Cervix uteri (hrdlo děložní)

Cervix uteri - anatomie

•

portio vaginalis cervicis

═ čípek děložní ═ ektocervix či exocervix •

portio supravaginalis

═ endocervix • • •

canalis cervicis uteri ostium uteri internum ostium uteri externum

Cervix uteri - histologie

• •

exocervix

– vrstevnatý dlaždicový epitel

endocervix

– cylindrický mucinózní epitel • •

skvamokolumnární junkce

přechod mezi dlaždicovým a žlazovým epitelem =

transformační zóna

krytá metaplastickým dlaždicovým epitelem = oblast

Ektopium, ektropium (pseudoeroze) • • • sytě červený okrsek při zevním orificiu, podobnost s pravou zánětlivou erozí • podklad- endocervikální sliznice vně orificium externum cervicis uteri

ektopium

již u novorozenců, mladých žen které nerodily (vývojové a hormonální vlivy)

ektropium

everze endocervikální sliznice v souvislosti s hojením poporodních trhlin čípku

Dlaždicobuněčná metaplazie

• vznik v oblasti tzv. “transformační zóny” • odpovídá oblasti ektopia (ektropie) • expozice endocervikálního žlazového epitelu kyselému prostředí • nejčastější oblast cytologických změn (dysplázie…), často záněty • postmenopauzálně při involuci dělohy přesun do endocervikálního kanálu- stává se nepřístupnou přímému pozorování (kolposkopie)

Ovula Nabothi

• retenční hlenové cysty (tzv. „ovulóza“) • vznik v oblasti transformační zóny metaplastický dlaždicový epitel překrývá a uzavírá ústí žlazek

HPV infekce

• příčina cervikálního karcinomu • DNA HPV (high risk kmenů) detekovatelná v 99,7% dlaždicobuněčných karcinomů a 94-100% adenokarcinomů a adenoskvamózních karcinomů •

kmeny HPV s vysokým rizikem

(hrHPV) • 16,18,31,33,45 • onkogeny E6/E7 schopné integrace do genomu → E6 protein interakce s p53 (zrychluje degradaci p53 → ochrana buněk před p53 indukovanou apoptózou) → E7 protein interferuje s onkosupresorickým proteinem pRb (ovlivnění buněčného cyklu)

HPV infekce

• 80% žen během života kontakt s HPV • často mladé dívky, většina spontání resoluce, event. přechodně CIN1 • 80% hrHPV transientní bez vzniku CIN • hrHPV- průměrně 12-15 let od persistentní HPV infekce po vznik invazivního karcinomu • vícekrokový proces (CIN - alterace transkripce E6/E7 onkogenů- integrace do genomu– imorta lizace buněk - vznik invazivního karcinomu) • souvislost s imunitní reakcí (HLA typ…)

HPV infekce - prevence

• očkování ve věku 9 26 let • ochrana ? (10-15 let) • 3 dávky

Prekurzory invazivního dlaždicobuněčného karcinomu cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN1-3) • abnormální buněčná proliferace a maturace • cytologické atypie (hyperchromní jádra, abnormální distribuce chromatinu, pleomorfie) • zvýšený nukleocytoplazmatický poměr • zvýšená mitotická aktivita

CIN1

• nezralé basaloidní buňky v dolní 1/3 epitelu • koilocytární atypie

CIN2

• nezralé basaloidní buňky 1/3-2/3 epitelu • ztráta polarity, jaderné pleomorfie, • mitózy

CIN3, CIS

• maturace chybí či je omezena na horní 1/3 epitelu • četné mitózy, často atypické • anizokaryóza

Nádory děložního hrdla

WHO klasifikace nádorů 2003

WHO klasifikace nádorů 2003

Nádory dĕložního hrdla

•

Pseudotumory

• cervikální polyp •

Benigní nádory

• dlaždicobunĕčný papilom • condyloma accuminatum •

Prekancerózy

• CIN1,CIN2, CIN3, CIS •

Maligní nádory

•

epitelové

• dlaždicobunĕčný karcinom • • adenokarcinomy

mezenchymové

• leiomyosarkom

Benigní nádory dĕložního hrdla

Condyloma accuminatum

• asociace s HPV (typ 6 a 11) • výskyt: perianálně, vulva, vagina, čípek děložní (penis, dutina ústní) •

histologický obraz:

• akantóza • papilomatóza • koilocytóza

Maligní nádory dĕložního hrdla

Rizikové faktory •

perzistující infekce HR HPV kmeny

• časná koitarche • vĕtší počet sexuálních partnerů (≥10) • rizikový (promiskuitní) mužský partner • nízký vĕk prvního porodu •

kouření (asi 3x ↑RR)

• platí pro dlaždicobunĕčné karcinomy • alteruje lokální imunitu • • •

porucha imunity

• HIV, imunodeficience, imunosuprese

dieta s nedostatkem

karotenu, vitamínu C folátů, • •

rodinná zátĕž

• RR 2-3x při postižení matky či sestry

absence cytologického screeningu nízký socioekonomický status

zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

Incidence ZN děložního hrdla v ČR podle věkových skupin Incidence a mortalita na ZN děložního hrdla v ČR v letech 1977-2005 zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

Epitelové nádory

•

dlaždicobuněčný karcinom

→ rohovějící • → nerohovějící

adenokarcinom

• mucinózní 57% • endometroidní 30% • světlobuněčný 11% • serózní <1%

Mezenchymální nádory

•

leiomyosarkom

Dlaždicobunĕčný karcinom • CIN 3/ carcinoma in situ • mikroinvazivní karcinom • invazivní dlaždicobuněčný karcinom

Mikroinvazivní dlaždicobunĕčný karcinom • nádor s počínající invazí (hloubky do 3 mm, horizontálně do 7 mm, není angioinvaze) • penetrace bazální membrány, ztráta polarity, dezmoplasie, zánětlivá reakce • dobrá prognóza, téměř nikdy nemetastázuje

Invazivní dlaždicobunĕčný karcinom • •

rohovějící nerohovějící

• bazaloidní • verukózní • kondylomatózní • papilární • lymfoepitelioma-like • skvamotranzicionální

Adenokarcinom

• často různé histologické typy → diagnóza podle převažující složky • mucinózní 57% • endometroidní 30% • vznik z pluripotentních subkolumnárních (rezer vních) buněk • světlobuněčný 11% • serózní <1% • HPV detekovatelná u většiny invazivních karci nomů (zvláště HPV 18)

Adenokarcinom • adenocarcinoma in situ • mikroinvazivní adenokarcinom • invazivní adenokarcinom

Mucinózní adenokarcinom

• endocervikální typ • intestinální typ • z prstenčitých buněk

Prognóza

•

staging

• histologický typ • grading ?

• HPV DNA stav • DNA ploidie • onkogeny (p53, ras, c myc, bcl-2, c-erbB-2, EGFR) • cathepsin D (lysozomální kyselá proteáza)