電子病歷簡介

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Transcript 電子病歷簡介

電子化病歷
病歷
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 病歷在在醫院中,是最主要的資訊來源
 病歷管理是醫院管理中主要的一環
 在醫療照護過程中,醫療人員必須隨時可輸入、取得、分析
及儲存相關的所有病患資料
現狀病歷管理之問題
壹:存放空間之不足
貳:調送、歸檔之人力負荷,費時又費力
參:當日門診之時效需求、無法共享
肆:表單及報告之黏貼問題、無備份、難檢索
伍:電子化、提供就源輸入,減少表單
、達無紙化環保境界
陸:醫療環境整合,醫療資訊傳遞趨勢
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電子病歷≠病歷電子化
電子病歷之定義與展望
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關於個人終其一生的健康狀態及醫療照
護之電子化資訊
 電子病歷將取代紙本病歷所有符合臨床、
管理及其他合法需求的主要醫療資訊來
源

電子病歷的定義
依照衛生署93.03.08訂定「醫療機構實施電子
病歷作業要點」中之解釋分為二部份:
一、本要點所稱病歷,其內容包括下列各款之資
料:
(一) 醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。
(二) 各項檢查、檢驗報告資料。
(三) 其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。
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二、以電子文件方式製作、保存之病歷 (以下簡稱電
子病歷) ,應經由行政院衛生署醫療憑證管理中
心簽發憑證之醫事人員卡或醫事機構卡製作,
並符合下列各款規定,得全部或部分免以書面
方式製作:
(一) 電子病歷於紀錄完成時,應由製作人以醫事人員
卡加以簽署,並紀錄簽署之時間,且不得刪除。
(二) 電子病歷之修改,應一併保留原有紀錄,並應由
修改人以醫事人員卡於修改部分加以簽署,並
紀錄簽署之時間。
(三) 列印或查詢電子病歷時,應能完整呈現其內容,
以供日後查驗。
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(四) 電子病歷系統應具有防止竄改之功能及使用
權限管控機制。
(五) 電子病歷系統應具備系統故障時之回復機制
及緊急應變措施,以確保醫療作業之進行。
(六) 電子病歷應有備份之機制,以確保病歷之完
整保存。
(七) 電子病歷系統更新時,應確保更新前製作之
電子病歷資料得完整呈現。
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國內醫療院所病歷電子化早期狀況
門、急診醫囑電腦化--長庚紀念醫院、台北榮民總醫院、財團法人奇美醫院、
臺北市立萬芳醫院。
住院醫囑電腦化--財團法人奇美醫院、長庚紀念醫院、佛教慈濟綜合醫院。
X光片(PACS)數位化--基隆長庚紀念醫院、佛教慈濟綜合醫院、桃園敏盛醫院。
超音波影像數位化--台北醫學院附設醫院。
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實施電子病歷面臨之問題
1.適法性
醫療法第四十八條、醫療法施行細則
四十七條及五十一條規定病歷需書面
並至少保留十年
電腦處理個人資料保護法
2.既有龐大數量實體病歷如何處理
包括病歷、X光片及其他檢查記錄
3.大量影像儲存與傳輸速度是瓶頸
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4.部分既有設備將無法提供影像儲存
影像壓縮儲存技術尚有爭議
面臨大量門診調片需求傳輸速度將是關鍵
與HIS結合應用軟體尚欠缺
5.病歷醫令輸入及查閱之方便性是否適當
諸如醫學圖型、影像運用工具尚無法讓醫護
人員熟悉及方便使用
現階段大部份醫院的門住診醫囑系統各自開
發,除部分檢查(驗)使用共同資料倉儲外,
其餘尚待聯結,無法以病人為中心貫穿
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6. 資料標準化問題
國內醫療資料代碼雖有健保資料交換標準,
但僅提供醫令部分,其餘尚未統一
7. 資料之安全管理
電子簽章技術尚未大眾化,相關法令亦未
突破,電子病歷合法性尚有爭議
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電子病歷之優點
1. 可提高病歷資訊的即時性,病人調閱病歷的
速度加快,將提昇服務品質。
2. 降低營運成本及人事費用,節省病歷室的人力
與空間。
3. 有助醫學研究、交流及統計。
4. 根據不同角色的醫療人員、不同的需求,展現
不一樣的方式。
5. 字體較紙張病歷易於辨識,減少看錯率。
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電子病歷之缺點
1.安全性問題,包括內部人員不能竄改、毀損病歷
內容,外部人員不能進入醫院病歷系統 ,必須保
護病人隱私權等。
2.投資費用高,要能夠儲存這些病歷所需要的記憶
容量會很大,設計電子病歷所需要的費用也不低。3.
使用者的習慣問題,使用者還是蠻習慣拿一本紙
張病歷在手上,電子病歷的使用需要一些學習 ,
所以,老一代的醫療人員可能因為使用紙筆習慣
了,要改用鍵盤是很困難的事情。
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電子病歷的主要應用包括:
一、提供照護病人的重要資訊
二、衛生主管機關做為疾病防治及公共衛生決策的重
要參考資料
三、保險機構核付醫療費用的主要醫據
四、醫療品質審查的重要工具
五、醫護人員教育的重要教材
六、司法裁判及醫事鑑定的主要證據
七、醫院管理的重要參考資料
八、醫藥科學研究的主要資料
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以電子病歷取代實體病歷的效益
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 節省病歷儲存空間
 改善病歷存取時效
 降低病歷管理與製作成本
 提高醫療服務品質
 跨院際醫療資源整合
以電子病歷取代實體病歷的配合措施
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 電子簽章法
 醫療憑證中心(CA&RA)
 醫療機構電子病歷實施作業要點
 醫療資訊標準化
 醫療資訊交換中心
電子病歷系統應具備之特性
•資料安全性(Data security)
•方便、易用性(Availability、Accessibility、
Usability)
•可信賴性(Reliability)
•資料整合性(Data integrity)
•永久性(Permanence)
•可稽查性(Auditability)
•可控制性(Accountability)
電子化健康紀錄
個人化的健康紀錄,除了以罹病紀錄
為主的醫療資訊外,包括更多與健康相
關的照護紀錄
--例如:用藥習慣、預防接種紀錄、生
活環境、飲食及運動等
提供臨床研究及學術研究分析
電子病歷的資料格式
•文字(如SOAP、Progress Note等)
•圖形(如臨床醫師之手繪圖形與註解等)
•影像(如X光、CT、MRI、PET等)
•數字(如檢驗數據等)
•音效(如心音、臨床醫師口述報告等)
•影片(如內視鏡過程或手術過程紀錄等)
電子化病歷未來法津之依據
一、電子簽章法
第四條
經相對人同意者,得以電子文件為表示方式。
依法令規定應以書面為之者,如其內容可完整呈現,
並可於日後取出供查驗者,經相對人同意,得以電子
文件為之。
二、醫療法修正草案
第六十五條之一
病歷以電子文件方式製作與貯存,符合中央衛生主管
機關規定之要件者,得免另以書面方式製作病歷。
電子簽章法
本法之立法目的為:規範電子文件及電子簽
章之使用,建立電子認證制度,增進電
子通信及交易之安全,促進電子化政府
及電子商務之應用。
本法之立法重點為:1.確定電子簽章及電
子文件之法律效力。2.建立憑證機構
之管理制度及主管機關之權責。3.律
定憑證機構及使用者之法律責任與義務。
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電 子 化 病 歷 樣 例
台灣病歷電腦化之發展過程
 門急診醫囑電腦化---長庚、榮總、奇美、萬芳等
 住院醫囑電腦化---奇美、長庚、慈濟
 X光片(PACS)---基隆長庚、慈濟、敏盛、台南新樓
 超音波影像---北醫
 國民IC卡---健保局
住院醫囑暨病歷電腦相關事務關連圖
科內檢討 密碼申請
專
科
科
經
營
助
理
建檔
住院
密碼申請設定
醫囑輸入
R & Intern 權
限設定
藥囑輸入
標準病歷建檔
病歷輸入
標準醫囑建檔
科常見醫囑用
藥建檔
醫囑.病歷
檢
臨
床
查詢
路
列印
驗
專科檢查
專科檢查
手
出
術
徑
護理記錄
住院醫囑、病歷系統
預約掛
住、出
號
院
健保自
計價收費
動申報
院
摘
要
UD藥劑
醫囑建檔
醫
事
處
相關作業
排
程
費用管理
臨
床
研
究
電 子 化 病 歷 系 統 樣 例
衛生福利部推動電子病歷
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 網址:http://emr.mohw.gov.tw/news.aspx
 最新消息: http://emr.mohw.gov.tw/news.aspx
 簡介: http://emr.mohw.gov.tw/introduction.aspx
 電子病歷金榜: http://emr.mohw.gov.tw/emrlist.aspx
 歷年補助: http://emr.mohw.gov.tw/allowance.aspx
 歷年計畫: http://emr.mohw.gov.tw/exProjects.aspx
 電子病歷成效: http://emr.mohw.gov.tw/result.aspx
衛生福利部推動電子病歷(續)
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 電子病歷標準管理系統
 電子病歷交換
 電子病歷專案辦公室
 全國醫療影像交換中心
 電子病歷推動成效