Transcript S. Savovic Markovic

PRIGOVOR SUDSKIM ORGANIMA
NA OCENU DRUGOSTEPENIH LEKARSKIH
KOMISIJA RZZZO
- FILIJALA ZA GRAD BEOGRAD
A u t o r i: Dr Snežana Savović Marković,
Zoran Mitrović,
Prim. dr Vlado Batnožić
Vrnjačka Banja, maj 2011.
PRIMERI IZ PRAKSE
Primer 1.
PODACI O PACIJENTU I BOLESTI: Pacijentkinja stara
58 godina, zbog degenerativnih promena– coxarthrosis bill
operisana na IOHB „Banjica“,kada je ugrađen veštački kuk
desno mimo Liste čekanja i uz saglasnost da prihvata
troškove nabavke implantata na svoj teret. Nakon završenog
lečenja podnosi zahtev RZZO za refundaciju plaćenih
troškova nabavke veštačkog kuka.
LEKARSKE KOMISIJE: Prvostepena lekarska komisija
dala ocenu da je operacija bila opravdana ali nije bila hitna i
neodložna u smislu čl. 20 Odluke o sadržini i obimu
zdravstvene zaštite i čl- 9b Pravilnika o uslovima i načinu
ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja.
Drugostepena lekarska komisija potvrdila ovakvu ocenu
Prvostepene lekarske komisije u potpunosti.




VEŠTAČENJE: Veštačenje veštaka pojedinca
sa mišljenjem:
„.Operacija nije bila hitna i neodložna u smislu otklanjanja
neposredne opasnosti po život
Operacije je nužna, neophodna i medicinski opravdana
jer svojim nečinjenjem dovodi život u opasnost. Operacija
predstavlja jedini uspešni vid lečenja kojom se otklanja
nastupanje teške invalidnosti odnosno još teže nepokretnosti
i bespomoćnosti. Konkretna operacija predstavlja potpuno
izlečenje bolesti kuka.“
PRESUDA: Na osnovu ovakvog mišljenja veštaka pojedinca
sud je usvojio tužbeni zahtev za refundaciju učinjenih
troškova.
Primer 2.
PODACI O PACIJENTU I BOLESTI: Pacijent star 53
godine. Povreda čašice desnog kuka u saobraćajnoj
nesreći 1979. godine. Posle 25 godina (2004.godine) zbog
coxartrosis lat. dex. ugrađena mu je totalna endoproteza
kuka u KBC „Zvezdara“ mimo liste čekanja. Podneo
zahtev za refundaciju koji je odbijen na osnovu dve ocene
lekarskih komisija.
OCENE LEKARSKIH KOMISIJA: Prvostepena
lekarska komisija
dala ocenu da je operacija bila
opravdana ali nije bila hitna i neodložna u smislu čl. 20
Odluke o sadržini i obimu zdravstvene zaštite i čl- 9b
Pravilnika o uslovima i načinu ostvarivanja prava iz
zdravstvenog osiguranja
Drugostepena lekarska komisija potvrdila ovakvu
ocenu Prvostepene lekarske komisije.
VEŠTAČENJA:
1. Veštačenje veštaka pojedinca
sa mišljenjem:
„.Operacija nije bila hitna i neodložna u smislu
otklanjanja neposredne opasnosti po život.
Operacije je nužna, neophodna i medicinski
opravdana jer svojim nečinjenjem dovodi život u
opasnost. Operacija predstavlja jedini uspešni vid lečenja
kojom se otklanja nastupanje teške invalidnosti odnosno
još teže nepokretnosti i bespomoćnosti. Konkretna
operacija predstavlja potpuno izlečenje bolesti kuka.“
2. Komisija veštaka osporila ovakvo mišljenje
veštaka pojedinca i dala sledeće mišljenje:
„Kod tužioca nije postojala ugroženost života
zbog degenerativnih promena na kuku te tako ni
operacija nije bila ni hitna ni neophodna. Opšti i vitalni
parametri kod tužioca, kako je navedeno u medicinskoj
dokumentaciji su bili stabilni i u fiziološkim granicama,
da je bilo suprotno operacija ne bi mogla da se izvede
dok se ne stabilizuju kako bi tužilac izdržao planiran
zahvat. Operacija ugradnje endoproteze kuka nikada
nije hitna i neophodna osim kod preloma kuka, kada
može da bude i hitna i neophodna“
PRESUDA: Na osnovu ovakvog veštačenja komisije
veštaka sud je odbio tužbeni zahtev za refundaciju
učinjenih troškova.
Primer 3.
PODACI O PACIJENTU I BOLESTI: Pacijent star 58
godina bolnički lečen zbog infarkta mozga. Na prvoj
kontroli posle 15 dana ordinirana antiagregaciona terapija
lekom Plavix 2x1 tableta. Stručni konzilijum predložio
korišćenje ovog leka kao neophodnog obzirom da na Listi
lekova nema odgovarajućeg leka.
Pacijent tražio
refundaciju za nabavku leka, ali je odbijen jer lek nije na
Pozitivnoj listi lekova i ima zamenu.
LEKARSKE
KOMISIJE:Prvostepena
lekarska
komisija dala ocenu da postoje drugi registrovani
antiagregacioni lekovi koji su na Listi lekova npr. Aspirin.
Drugostepena lekarska komisija potvrdila ovakvu
ocenu Prvostepene lekarske komisije u potpunosti.
VEŠTAČENJE: Veštačenje veštaka pojedinca sa
mišljenjem:
„Predočena
validna
medicinska
dokumentacija, na osnovu kolor doplera krvnih sudova
utvrđena stenoza protoka krvi. Lekovi davani umesto
Plavix-a kod tužioca su doveli do niza nuzpojava u
gastrointestinalnom traktu jer je pacijent dugogodišnji
čiraš. Lek Plavix je lek izbora obzirom na okolnost da se
radi o ulkusnom pacijentu i da mu ostali predloženi lekovi
izazivaju smetnje.“
PRESUDA: Na osnovu ovakvog veštačenja veštaka
pojedinca sud je usvojio tužbeni zahtev za refundaciju
učinjenih troškova.
Primer 4.
OPŠTI PODACI O PACIJENTU I BOLESTI: Pacijent
star 71 godinu. Dijagnostika i ugradnja pejsmejkera
obavljene u privatnoj zdravstvenoj ustanovi u razmaku od
3 meseca. Dijagnostikom koja se sastojala iz
koronarografije i 2 puta holtera EKG-a ustanovljen AV
bloka gr III intermitentis i Aritmia absoluta paroxismalis.
Osiguranik
tražio
refundaciju
učinjenih
troškova
dijagnostike i ugradnje pejsmejkera jer smatra da se radi o
urgentnom stanju. Zahtev odbijen jer uopšte nema
podataka da je lečen i stavljen na Listu čekanja u nekoj
zdravstvenoj ustanovi iz Plana mreže, a stanje nije bilo
hitno.



LEKARSKE KOMISIJE: Prvostepena lekarska komisija na
osnovu priložene medicinske dokumentacije ocenjuje da
pružena zdravstvena usluga nije bila hitna.
Drugostepena lekarska komisija saglasna je da nema
hitnosti s obzirom na razmak između vremena kada je
postavljena dijagnoza i učinjene intervencije, i činjenice da se
ova vrsta intervencije obavlja u više ustanova iz Plana mreže, a
osiguranik nije imao saglasnost za lečenje u privatnoj ustanovi.
VEŠTAČENJA:1. Veštačenje veštaka pojedinca sa
mišljenjem da je ugradnja pejsmejkera bila hitna: „Pacijent
imao skoro malignu hipertenziju i ekstrasistole na koje nije
reagovao kao i velike pauze u srčanim otkucajima, ali nije imao
cerebralne znake tj. nije gubio svest što se smatra stanjem
hitnosti kada se pejsmejker odmah ugrađuje. Pošto je pacijent
lekar i znao je sve posledice čekanja i propuštanja intervencije
pa je to pojačavalo njegov strah od iznenadne smrti.“


2. Komisija veštaka je osporila ovakav nalaz i
mišljenje i dala svoje mišljenje: „Stanje pacijenta je
predstavljalo
apsolutnu
indikaciju
za
ugradnju
pejsmejkera i to kada je urađen prvi holter EKG. Pacijent
nije tada prihvatio preporuku lekara da se javi u neki od
nadležnih pejsmejker centara. Pacijent je nepotrebno
odlagao intervenciju koja je mogla da bude obavljena i 5
meseci ranije. Sva urađena dijagnostika nije bila ni u
kakvoj funkciji jer se samo na osnovu EKG-a mogla
postaviti dijagnoza i indikacija za ugradnju pejsmejkera,
a urađeno mu je 4 puta ultrazvučni pregled srca i 3 puta
holter monitoring EKG-a Sve ovo govori da nije bila hitna
ugradnja TVES.
PRESUDA: Na osnovu ovakvog mišljenja komisije
veštaka sud je odbio tužbeni zahtev za refundaciju
učinjenih troškova.