Transcript خطاهای مبتنی بر مهارت

‫چرا ایمنی بیمار مهم است ؟‬
‫رسالت (ماموریت) بیمارستان ارایه‬
‫خدمات پزشکی ایمن و اثر بخش به‬
‫مراجعین می باشد‬
‫‪Effective‬‬
‫‪Safe‬‬
‫چرا ایمنی بیمار مهم است ؟‬
‫ شواهد معتبر بین املللی نشان می دهد که ایمنی بیماران در مراکز بهداشتی‬
.‫و درمانی در وضعیت مطلوبی قرار ندارد‬
References:
Brennan et al Incidence of adverse events and negligence in hospitalised 
patients N EnglJ Med1991; 324: 370-376
Thomas et al Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado Inquiry1999; 36: 
255 -264
Wilson et al The quality of Australian health care study Med J Aust1995; 
163:458 -471
Vincent, Neal and Woloshynowych BMJ 2001: 322: 517-519 
‫وضعیت کشورهای در حال توسعه‬
‫• برآوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي‬
‫هر ده بیمار‪ ،‬یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در‬
‫بیمارستان صدمه دیده است‪ .‬طیف وسیعی از خطاها یا حوادث‬
‫شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد‪.‬‬
‫• در كشورهاي در حال توسعه‪ ،‬احتمال اينكه بيماران در‬
‫بيمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در‬
‫كشورهاي صنعتي است‪ .‬خطر احتمالي عفونت هاي اكتسابي در‬
‫بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود ‪ 20‬برابر‬
‫بيشتر از آمار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد‪.‬‬
‫مولفه های کیفیت در خدمات بهداشتی و درمانی‬
Safety
Effectiveness
Patientcenteredness
Timeliness
Efficiency
Equity
•
•
•
•
•
•
‫• ‪ 10-16‬درصد از بیماران بستری در بیمارستان دچار خطا یا‬
‫عوارض ناخواسته می شوند‪.‬‬
‫• نیمی از این موارد قابل مدیریت و پیشگیری هستند‪.‬‬
‫• دو سوم مرگ و میرهای جراحی ‪ 3‬روز یا بیشتر پس از عمل‬
‫جراحی روی می دهد زمانی که بیمار به بخش منتقل شده است‬
‫(آیا قابل پیشگیری است؟)‬
‫خطاهای پزشکی دو نوعند‪:‬‬
‫• روش درست ما آنطور که می خواهیم پیش نمی رود‬
‫خطادراجرای درمان”‪“error of execution‬‬
‫• روش انتخابی ما از ریشه اشتباه است خطا در برنامه‬
‫ریزی برای بیمار”‪“error of planning‬‬
‫در هر مرحله از ارائه خدمات بالینی از تشخیص تا درمان حتی‬
‫در فاز پیشگیری ممکن است خطای پزشکی رخ دهد‬
‫تاخیر در تشخیص‬
‫اشتباه در تشخیص‬
‫تشخیص‬
‫فقدان تشخیص‬
‫تجویز‬
‫استفاده نامناسب از فن آوری دارو‬
‫تجهیزات روشها‬
‫دوز نامناسب‬
‫بیش از حد کمتر از حد‬
‫دارو یا تست یا ابزار بالینی‬
‫اشتباه‬
‫خطای انسانی‬
‫ثبت‬
‫خطاهای‬
‫پزشکی‬
‫درمان‬
‫روابط و هماهنگی‬
‫خطای مدیریتی سازمانی‬
‫ساختار‪/‬فرآیند‬
‫خطای سیستمی‬
‫مسیر اشتباه بالینی‬
‫خطای تکنولوژی‪ /‬تکنیکی‬
‫ارزیابی و پایش نامناسب بیمار‬
‫انواع خطا از نظر تمایز ‪:‬‬
‫•‬
‫خطای فعال (‪ : )Active Failure‬اقدام یا عدم اقدام صورت گرفته توسط‬
‫ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی که فعالیتهای آنها می تواند تاثیرات سوء‬
‫مستقیمی داشته باشد‪ .‬این اقدامات نا ایمن متأثر از عواملی همچون خستگی‪ ،‬استرس ‪،‬‬
‫بار کاری زیاد و آموزش ناکافی هستند‪.‬‬
‫•‬
‫خطای پنهان (‪ : )Latent Failure‬خطاهایی که از کنترل مستقیم عملگر‬
‫خارجند و ناش ی از تصمیمات نادرست مدیریتی و ضعف ساختاری در سازمان ها می باشند‪.‬‬
‫این خطاها شامل مواردی مانند طراحی ضعیف‪ ،‬نصب نادرست تجهیزات‪ ،‬نگهداری‬
‫نامناسب وسایل و تصمیمات مدیریتی غلط هستند‪.‬اثرات این گونه خطاها با تأخیر نمایان‬
‫می شود و می توان آنها را دارای اثر تأخیری دانست‪.‬‬
‫طبقه بندی انواع خطاها ( بر اساس مدل ریزن)‬
‫انواع اصلی خطاها‬
‫• عادی‬
‫•همراه دلیل‬
‫•بی دقتی‬
‫•کینه توزانه‬
‫•خطاهای مبتنی بر‬
‫قاعده و دانش‬
‫تخلف‬
‫اشتباه‬
‫خطاهای مبتنی بر مهارت‬
‫(کارکرد نادرست حافظه)‬
‫خطاهای مبتنی بر مهارت‬
‫اقدامات عمدی‬
‫اقدامات‬
‫غیر ایمن‬
‫خطای سهوی‬
‫اقدامات غیر عمدی‬
‫( عدم حضور ذهن و تمرکز)‬
‫لغزش‬
Swiss Cheese theory exercise
Latent Failures
Service Delivery Problems
‘Accidents waiting to happen’
Performance influencing factors
Contributing factors
‘stuff happens’
Active failures
Care delivery problems
Controls
Barriers
Patient Safety
Incident
‫‪Contributory Factors‬مثالهایی از عوامل دخیل در‬
‫‪ ‬عوامل مرتبط با بیمار وقوع حادثه‬
‫‪ ‬عوامل شخص ی‬
‫‪ ‬عوامل مرتبط با وظیفه‬
‫‪ ‬عوامل ارتباطی‬
‫‪ ‬عوامل اجتماعی و مرتبط با تیم‬
‫‪ ‬عوامل مرتبط با آموزش‬
‫‪ ‬عوامل مرتبط با منابع و تجهیزات‬
‫‪ ‬عوامل مرتبط با شرایط کاری‬
‫‪ ‬عوامل مدیریتی و سازمانی‬
‫علت ریشه ای چیست ؟‬
‫‪ ‬علت (علل) ریشه ای مهمترین عامل بروز حادثه ( عوامل سببی یا ًعلی)‬
‫می باشد که اصالح یا حذف آنها از بروز مجدد یک موقعیت ‪ ،‬مثال بروز‬
‫یک خطا در یک فرایند‪ ،‬جلوگیری خواهد کرد‪.‬‬
‫‪ ‬علل ریشه ای‪ ،‬زمینه را برای بروز علل سطحی ( علل واضح یا بالفصل)‬
‫یک مساله ایجاد می نمایند‪ .‬به عبارت دیگر علل سطحی‪ ،‬خود نشانه و‬
‫عالمتی از وجود علل ریشه ای هستند‪.‬‬
‫‪ ‬تحلیل علل ریشه ای‪ ،‬تکنیکی برای بررس ی و تحقیق است که این امکان‬
‫را به سازمان می دهد که به طور گذشته نگر علت (علل) بروز یک پیامد‬
‫مشخص‪ ،‬را بررس ی نماید‪.‬‬
http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspx
System or person……?
Aoccdrnig to a rscheearch at Cmabrigde •
Uinervtisy, it deosn't mttaer in waht
oredr the ltteers in a wrod are, the olny
iprmoetnt tihng is taht the frist and lsat
ltteer be at the rghit pclae. The rset can
be a total mses and you can sitll raed it
wouthit porbelm. Tihs is bcuseae the
huamn mnid deos not raed ervey lteter
by istlef, but the wrod as a wlohe
‫موانع‪ ،‬کنترل ها و اليههاي دفاعي‬
‫• موانع مبتنی بر اعمال انسان‬
‫• موانع اجرایی و مدیریتی‬
‫• موانع طبیعی‬
‫• موانع فیزیکی‬