Transcript CISAŘSKÝ ŘEZ A PŘEDČASNÝ POROD PŘED 26

Předčasný porod
Z. Hájek
Gynekol. porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha
Potrat dle WHO
 500g nebo = 500 g (přežití 24 hodin)
Dosud zákon (mrtvý plod váhy do 999 g je potrat)
Dle EU příprava zákona –
– všechny plody nad 22. týden nebo
– všechny plody nad 500 g klasifikovat jako porody
Předčasný porod
Plody narozené před dokončeným 37. týdnem
Do 259 dnů od PM
Do 245 dní od koncepce
Kritéria dle porodní váhy
Velmi nezralé plody 1000-1500g
Extrémně nezralé pod 1000g
Frekvence předčasných porodů v ČR
do konce 37. týdne gravidity
%
12
10
8
6
4
2
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Frekvence velmi nízkých a extrémně nízkých
porodních vah dětí v ČR
%
extrémně nízké
velmi nízké
1,4
1,2
1,2
1
0,8
0,6
0,92
0,89
0,82
0,97
0,92
0,87
1,1
1,05
1,03
1
0,9
0,4
0,2
0
0,31
0,36
0,37
0,38
0,37
0,38
0,37
0,39
0,38
0,41
0,41
0,42
Frekvence velmi nízkých porodních vah
dětí v Evropě
% 1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
Sp
ai
n
B
G
R
C
an
y
er
m
G
ol
la
nd
H
Po
rt
ug
al
ar
k
en
m
D
Fr
an
ce
en
Sw
ed
Fi
nl
an
d
Ita
ly
0
Viabilita plodu vzhledem
ke gestačnímu stáří a intervenci porodníka
< 22.týden
22. - 25. týden
previabilní plod (ne s.c.)
přechodná viabilita plodu
(individuální přístup k s.c.)
> 26. týden
viabilní plod
intervence v zájmu plodu
Viabilita plodu v ČR
ve srovnání s USA
ČR
23 + 1
37. týden
viabilita plodu
dokončený
USA
>20. týden
37. týden
Podíl na PÚ
70 %
Podíl na PM (morbiditě)
50 %
Přežívání extrémně nezralých
novorozenců
81-85
86-90
91-95
96-2000
roky
26
27-28
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
22
23
24
25
dokončené gestační týdny
BJOG, 110, Suppl.20, 2003
FETOINFANTILNÍ MORBIDITA
HIE: hypoxicko ischemická encephalopatie
IVH: intraventrikulární hemorhagie
PVL: periventrikulární leukomalacie
PHH: posthemorhagický hydrocephalus
BPD: bronchopulmonální dysplasie
ROP: retinopatie/slepota
NEC: nekrotizující enterokolitida, sepse
Fetoinfantilní morbidita
v závislosti na porodní hmotnosti
500 - 749 g:
40 %
750 - 999 g:
32 %
1000 - 1499 g:
10 %
1500 - 1999 g:
2%
Nejčastější příčina předčasného porodu
je infekce
popisovaná v literárních odkazech
více jak 50 let……
Knox, I.C., AMJOG, 59,1950:190
Vysoké riziko peripartální infekce
Pacientky s:
předchozími předčasnými porody
novorozenec s peripartální infekcí v minulé graviditě
předchozí infikované aborty (2. trimestr)
diabetes mellitus (IDDM)
PID
opakované infekce močových cest
imigranti bez prenatální péče
Hlavní příčiny úmrtí dětí s extrémně
nízkou porodní váhou
IVH
ARS
infections
others
120
100
80
101
74
60
40
33
28
32
P < 0.01
20
0
1993
1995
1997
Antenatalní léčba kortikosteroidy
1999
2001
2003
7
7
2004
2005
Profylaktický surfaktant
P < 0.001
Infekce
u předčasného porodu
III.
IV.
I. Ascendentní invaze
II.
II. Transplacentární přenos
III. Transabdominální přenos
IV. Iatrogenní příčiny
I.
Výskyt mikroorganismů u pacientek
s hrozícím předčasným porodem a PROM
Aerobní
Anaerobní
Ureaplasma urealyticum
Fusobacterium
Mycoplasma species
Bacteroides
Chlamydia trachomatis
Anaerob. Streptococ.
Trichomonas vag.
Mobiluncus
Escherichia coli
Gardnerella vaginalis
GBS
Vliv infekce a cytokinů
u předčasného porodu
INFEKCE
Makrofágy/deciduální buňky
Kortikotropin-releasing
hormone
Vzestup
prostaglandinové
produkce
CYTOKINY
Chemokiny
Granulocytová
infiltrace
Předčasný porod
Proteázy
PROM
Zralost děložního
hrdla
MATKA
Dýchací trakt
plodu
Urychlení
plicní zralosti
Predispozice
k BPD
Cirkulace plodu
Hematoencefal.
bariéra
Nitrolební krvácení,
PVL
PLOD
Normální flóra
Endogenní
dysbalance (BV)
Exogenní
patogeny
Abnormální flóra
Fetal Inflammatory response syndrome
(FIRS)
Buněčné
změny
Chemické
změny
(adheze, diapedeze,
prostupnost)
(histaminy, PG,
chemokiny, cytokiny)
Genetická závislost
Zvýšená reaktivita
Snížená reaktivita
Excessivni sekrece
prozánětlivých cytokinů
Imunosuppresivní
tendence
poškození tkání
Mikrobiální invaze
apoptóza buněk
odúmrť buněk a tkání
organismu
Přiměřená odpověď
Morbidita
BPD, PL, HIE
Mortalita
Mortalita
Úzdrava
R.F. Lamont: BJOG, 112, 2005, pp 67-73
R. Romero: AMJOG, 190, 2004, pp 1509-19
Při hrozícím předčasném porodu
Je nutno zhodnotit:
relevantní anamnestické údaje
děložní aktivitu
vaginální porodnický nález
PROM
krvácení
ANAMNESTICKÉ ÚDAJE
bolesti v podbříšku (menstruační), křeče
bolesti v zádech (lumboischiadická oblast)
vodnatý nebo zakrvavělý výtok
!
příznaky přítomny …….4O-7O%
asymptomatický průběh ……. 2O-3O%
DĚLOŽNÍ AKTIVITA
Jsou-li na CTG během 3O min. záznamu
zachyceny alespoň
4 kontrakce
je předčasný porod v běhu a je nutno
zahájit intenzivní léčbu
VAGINÁLNÍ PORODNICKÝ NÁLEZ
Zkrácení děložního hrdla na UZ
cervikometrii méně než 25 mm + Funneling
Vyšetření v zrcadlech: odtok plodové vody,
krvácení, prolaps vaku blan
Palpačně vyšetřit při příjmu, opakovat při
změně stavu
Předčasný odtok plodové vody (PROM)
a předčasný porod
Infekční riziko
pro matku
pro plod
Chorioamnionitis
FIRS
Neinfekční riziko
prolaps pupečníku, abrupce placenty,
hypoplazie plic, deformity skeletu
DIAGNOSTIKA PROM
Pouze
actim PROM test
UZ posouzení
množství plodové vody
Příznaky a diagnostika
klinické chorioamnionitis
(1 – 10 %)
Příznaky
Diagnostika
• T matky> 37,5 oC
• mateřská a fetální tachykardie
• hnisavý výtok z děložního hrdla
• děložní hypertonus
• neúspěšná tokolýza
• leukocytoza (>12 000/mm3) > 85 % neutrofilů
• CRP 
• interleukin 6 (IL6) - MS
Výskyt chorioamniitidy
v závislosti na gestačním stáří
%
70
60
50
40
30
20
10
0
23-24
25-26
27-28
29-30
31-32
týdny
Obstet. Gynecol, 79, 351, 1992
Diagnostika prenatální infekce
Bakteriální kultivace
vaginální, cervikální,
anorektální
Detekce STD
protilátky, DNA
Endocervikální stěr
Bethesda - klasifikace 2001
Mateřské sérum
Bedside testy
Fetální fibronektin
CRP, leukocyty+ diff,
cytokiny(IL-6),ferritin
cytokiny,(IL-6,IL-8) CRP,
neutrofily
Bethesda system 2001 „Cervex“
Hormonalní změny před porodem
Fyziologické klidové těhotenství
Typické „těhotenské pláty“
shluklé a stočené buňky
intermediární v 90 %
typ člunkový (navikulární)
Vysoký crowded (shlukovací) index
vysoký folded (svinovací) index
Důvod : progesteron
obr1
39. týden těhotenství
Pokročilá biologická
příprava k porodu
(krátce před termínem)
Povrchové buňky vaginální
eosinofilní i cyanofilní, separované
výrazný estrogenní efekt
30. týden gravidity –
partus praematurus
incipiens
patologická hormonální
příprava k porodu
Chybí folded a crowded index
množství leukocytů, projev
probíhajícího zánětu cervixu
22. týden gravidity
partus praematurus iminens
(incipiens) ?
Hnisavý charakter cytologie
Obraz nemá žádné těhotenské
cytologické parametry,
množství leukocytů a histiocytů
patologická hormonální příprava
k ukončení těhotenství
infekce chlamydiemi
Kandidoza
v kombinaci s dalšími mikroorganizmy
perinukleární reaktivní buněčné změny
Kdo je indikován pro screening ?
Pacientky s rizikem
předčasného porodu
GBS screening
všech pacientek
(< 37 týden těhotenství)
ve 35–37 týdnu těhotenství
Asymptomatické pacientky s vysokým rizikem
ve 24 - 28 týdnu těhotenství
LÉČBA
TOKOLÝZA
KORTIKOIDY
ANTIBIOTIKA
TERAPEUTICKÁ
CERCLAGE
CÍSAŘSKÝ ŘEZ
Prenatální faktory ovlivňující
perinatální stav plodu
PERINATOLOGICKÁ
ROZVAHA
Gestační věk
Poloha
Způsob porodu
Infekce
(chorioamnionitis)
podélná hlavičkou,
poloha KP
Hypoxie plodu
Dvojčata
(vícečetná těhotenství)
PROM
Preeklampsie,
oligohydramnion
• aplikace kortikoidů
• aplikace tokolytik
• aplikace ATB
• ukončení těhotenství
Terapie tokolytiky
Indikace 24+0 - 33+6 týdnů gravidity
-sympatomimetika:
Gynipral ®, Partusisten ®
Antagonista oxytocinu: Atosiban (Tractosile ®)
indikace u DM, kardiopatií, u těhotných s hypotenzí,
thyreopatií, srdeční arytmií (hospitalizace
v Perinatologickém centru)
Magnezioterapie: i.v., per os
Kortikoidy
Indikace 24+O – 33+6 týdnů
Doporučen 1 cyklus ! Výjimečně 2 cykly
Dávka: 2x12 mg betametazon/48 hod.,
4x6 mg dexametazon/48 hod.
Podat i při PROM, ne při infekci
Účinnost: 7 dní
Antibiotika
Nejsou-li známky infekce a PROM, nejsou ATB
indikovány
Vaginální terapie: Dalacin crm., Framykoin glob.
Celková terapie:
Gentamicin 240 mg/24 hod., i.m., i.v., (max. 5 dní)
+ Ampicilin 1 g/6 hod., i.m., i.v.,
Azitromycine 500 mg i.v./ 24 hod.
Profylaktické podání ATB ne déle než 7 dní !!
Terapeutická cerclage
Indikace pouze do 25+6 týdne gestace
Kontraindikace: děložní činnost, PROM, infekce,
krvácení
Indikace pouze při objektivně prokázané insuficienci
děložního hrdla
Po cerclage profylaktická tokolýza- 48 hod.
Při incipientním prolapsu vaku blan (salvage cerclage)
- 5O% úspěšnost
Předčasný porod a sc
KP (700 – 2500 g)
Dvojčata
Chorioamnionitis
Hypoxie plodu
Dystokie za porodu
Císařský řez
Nemá být proveden před 24+O týdnem
Mezi 24+O – 24+6 týdnem SC individuálně
Po 25+O týdnu je nutno intervenovat v zájmu plodu
Před hysterotomií podat bolus tokolytika
Nitroglycerin sublinguálně, inhalační relaxační
anestetika
SC u extrémně nezralých plodů a KP- nejzkušenější
porodník operatér
Indikace sc u dvojčat
Porodní váha obou plodů <1500 g, <32.týden
Plod A v poloze KP, plod B PPHL
Plod B : poloha příčná, šikmá nebo KP
Monochoriální, monoamniální dvojčata, s.c. po 34.
týdnu těhotenství
Porod trojčat – s.c. nejpozději ve 36.týdnu
gestace
Porod KP
 500 g
Spont., abort ?
500-700 g
Individuální přístup,
pokus o porod
ve vaku blan
700-2500 g
s.c.
Výhody epidurální analgézie
Vaginální
porod
snižuje stres rodičky
mírná relaxace svalového pánevního dna
regulace nadměrných kontrakcí
episiotomie
přechod ke kterékoliv por. operaci - anestezie
Císařský
řez
u primárně indikované operace pro předčasný porod
kontakt matky s dítětem ihned po porodu
přítomnost otce při porodu
EA vhodná tam, kde není časová tíseň
Výhody celkové anestézie
Těžká akutní hypoxie plodu za porodu - časová
tíseň
Barbituráty poskytují mozku nezralého
novorozence určitou ochranu
(thiopental 5-7 mg/kg)
Cavé: farmakologická deprese plodu
Nitroděložní tlak během kontrakce
IUT
Intrauterinní
tlak
ICT
Intrakraniální
tlak
CCT
Cervikokraniální
tlak
Zásady vaginálního předčasného
porodu
amplituda:
regulace
kontrakcí
ne více než 60 torrů
frekvence:
ne více než 4/10 min.
parciální tokolýza
epidurální analgézie
Perinatální úmrtnost v ČR od r. 1991
8.9 PM
5.6
ENM
3.9
3.8 AM
2.75
1.2
The Czech Society of Perinatal Medicine
Srovnání vývoje perinatální úmrtnosti
v ČR a v EU-15 od r. 1991
7,4
perinatální úmrtnost v EU-15 (do roku 2004)
7,23
6,65
perinatální úmrtnost v ČR
Databáze WHO - HFA
Velebil, Štembera 2005
Perinatologická centra v ČR
Ústí n. Labem
Most
Praha
Hradec Králové
Plzeň
Olomouc
České Budějovice
Brno
Zlín
Ostrava
Úspěchy české perinatologie
Založení
Sekce perinatální mediciny při ČGPS
(1982)
Organizace třístupňové diferencované péče
Jmenování Perinatologických center MZ ČR
Jmenování krajských konzultantů v perinatologii
Snížení PÚ na nejnižší úroveň v ČR