Transcript 電子病歷簡介
電子化病歷 病歷 2 病歷在在醫院中，是最主要的資訊來源 病歷管理是醫院管理中主要的一環 在醫療照護過程中，醫療人員必須隨時可輸入、取得、分析 及儲存相關的所有病患資料 現狀病歷管理之問題 壹：存放空間之不足 貳：調送、歸檔之人力負荷，費時又費力 參：當日門診之時效需求、無法共享 肆：表單及報告之黏貼問題、無備份、難檢索 伍：電子化、提供就源輸入，減少表單 、達無紙化環保境界 陸：醫療環境整合，醫療資訊傳遞趨勢 3 4 電子病歷≠病歷電子化 電子病歷之定義與展望 5 關於個人終其一生的健康狀態及醫療照 護之電子化資訊 電子病歷將取代紙本病歷所有符合臨床、 管理及其他合法需求的主要醫療資訊來 源 電子病歷的定義 依照衛生署93.03.08訂定「醫療機構實施電子 病歷作業要點」中之解釋分為二部份： 一、本要點所稱病歷，其內容包括下列各款之資 料： (一) 醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。 (二) 各項檢查、檢驗報告資料。 (三) 其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。 6 二、以電子文件方式製作、保存之病歷 (以下簡稱電 子病歷) ，應經由行政院衛生署醫療憑證管理中 心簽發憑證之醫事人員卡或醫事機構卡製作， 並符合下列各款規定，得全部或部分免以書面 方式製作： (一) 電子病歷於紀錄完成時，應由製作人以醫事人員 卡加以簽署，並紀錄簽署之時間，且不得刪除。 (二) 電子病歷之修改，應一併保留原有紀錄，並應由 修改人以醫事人員卡於修改部分加以簽署，並 紀錄簽署之時間。 (三) 列印或查詢電子病歷時，應能完整呈現其內容， 以供日後查驗。 7 (四) 電子病歷系統應具有防止竄改之功能及使用 權限管控機制。 (五) 電子病歷系統應具備系統故障時之回復機制 及緊急應變措施，以確保醫療作業之進行。 (六) 電子病歷應有備份之機制，以確保病歷之完 整保存。 (七) 電子病歷系統更新時，應確保更新前製作之 電子病歷資料得完整呈現。 8 國內醫療院所病歷電子化早期狀況 門、急診醫囑電腦化--長庚紀念醫院、台北榮民總醫院、財團法人奇美醫院、 臺北市立萬芳醫院。 住院醫囑電腦化--財團法人奇美醫院、長庚紀念醫院、佛教慈濟綜合醫院。 X光片(PACS)數位化--基隆長庚紀念醫院、佛教慈濟綜合醫院、桃園敏盛醫院。 超音波影像數位化--台北醫學院附設醫院。 9 實施電子病歷面臨之問題 1.適法性 醫療法第四十八條、醫療法施行細則 四十七條及五十一條規定病歷需書面 並至少保留十年 電腦處理個人資料保護法 2.既有龐大數量實體病歷如何處理 包括病歷、X光片及其他檢查記錄 3.大量影像儲存與傳輸速度是瓶頸 11 4.部分既有設備將無法提供影像儲存 影像壓縮儲存技術尚有爭議 面臨大量門診調片需求傳輸速度將是關鍵 與HIS結合應用軟體尚欠缺 5.病歷醫令輸入及查閱之方便性是否適當 諸如醫學圖型、影像運用工具尚無法讓醫護 人員熟悉及方便使用 現階段大部份醫院的門住診醫囑系統各自開 發，除部分檢查(驗)使用共同資料倉儲外， 其餘尚待聯結，無法以病人為中心貫穿 12 6. 資料標準化問題 國內醫療資料代碼雖有健保資料交換標準， 但僅提供醫令部分，其餘尚未統一 7. 資料之安全管理 電子簽章技術尚未大眾化，相關法令亦未 突破，電子病歷合法性尚有爭議 13 電子病歷之優點 1. 可提高病歷資訊的即時性，病人調閱病歷的 速度加快，將提昇服務品質。 2. 降低營運成本及人事費用，節省病歷室的人力 與空間。 3. 有助醫學研究、交流及統計。 4. 根據不同角色的醫療人員、不同的需求，展現 不一樣的方式。 5. 字體較紙張病歷易於辨識，減少看錯率。 14 電子病歷之缺點 1.安全性問題，包括內部人員不能竄改、毀損病歷 內容，外部人員不能進入醫院病歷系統 ，必須保 護病人隱私權等。 2.投資費用高，要能夠儲存這些病歷所需要的記憶 容量會很大，設計電子病歷所需要的費用也不低。3. 使用者的習慣問題，使用者還是蠻習慣拿一本紙 張病歷在手上，電子病歷的使用需要一些學習 ， 所以，老一代的醫療人員可能因為使用紙筆習慣 了，要改用鍵盤是很困難的事情。 15 電子病歷的主要應用包括： 一、提供照護病人的重要資訊 二、衛生主管機關做為疾病防治及公共衛生決策的重 要參考資料 三、保險機構核付醫療費用的主要醫據 四、醫療品質審查的重要工具 五、醫護人員教育的重要教材 六、司法裁判及醫事鑑定的主要證據 七、醫院管理的重要參考資料 八、醫藥科學研究的主要資料 16 以電子病歷取代實體病歷的效益 17 節省病歷儲存空間 改善病歷存取時效 降低病歷管理與製作成本 提高醫療服務品質 跨院際醫療資源整合 以電子病歷取代實體病歷的配合措施 18 電子簽章法 醫療憑證中心（CA＆RA） 醫療機構電子病歷實施作業要點 醫療資訊標準化 醫療資訊交換中心 電子病歷系統應具備之特性 •資料安全性(Data security) •方便、易用性(Availability、Accessibility、 Usability) •可信賴性(Reliability) •資料整合性(Data integrity) •永久性(Permanence) •可稽查性(Auditability) •可控制性(Accountability) 電子化健康紀錄 個人化的健康紀錄，除了以罹病紀錄 為主的醫療資訊外，包括更多與健康相 關的照護紀錄 --例如：用藥習慣、預防接種紀錄、生 活環境、飲食及運動等 提供臨床研究及學術研究分析 電子病歷的資料格式 •文字（如SOAP、Progress Note等） •圖形（如臨床醫師之手繪圖形與註解等） •影像(如X光、CT、MRI、PET等) •數字（如檢驗數據等） •音效（如心音、臨床醫師口述報告等） •影片（如內視鏡過程或手術過程紀錄等） 電子化病歷未來法津之依據 一、電子簽章法 第四條 經相對人同意者，得以電子文件為表示方式。 依法令規定應以書面為之者，如其內容可完整呈現， 並可於日後取出供查驗者，經相對人同意，得以電子 文件為之。 二、醫療法修正草案 第六十五條之一 病歷以電子文件方式製作與貯存，符合中央衛生主管 機關規定之要件者，得免另以書面方式製作病歷。 電子簽章法 本法之立法目的為：規範電子文件及電子簽 章之使用，建立電子認證制度，增進電 子通信及交易之安全，促進電子化政府 及電子商務之應用。 本法之立法重點為：１．確定電子簽章及電 子文件之法律效力。２．建立憑證機構 之管理制度及主管機關之權責。３．律 定憑證機構及使用者之法律責任與義務。 23 電 子 化 病 歷 樣 例 台灣病歷電腦化之發展過程 門急診醫囑電腦化---長庚、榮總、奇美、萬芳等 住院醫囑電腦化---奇美、長庚、慈濟 X光片(PACS)---基隆長庚、慈濟、敏盛、台南新樓 超音波影像---北醫 國民IC卡---健保局 住院醫囑暨病歷電腦相關事務關連圖 科內檢討 密碼申請 專 科 科 經 營 助 理 建檔 住院 密碼申請設定 醫囑輸入 R & Intern 權 限設定 藥囑輸入 標準病歷建檔 病歷輸入 標準醫囑建檔 科常見醫囑用 藥建檔 醫囑．病歷 檢 臨 床 查詢 路 列印 驗 專科檢查 專科檢查 手 出 術 徑 護理記錄 住院醫囑、病歷系統 預約掛 住、出 號 院 健保自 計價收費 動申報 院 摘 要 UD藥劑 醫囑建檔 醫 事 處 相關作業 排 程 費用管理 臨 床 研 究 電 子 化 病 歷 系 統 樣 例 衛生福利部推動電子病歷 35 網址：http://emr.mohw.gov.tw/news.aspx 最新消息： http://emr.mohw.gov.tw/news.aspx 簡介： http://emr.mohw.gov.tw/introduction.aspx 電子病歷金榜： http://emr.mohw.gov.tw/emrlist.aspx 歷年補助： http://emr.mohw.gov.tw/allowance.aspx 歷年計畫： http://emr.mohw.gov.tw/exProjects.aspx 電子病歷成效： http://emr.mohw.gov.tw/result.aspx 衛生福利部推動電子病歷(續) 36 電子病歷標準管理系統 電子病歷交換 電子病歷專案辦公室 全國醫療影像交換中心 電子病歷推動成效