Hidracija i parenteralna prehrana palijativnog bolesnika

Hidracija palijativnog bolesnika

TERMINALNA FAZA BOLESTI • ↓ unos hrane i tekućine ↓ TT, dehidracija, malnutricija

Kako odlučiti? Etički i legalni aspekti?

• Da li je bolesnik dehidriran?

• Koji su simptomi, uzrok dehidracije?

• Prednosti?

• Nedostaci?

• Želje bolesnika i obitelji?

• Individualni ciljevi?

• Osnovna potreba, minimum stand. njege (veza sa b.) • Dehidracija – prerenalna azotemija (akum. metabolita lijekova) – delirij, mioklonus • ↓neurotoks. – narkotici • Udobnost – zbunjenost, agitaciju, tetaniju • Nema dokaza da tekućine produljuju život u značajnom stupnju • Hidracija iako često nema kliničkog značaja - ↓ anksioznost obitelji u trenutcima umiranja

Za i protiv

• Komatozni bolesnici • i.v. tekućine mogu prolongirati umiranje • ↓ urin - ↓ kateter • ↓ GIT tekućine - ↓ mučnina, povraćanje • ↓ resp.sekrecija - ↓plućni edem, kašalj • Dehidracija ↓ edeme ili ascites • Dehidracija može biti prirodni anestetik - ketoni • i.v. hidracija – neugodna, ↓ mobilnost Fainsinger R. “Nonoral hydration in palliative care #133.” Fast Facts and Concepts, J Pall Med.

2006; 9: 206-7.

Hidracija palijativnog bolesnika

• • • • • Bruera E et al. Changing pattern of agitated impaired mental status in patients with advanced cancer: association with cognitive monitoring, hydration, and opioid rotation. J Pain Symptom Manage 1995 de Stoutz ND et al. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage 1995 Mercadante S et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000 • Burge FI. Dehydration symptoms of palliative care cancer patients.J Pain Symptom Manage 1993 Lawlor PG et al. Occurrences, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer. A prospective • McCann RM et al. Comfort care for terminally ill patients. The

STUDIJE ZA I PROTIV?

• Ellershaw JE, Sutcliffe JM, Saunders CM. Dehydration and the Morita T et al. Determinants of sensation of thirst in terminally dying patient. J Pain Symptom Manage 1995 ill cancer patients. Support Care Cancer 2001 • Cerchietti L et al. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal-stage cancer. Int J Palliat Nurs 2000 • Morita T et al. Risk factors for death rattle in terminally ill cancer patients. A prospective exploratory study.Palliat Med 2002 • Morita T et al. Fluid status of terminally ill cancer patients with intestinal obstruction: an exploratory observational study. Support Care Cancer 2002

Potreba za hidracijom

• 1000ml ! • Dob, TT, kaheksija, ↓nevidljivi gubici • Starije osobe -10-15% uk.vode; mehanizam za žeđ ↓ • Hiponatrijemija – diuretici (edemi i gubitak tekućine u treći prostor) • Mučnina – morfij – ADH – Na 127-137mmol/L

• PRIMJER: • Dnevna potreba za tekućinom kod osobe TT 70 kg ---- 2100ml • Gubitak od 30 kg ----1200ml •

800-1000ml ↓ potrebe ------- ↑ rizik deficita

• Starije osobe

Hidrirati bolesnike ili ne, ako da, kako? kojim putem? u kojoj količini? koliko dugo? kada prestati?

•

Procjena statusa hidracije

- anamneza - fizikalni pregled - laboratorijski parametri

Želje bolesnika i obitelji.

Simptomi dehidracije

• kognitivna oštećenja, promjene ponašanja, zbunjenost, delirij (70-90%), nesvjestica, sinkopa Suhoća usta = žeđ ? – nema povezanosti sa lab.parametrima

ŽEĐ – na samom kraju života manji problem nego suhoća usta

Nema razlike u incidenciji suhih usta ili žeđi u bolesnika koji su imali normalnu hidraciju u usporedbi sa statusom dehidriranih bolesnika (mjereno prema serumskoj osmolalnosti).

Bolesnici sa malignom opstrukcijom crijeva - n ema statistički značajne razlike ( žeđ, suha usta) - IV hidracija (> 2000 cc / d) i peroralna (<500 cc / d)

• Intravenska hidracija ne utječe na smanjenje žeđi i suhih usta, ako su prisutni kod bolesnika u terminalnim fazama bolesti • oralna higijena, mali gutljaji vode, i podmazivanje sluznice

Načini rehidracije terminalnih onkoloških bolesnika Način Put primjene Napomene

Supkutano Intravenski Enteralno Proktokliza Kontinuirana 24-satna infuzija, noćna 12-satna infuzija, ili nekoliko ciklusa jednosatnih bolusa Perifernom ili centralnom venskom linijom Prvi izbor kad je oralni unos bitno ograničen Preporučljivo samo kad je supkutani način kontraindiicran, ili ako je venska linija izričito potrebna odnosno prisutna zbog drugih razloga Nazogastrična sonda (samo za kratkotrajnu upotrebu) ili gastrostomija Intermitentne infuzije vodovodne vode ili fiziološke otopine Kad je već postavljena sonda ili gastrostomija kod bolesnika s disfagijom, ili tumorom glave i vrata Kad su ostali načini hidracije nemogući ili nepraktični

Nedostaci intravenske hidracije terminalnih onkoloških pacijenata

• • • • Bol uzrokovana ubadanjem Potreba za čestim mijenjanjem mjesta primjene Teško je pronaći dobru venu Potreba za imobiliziranjem ruke • • • • • • Ometa pokretljivost Rizik povećane agitacije i nehotičnog izvlačenja braunile kod delirantnih pacijenata Potreba za hospitalizacijom Visoka cijena Potreba za posebnom edukacijom za nadzor i održavanje venskog puta Komplikacije poput tromboflebitisa i infekcije

I.V. indikacije

• Kad je kontraindicirana ili nemoguća s.c. hidracija – Generalizirani edemi – Bolesnik već ima postavljen periferni ili centralni venski put zbog drugih razloga

Hipodermokliza

•

supkutana aplikacija ZRNCA POVIJESTI

• 1895. – tijekom izbijanja epidemije kolere u Indiji • 1950. gotovo u potpunosti ukinute – uporaba hipertoničnih otopina • 1980. sve popularnija u gerijatriji i palijativi • Preporuke i ESPEN-a

Hipodermokliza

• jednostavnost i fleksibilnost primjene, minimalna mogućnost komplikacija • do 3000ml/dan • kućna palijativna skrb • Ne mora ju primjenjivati medicinsko osoblje • gravitacija određuje tempo protjecanja (infuzijska pumpa) • primjena lijekova putem s.c. infuzije

● ambulantni bolesnici ● nepokretni bolesnici

5-7 dana

Mjesta primjene

Prednosti i nedostaci supkutane infuzije Prednosti

•Niska cijena •Za postavljanje i održavanje mjesta primjene i infuzije dovoljna je minimalna edukacija •Manja potreba za nadzorom •Mogućnost održavanja istog mjesta primjene 5-7 dana •Manje neugodno postavljanje igle; veća udobnost nego kod venskog puta •Idealno za skrb u kući i ustanovama za dugotrajno zbrinjavanje; izbjegava se potreba za hospitalizacijom •Nema tromboflebitisa, incidencija lokalnih nuspojava je manja nego kod venskog puta •Pogodniji je za agitirane pacijente; rjeđe izaziva agitaciju, potrebu za sputavanjem i reinzerciju negoli venski put

Nedostaci

•Nepogodan kod potrebe za brzom infuzijom velikog volumena; može se dati najviše 3 L u 24 sata, i to kod istovremenog davanja na dva mjesta • Moguć edem i lokalne kožne reakcije na mjestu infuzije (učestalost1,5%) •Rizik krvarenja onemogućava primjenu kod pacijenata s poremećajem zgrušavanja •Nedostatak edukacije liječnika i sestara o supkutanoj infuziji

Infuzijske otopine za s.c. primjenu

• Fiziološka otopina–0,9% otopina NaCl (Natrii ‐ chloridi infundibile) • 5% Glukoza u fiziološkoj otopini ‐ (Natrii ‐ chloridi infundibile cum glucosa) •

KALIJ – 20-40 mmol/L

•

Koloidne i hipertonične otopine NE

Metode primjene tekućine kod supkutane infuzije Vrsta infuzije

Kontinuirana 24- satna Preko noći Jednosatni bolus

Doza

40-60 mL/h 80 mL/h

Napomene

Ograničava pokretljivost zato što je pacijent priključen na vensku liniju i vrećicu Istovremeno se mogu postaviti dvije venske linije Ne smije se dati više od 3 L u 24 sata Prihvatljivije je i pacijentima i njegovateljima jer pacijent kroz dan nije priključen na cijev 2-3 x dnevno po 500 mL Dobro se podnosi, pa je idealna za aktivne pacijente Ako se pojavi i ponavlja lokalni edem, prije prve infuzije treba ubrizgati 150 jed. hijaluronidaze

1000 ml/dan

Hidracija

• Dobra hidracija važna je za blagostanje • Hidracija ne smije narušiti apetit

1. PER OS

– poticati do kraja

2. s.c. 3. i.v.

Zaključak

• Hidracija je zadovoljavanje osnovne ljudske potrebe • Prednost – supkutana infuzija