Transcript 電子病歷 - 高雄榮民總醫院

電子病歷實施
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法源：醫療法69條(醫療機構以電子文件…)
依據：醫療機構電子病歷製作及管理辦法
本院已公告實施單張：醫學影像報告、出院病摘、血液
檢驗單張
預計三月公告實施之單張：門診用藥、護理紀錄
規畫中單張：護理用藥、胃腸科報告、病理報告等
逐步上線，全院全面實施電子病歷
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期
望
目
標
影
響
因
素
策
略
目
標
工
作
計
畫
全面實施電子病歷
評鑑需要配合
健保策略因應
自費項開發
醫院評鑑、教學醫院評、癌症
診療品質認証……
每年平均約2,000張電腦
成本會計作業改造、行政流程 應用系統新增、更改申
改善、貴重設備使用分析…… 請單
行政作業改善
配合衛生署補助計畫期程
影像報告
出院病摘
血液檢驗
門診用藥紀錄
……
提高病歷資訊的即時性及節能減
碳、節約病歷調閱人力效用
各科室檢查報告電子簽章
護理病歷電子化(含電子簽章)
門診診間不調病歷
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實施電子病歷的目的
• 提高病歷資訊的即時性
– 病歷的調閱不再受地點、時間與調閱人數的限制，可以
加快病歷調閱的速度，節省紙本病歷人力與成本。
• 檢查可以不用重複做、減少醫療資源浪費、
– 電子病歷可在獲得病人同意的情況下，與全國電子病歷
中心交換，在不同醫院就醫時不需重複做相同的檢查，
減少時間、醫療資源的浪費及病人重覆做檢查的痛苦。
• 簽章之病歷資料不用擔心會被竄改
– 透過電子簽章與時戳的製作，可以驗證病歷資料的內容
和製作時間的正確，不用擔心有竄改病歷的情況發生
• 權限管控，不用擔心個人隱私的資料外洩
– 電子病歷的存取，有嚴格管控的措施與存取的記錄，可
以保障病人的就醫隱私
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• 節能減碳，減少環境污染 資訊室
醫療機構電子病歷製作及管理辦法
中華民國九十八年八月十一日行政院衛生署衛署醫字第 0980261732 號令訂定發布全文 八條；並自
發布日施行
第一條、本辦法依醫療法（以下簡稱本法）第六十九條規定訂定之。
第二條、醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷（以下簡稱電子病歷），符合本辦法之規定者，
得免另以書面方式製作。
第三條、醫療機構電子病歷，其病歷資訊系統之建置，應符合下列規定：
一、訂有操作人員與系統建置、維護、稽核、管制之標準作業程序，並有執行紀錄可供查
核。
二、訂有電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等使用權限之管控機制，並據以執行。
三、於本法第七十條所定病歷保存期間內，電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等事項，
及其執行人員、時間及內容保有完整紀錄，可供查核。
四、訂有系統故障之緊急應變機制，並據以訓練，可供查核。
五、訂有保障電子病歷資料安全之機制及有保持資訊系統時間正確之機制，並據以執行。
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醫療機構電子病歷製作及管理辦法
第四條、電子病歷依本法第六十八條所為之簽名或蓋章，應以電子簽章方式為之。前項電子簽章，應
於病歷製作後二十四小時內完成之。
第五條、電子病歷於本法第七十條所定保存期間內，其內容應可完整呈現，並得隨時列印或取出供查
驗。
第六條、電子簽章，應憑中央主管機關核發之醫事憑證為之。但醫療機構訂有符合電子簽章法規定之
其他簽章方式者，得依其方式為之。前項醫事憑證及其附卡、備用卡之核發、換發、補發，
中央主管機關得委託民間團體辦理，並得收取證照費; 其費額由中央主管機關另定之。
第七條、醫療機構實施電子病歷，應將開始實施之日期及範圍報請直轄市、縣（市）主管機關備查，
並應揭示於機構內明顯處所，於變更或停止實施時亦同。符合前項規定之醫療機構，於接受
醫院評鑑或申報全民健康保險給付時，醫院評鑑或全民健康保險之主管、主辦機關非有特殊
理由，不得要求其交付書面病歷。
第八條、本辦法自發布日施行。
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衛生署已正式公告並查驗之單張
• 醫院欲申請各互通補助類別前，電子病歷檢查應
宣告實施電子病歷範圍（以下實施範圍皆為全院
）：
– 1.醫療影像及報告類：醫療影像報告(CT、MRI、PET
、X光、超音波...儀器種類別)
– 2.出院病摘類：出院病摘
– 3.血液檢驗類：檢驗報告(檢體為血液)
– 4.門診用藥紀錄類：門診病歷單(包含SOAP)。
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電子病歷相關網站
• 衛生署電子病歷專區
– http://emr.doh.gov.tw/emr/allowance100.aspx
• 衛生署電子病歷交換中心
– http://www.eec.doh.gov.tw/
• 電子病歷標準管理系統
– http://emrstd.doh.gov.tw/Pages/Default.aspx
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電子病歷應用概念架構圖
文件伺服器：
要做好電子文件檔案之
存儲、歸納、保護。
電子病歷應保持絕對中立
要的是欄位結構標準
要的是管理流程標準
（可被任何電子病歷系統讀取）
電子病歷：
採具interoperability標準
規範(國際通用CDA R2)。
電子病歷系統雖可各具特色，但應接受規範
電子病歷系統：
善用/建構電子病歷，以
（確保電子病歷之法律地位）
滿足臨床人員決策所需。
電子
病歷
要的是臨床行為標準
要的是文件結構標準
本張投影片參考自范士展先生
OneCapture
Document,
Many
Use Many
Purpose!
資訊室 Once,
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實施電子病歷後，醫事人員配合事項
電子病歷簡單概念
HIS/LIS/RIS/CI
S/PACS/NIS/…
…
電子文件+
HCA電子簽章
病歷電子化
電子病歷
醫事人員做什麼?
以醫事人員卡
病歷製作後
24小時內完
成簽章
調閱電子病
歷
電子病歷
系統
資訊室
電子病歷
儲存庫
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電子病歷使用權限規範
•電子病歷產生人員
– 包括醫師及其他各類醫事人員等，以具備衛生署核發
醫事人員憑證卡者為限，可對職務所轄之電子病歷進
行新增、修改、查詢等作業。
•電子病歷使用人員
– 包括醫師及其他各類醫事人員等，可對電子病歷進行
查詢作業，如需執行複製或列印作業，需提出申請經
核準並留下記錄。
•電子病歷管理人員
– 包括病歷組及相關行政人員等，可對電子病歷進行稽
催、查詢、複製、列印等作業。
•電子病歷資訊系統維護人員
– 包括資訊室密碼管理人員、資訊室系統管理人員、及
各相關廠商人員等，僅可對電子病歷資訊系統軟硬體
設備進行維護，不得對電子病歷進行新增、修改、刪
除、複製、列印等作業。
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電子病歷使用權限規範(續)
•院外人員
– 包括病患及其委託人、衛生署、健保局、及司法調查
單位等，應依現有「病歷管理規範」影印病歷資料規
定，向病歷組提出申請及辦理。
•因業務或其他特殊需要，需查閱或複製電子病歷時，應專
案簽核辦理。
•敏感性病歷資料管控，應依現行「病歷管理規範」之特殊
病歷管理規範辦理。
– 永久、暫時管制病歷經核定，由病歷組特定人員，鍵入電腦上註
記之。
 得閱覽者：院部長官、本院負責醫師、醫管室經核定之人員
。
 得列印者：醫管室經核定之人員。
– 閱覽與列印權限之設定或變更，由院部長官核定或病委會決議之
。
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電子病歷之簽章及病歷製作
– 病歷紀錄應於完成可供他人參照時，以中央
主管機關核發之醫事憑證於二十四時內簽章
，電子簽章紀錄應併同電子病歷資料一併儲
存。
– 已完成簽章之電子病歷若遇後續增修或刪除
時，應於增修或刪除作業完成後，再以符合
規範之簽章方式再次完成電子病歷簽章。
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資料保存年限管理規範
• 電子病歷保存年限，應依醫療法及相關法規辦理
，重點如下：
– 一般病歷應至少保存七年。
– 未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年。
– 人體試驗、教學研究、器官移植、醫療糾紛等，及其
它醫療法有規定永久保存必要之病歷，應永久保存。
– 護理人員執業紀錄應保存十年。
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電子病歷操作及記錄管理
•
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電子病歷紀使用人員及電子病歷管理人員在使
用及管理電子病歷時，應有適當審核授權機制
並留下授權及使用記錄。
各類人員存取、增刪、查閱、複製、維護或稽
核電子病歷時，應將執行人員、執行時間、存
取內容等資料加以記錄，以因應後續稽核調查
及監督之用。
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本院實施電子病歷訊息專區
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本院電子病歷相關規範
• 高雄榮總電子病歷製作及管理規定
• 適用範圍
– 本規定適用於已報請縣市衛生主管機關備查，以電子文件方式製
作及貯存之病歷（以下簡稱電子病歷），並以上述辦法中所規定
之醫事憑證電子簽章方式或符合電子簽章法規定之其他簽章方式
者，完成簽章之電子病歷。
– 其他以書面方式完成之病歷，仍依據本院「病歷管理規範」規定
辦理。
• 高雄榮總電子病歷推動及獎勵作業規定
• 適用範圍
– 本院已實施電子病歷資訊系統之執行電子簽章醫事人員及系統推
動人員
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