny WHO 2015
Prekurzorové léze
Hrdlo děložní
• prekurzorové léze
= LG skvamózní intraepiteliální léze (LSIL) = CIN I, plochý kondylom,
koilocytóza, atypická koilocytóza, condyloma acuminatum … def.:
HPV-pozitivní
= HG skvamózní intraepiteliální léze (HSIL) = CIN II, CIN III, CIS …
= adenokarcinom in situ … HG-CGIN
• zrušena LG-CGIN
Vagina
= LG skvamózní intraepiteliální léze (LSIL) = VAIN I, plochý
kondylom, koilocytóza, atypická koilocytóza, condyloma acuminatum
… def.: HPV-pozitivní
= HG skvamózní intraepiteliální léze (HSIL) = VAIN II, VAIN III, CIS …
Vulva
= LG skvamózní intraepiteliální léze (LSIL) = u-VIN I, plochý
kondylom, koilocytóza, atypická koilocytóza, condyloma acuminatum
… def.: HPV-pozitivní
= HG skvamózní intraepiteliální léze (HSIL) = u-VIN II, u-VIN III, CIS,
M. Bowen
= diferencovaný VIN