Nádory endometria

Michael J. Halaška Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK Praha, FN Motol Onkogynekologické oddělení FNM

Nezhoubné nádory

 endometrální polyp  často krvácení, perimenopauzální ženy  leiomyom     I: u 30% žen mezi 30-50 lety P: mesenchymální, hormonálně dependentní nádor, v těhotenství často urychlen růst submukozní, intramurální, subserosní, intralig., pendulující K: krvácení, bolesti, infertilita, komplikace těhotenství, urgence  D: gyn, UZ, HS  T: GnRH 3-5 měsíců enukleace myomu HE

Prekancerózy

  hyperplázie  simplexní: u premenopauzálních, anovulační cykly, nízká malig   komplexní: peri a postmenop., má maligní potenciál (3-27 %) atypická: vysoké riziko malig. ( 29-82 %) endometrální ca in situ  terapie:  simplexní a komplexní h.:  atypická hyperplázie: MPA MPA/hysterektomie

35 30 25 20 15 10 5 0

Epidemiologie

Incidence Mortalita 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 1995 1996 1997 1998 1999 350 300 250 200 150 100 50 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Etiologie

          syndrom ca endometria: obezita, (DM, hypertenze) - periferní konverze androgenů - nedostatek sex hormone binding prot.

nyní spíše: postmenopauzální syndrom věk: 6., 7. dekáda nulliparita (RR=2,8) infertilita (RR=8) pozdní menopauza (RR= 2,4) estrogen produkující ovariální nádory více živočišných bílkovin a tuků exogenní estrogeny - neooponované gestageny (RR=2,3) tamoxifen (RR=2,4) Kottmeier 1969, Gronroos 1993, Levi 1993, Grady 1995, Gal 1994

Patogeneza

 Typ I  dlouhodobá stimulace endometria estrogeny  na základě hyperplázie endometria  často diferencovaný adenokarcinom, menší invaze  Typ II  bez zjevného působení  většinou jiný typ než adenokarcinom  horší prognóza

Histologické typy

 Karcinom (98%)  adenokarcinom endometroidní  adenokarcinom s dlaždicovou složkou    clear cell karcinom serosní papilární spinocelulární  Sarkom (2%)    leiomyosarkom endometriální stromální sarkom smíšené mezodermální nádory

T1a T1b T1c T2a T2b T3a T3b T4 N1 M1

TNM FIGO

omezen na endometrium invaze < 1/2 myometria invaze > 1/2 myometria endocervikální žlázky cervikální stroma seróza/adnexa/pozitivní lavage vaginální šíření šíření do sliznice měchýře/střeva metastázy v regionálních uzlinách vzdálené metastázy IA IB IC IIA IIB IIIA IIIB IVA IVB

Prognostické faktory

 Stádium - staging Invaze: UZ, MRI, CT  Grade:   I,II,III Histologický typ: Karcinom (98%)  adenokarcinom endometroidní  adenokarcinom s dlaždicovou složkou    clear cell karcinom serosní papilární, spinocelulární Biologický stav pacientky

Terapeutická rozvaha

biopsie vyšetřovací metody obligat: gyn.vyš., labor.

UZ pánve, ledvin, cystoskopie fakultat: MRI, CT, CA125, IVU

onkogynekolog, radioterapeut, histopatolog, interní konziliář chirurgická

(96-98%) radioterapie / chemoterapie / hormonální terapie

Terapie - chirurgická



low risk

lavage, Hysterektomie s bilat. AT 

medium/high risk:

lavage, Hysterektomie s bilat. AT + lymfadenektomie  (jsou-li LU poz – připojujeme suprapelvickou LE) při komorbiditě : lavage, Hysterektomie s bilat. AT IA IB IC II low Grade I low/medium?

medium high Grade II low medium high high Grade III medium/low?

high high high

Terapie - radioterapie

  Primární: málo (5%), brachyterapie, horší výsledky než operace primárně inoperabilní nádory, stadia III,IV Adjuvantní: brachy/teleterapie v high risk skupině při Nx IA IB IC II low Grade I low medium high Grade II low medium high high Grade III medium high high high

Terapie - hormonální

   při konzervativním postupu medroxyprogesteron acetát 200-600 mg/d, megesterolacetát 3 měsíce, poté cílená biopsie + další 3 měsíce IVF při stádiích III, IV, je-li nesnášenlivost chemoterapie

Terapie - chemoterapie

  Pt + paclitaxel + antracyklin u stádií III, IV

Studie

GOG 122: GOG 48: doxorubicin + CisPt/radiation stage III, IV: výrazně lepší výsledky u chemoterapie hormonální t. + MPA GOG 119: tamoxifen 40 mg + MPA 200mg tamox působí preventivně proti progesteronových receptorové downregulaci

Původ chyb diagnostiky

 Benigní předoperační dg.: histologické vyšetření po hysterektomii  neočekávaný nález  adnexa – ano/ne  RF – grade, hloubka invaze, není lavage  UZ - Kyretáž – H-T  technika: dilatace před curr H – invaze do hrdla  zařazení do horšího grade v definitivní histologii: 20 - 35%  UZ - Hysteroskopie  časná operace - lavage - pozitivita  technika: cytosediment /bloky?

Literatura

Kottmeier, 1969: obezita jako prokazatelný etiol činitel Gronroos,1993: DM a riziko ca endo Parazzini, 1991: těhotenství v pozdním věku snižuje riziko RR=0,5 ca endo Lesko, 1985: kouření je protektivní Levi, 1993: živočišné tuky - zvyšují riziko Grady, 1995: metaanalýza studií o exogenních estrogenech Stanford 1993: HAK je protektivní, i 10 let po vysazení, čím delší podání, tím lepší

Sarkom

incidence: histologie: rizikové f.: klinika: 1,7/100 000 karcinosarkom 50% leiomyosakrom 30% endometriální s.

15% obezita, HT, DM, ERT, ozařování, tamoxifen krvácení 80%, kontrakce 30%, zvětšení dělohy 15-40% staging: IA IB IC endometrium do ½ myometria nad ½ myometria v 15-40% dojde po operaci k upstagováná

Sarkom

terapie: nemá standardní terapii 1. HE + AE bilat, pánevní a paraaortální LE, stěry - u leiomyosarkomu nemá LE prognostický význam - AE je důležitá, protože sarkom je hormonálně závislý - důležitý prognostický faktor je mitotický index radioterapie: postoperativní - má význam jen u vyšších stádií - neovlivňuje OS, ale lokální rekurence - u G1 může RT indukovat změnu na G3 chemoterapie: gemcitabine + docetaxel hormonální t.: MPA, tamoxifen – nejsou sasné výsledky rekurence: pánevní 56%, vzdálené meta 44%