Transcript Súčasný pohľad na patogenézu SM, základné klinické formy

Súčasný pohľad na patogenézu
SM, základné klinické formy
LISÁ I., II.Neurologická klinika LF
UK, Bratislava
Definícia základných pojmov
• Sclerosis multiplex – mnohopočetné príznaky dysfunkcie
mozgu a miechy disseminované v čase a priestore
• Patologicko- anatomicky charakterizované zápalovou
demyelinizáciou a axonálnymi léziami
• Etiológia stále neznáma
• Relaps –objavenie sa novej alebo znovuobjavenie sa už
v minulosti prítomnej neurologickej dysfunkcie trvajúcej
aspoň 24 hodín vyvíjajúce sa v priebehu 1 mesiaca
• Relaps rate - počet relapsov za rok
• Remisia – jasné zlepšenie neurologickej funkcie
Delenie foriem SM podľa priebehu
• Relaps remitujúca – 66 – 85%, začína pred 25.rokom života a je
charakterizovaná jasne definovanými relapsami oddelenými
obdobiami takmer kompletného zotavenia bez alebo s reziduálnou
symptomatológiou , neprogreduje počas obdobia remisie
• Chronicky progresívna – delenie na tri subtypy
• Primárne chronicky progresívna-9-37% so začiatkom ochorenia
po 40. roku života a progredujúca od jeho začiatku
• Sekundárne progresívna- asi 50 % pacientov po 6-10 rokoch od
začiatku ochorenia prechádza z pôvodne relaps remitujúcej do tejto
formy, len mierne remisie, možné plateau fázy
• Progresívne relaps remitujúca – zriedkavá, sú relapsy a remisie a
aj medzi relapsami sa symptomy zhoršujú
Klinické prejavy SM
• Motorické / parézy, spasticita, unaviteľnosť/
• Senzitívne - parestézie /v priebehu progresie ochorenia
postupne ustupujú a nahrádza ich senzitívny deficit/
•
-Lhermitov príznak
•
- bolesti /neuralgia n. trigemini, bolestivé
spazmy končatín pri spasticite a kontraktúrach, tonické
spazmy, lumbalgie niekedy i s radikulárnou iradiáciou
• Zrakové prejavy / neuritis n II, defekty v zornom poli,
diplopia pri internukleárnej oftalmoplegii a nystagmus/
• Porucha koordinácie intenčný tremor ataxia, dysartria,
instabilita pri chôdzi, závrativosť aj vestibulárna
symptomatológia
Klinické prejavy SM pokračovanie
• Autonómna dysfunkcia –poruchy močenia / urgentné
močenie, nekompletné vyprázdnenie mechúra,
inkontinencia, časté uroinfekty, inkontinencia stolice je
zriedkavá – častejšie sú obstipácie, sexuálne poruchy
/erektilná dysfunkcia a strata libida /
• Behaviorálne zmeny mentálne zmeny, anxieta,
matrimoniálne konflikty a kognitívny deficit rôzneho
stupňa buď reaktívne alebo ako dôsledok ochorenia
samotného
• Paroxyzmálne prejavy epileptické záchvaty, neuralgia n
V, ataky dysartrie s ataxiou, tonické spazmy, epizodické
dysestezie, bolesti a tvárové myokýmie
Klinické prejavy u sclerosis multiplex - centrálna paréza
a cerebelárna symptomatológia
Diferenciálna diagnostika SM
• Neexistuje jediný klinický test,
zobrazovacie vyšetrenie alebo laboratórny
nález, ktorý by sám o sebe stanovil
diagnózu SM
• Preto je diferenciálna diagnostika všetkých
prípadov SM najmä v iniciálnych štádiách
choroby nesmierne zložitá a rozsiahla
Dif dg SM pokračovanie
•
•
•
•
•
•
•
•
Cerebrálne vaskulitídy
Zápalové ochorenia CNS
Neurovaskulárne ochorenia
Hereditárne a metabolické ochorenia
Tumory mozgu, CC prechodu a miechy
Abnormity bázy lebečnej a CC prechodu
Myelopatia
Somatoformné poruchy
Prognóza SM
• Priaznivé prognostické ukazovatele , monosymptomatický
začiatok pred 40 rokom života, rýchly ústup symptómov pri prvom
ataku a neprítomnosť mozočkovej symptomatológie na samom
začiatku ochorenia, relaps-remitujúci priebeh, krátke trvanie
relapsov a dlhé zachovanie schopnosti chôdze
• MRI len malý počet malých lézií bez progresie
• Benígna forma - nízka frekvencia relapsov a len mierny stupeň
zneschopnenia v priebehu prvých 15 rokov ochorenia / u 20 – 30 %/
• Malígny priebeh so závažným deficitom do 5 rokov od začiatku
ochorenia len asi u menej ako 5% pacientov
• Asi polovica pacientov má druhý relaps v priebehu dvoch rokov od
začiatku ochorenia
Diagnostika SM
Klinické vyšetrenie môže byť v skorých štádiách ochorenia medzi
atakmi i negatívne
Vyšetrenie evokovaných potenciálov / VEP,SSEP, BAEP a MEP/ s
nálezom predĺžených latencií vĺn a centrálneho času vedenia
Zobrazovacie vyšetrenia / CT a hlavne MRI / s nálezom
disseminovaných plakov a s prejavmi akútneho zápalu , senzitivita
CT len 50% a MRI vyše 90%, ale špecificita nízka a teda ani MRI
samotné nestačí ku stanoveniu diagnózy
Vyšetrenie CSL pozitívne u 95% pacientov so SM
EL do 20 bb/mm3 , CB zvýšené u cca 40% pac., intrathekálna
syntéza IgG u cca 90% pac. OCB IgG u 95% pacientov so SM a u
80% pozitivita protilátok proti mumpsu, morbilám a herpes zoster v
likvore
MRI nálezy viac a menej špecifické pre ochorenie sclerosis multiplex
Súčasné poznatky o patogenéze
sclerosis multiplex
• Včasné štádiá ochorenia – rôzne u
rôznych pacientov podľa rôzneho stupňa
aktivity akútneho zápalového procesu a
narušenia HEB
• Závažnosť postihnutia v neskorých
štádiách koreluje s počtom plakov
Hypotézy o patogenéze SM
• Vzniká v dôsledku kombinácie genetickej
/ polygénovej/ predispozície a faktorov
vonkajšieho prostredia / vírusová resp
bakteriálna infekcia /, ktoré spustia
neadekvátnu imunitnú odpoveď voči
jednému alebo viacerým CNS
autoantigénom
Patogenetické mechanizmy u SM
• Aktivácia cirkulujúcich CD4+ T Ly
neurotrofickými vírusmi, bakteriálnymi
superantigénmi, alebo cytokínmi a ich prestup
cez HEB väzbou na adhézne molekuly
/ VCAM,ICAM,integríny.../ a vznik perivenóznych
ložísk zápalu
Reakcia aktivovaných T Ly a autoprotilátok s Ag
v CNS / MBP PLP,MOG a MAG / s následnou
zápalovou demyelinizáciou
Patogenetické mechanizmy SM
pokračovanie
• Prezentácia antigénu a stimulácia v CNS
/ mikroglia, ako APC, MHC trieda II ako
rozpoznávacie molekuly a CD 28 a B7.1 ako kostimulátory/ vedú ku opätovnej aktivácii a
klonálnej proliferácii CD4+ T ly v Th1 a Th2 bb
Th1 bb produkujú prozápalové cytokíny
/ IL2, INFgamma, TNFalfa a LT / a indukujú
fagocytózu makrofágmi a mikrogliou ako i
syntézu ďalších mediátorov zápalu / TNFalfa,
OH-, NO/ a zložiek komplementu.
Patogenetické mechanizmy SM
pokračovanie
• Th2 Ly secernujú cytokíny IL4,IL5 a IL6,
ktoré aktivujú B bb s následnou aktiváciou
komplementu a produkciou myelin
toxických autoprotilátok a poškodením
myelínu
• Th2 Ly však produkujú IL4 a IL10, ktoré
potláčajú aktivitu Th1 Ly, čím je umožnené
i pôsobenie reparačných mechanizmov
Patogenetické mechanizmy SM
pokračovanie
• Keď zápalový proces prekročí kapacitu
reparačných remyelinizačných pochodov
dochádza ku demyelinizácii
• Axóny zbavené myelínu majú skrátené
prežívanie a postupne odumierajú.
• Zánik axónov je hlavnou príčinou
permanentného neurologického deficitu
u pacientov s SM
• Astroglia tvorí namiesto odumretých bb jazvu
Histologický obraz rôznych procesov v deštrukcii tkaniva CNS u SM