Transcript Analgetický účinok

FARMAKOTERAPIA
BOLESTI
Typ bolesti
Akútna bolesť
spĺňa ochrannú funkciu pre
organizmus
je zväčša lokalizovaná,
časovo ohraničená
sprevádzaná vegetatívnou
symptomatológiou a
minimálnymi psychickými
zmenami
jasne definovaný začiatok a
koniec
dobre reaguje na analgetiká
Chronická bolesť
nemá ochrannú funkciu
trvá 3-6 mesiacov
často spojená so
závažnými psychickými
zmenami
nemá definovaný
začiatok
delí sa na nenádorovú
a nádorovú
Delenie
Nociceptívna
somatická
• povrchová
• hlboká
viscerálna (difúzna)
Neuropatická
centrálna
• deaferentačná
periférna
• neuropatie
Idiopatická
Psychogénna
1. Senzitívnodiskriminačný
rozmer
2. Motivačnoafektívny
rozmer
3. Bolestivé
správanie
Liečba bolesti
Analgetiká a koanalgetiká
Neopioidné analgetiká
• Analgetiká/antipyretiká
• Nesteroidové antiflogistiká (NSA)
Opioidné analgetiká
• Prirodzené (morfín, dihydrokodeín)
• Syntetické (fentanyl, buprenorfín)
Koanalgetiká
(Antidepresíva, Anxiolytiká, Myorelaxanciá, Antikonvulzíva,
Neuroleptiká, Glukokortikoidy, Anestetiká celkové a lokálne,
2 sympatikomimetiká, H1 antihistaminiká)
Step down a step up prístupy
Akútna bolesť -tzv. "step down"
spočátku razantnejšia analgetická terapia,
následne postupne znižujeme dávku, slabšia
medikácia
Chronická bolesť – "step up "
– začíname slabšou medikáciou, napríklad
paracetamol, NSA, postupujeme k silnejším
dávkám a kombináciám
Analgetický účinok spočíva v prerušení vedenia bolestivých podnetov na niektorom úseku v priebehu dráhy bolesti, ktorá vedie z periférnych štruktúr (tkanivo
kože, svalov, kostí, vnútorných orgánov) do miechy, do talamu a do mozgovej kôry
MOLEKULÁRNE „CIELE“ FARMÁK
Kostrové svaly a kĺby
Na kanály AMPA
Ca kanály NMDA
Receptory opioidné receptory
Receptory GABA
Receptory 2 (adrenoreceptory)
Substancia P
Neopioidné analgetiká
Analgetiká/antipyretiká
Anilínové deriváty (paracetamol)
Deriváty pyrazolónu (metamizol) ???
Nesteroidové antiflogistiká (NSA / NSAIDs) - nabudúce
Neselektívne inhibítory COX-1 aj COX-2
(ibuprofén, diklofenak, KAS)
Preferenčné inhibítory COX-2 (nimesulid, meloxikam)
Selektívne inhibítory COX-2
(celekoxib, rofekoxib (dereg.))
PROBLÉM
- závislosť na analgetikách
- „zmesi“ s analgetikami
- OTC
Paracetamol (acetaminophen)
Anilínový derivát, metabolit fenacetínu
Ovplyvňuje produkciu prostaglandínov (inhibícia
COX-3 v CNS ??) – presný MÚ nepoznáme
Analgetický a antipyreticý účinok
Dobre sa resorbuje v GIT
Malá časť sa viaže na plazmatické bielkoviny (10%)
Vylučuje sa močom vo forme glukuronidov a sulfátov
Dobrá tolerancia, málo NÚ..........ALE:
Pri podávaní vyšších dávok ako 5-10 g/deň hepatálne poškodenie – zlyhanie pečenie – smrť!!
Vo svete sa používa vo veľkom počte prípravkov
Metamizol
Derivát pyrazolónu
Synonymá Noramidopyrín, Dipyrón
MÚ- inhibícia niektorých foriem COX ??
Analgetický a antipyreticý + spazmolytický účinok
Bezpečné analgetikum u väčšiny pacientov, ale:
Závažný nežiaduci účinok - útlm kostnej drene vo forme
agranulocytózy (cca. 1 / 1 000 000)
Dobre vstrebáva pri perorálnom aj rektálnom podaní
Viac ako 50 % sa viaže na plazmatické bielkoviny
Vylučovanie väčšej časti liečiva prebieha močom vo forme
metabolitov.
Mechanizmus účinku
„ASA“
Príprava – reakcia kyseliny salicylovej
s acetanhydridom, 1897
Felix Hoffman,
1897
REY SYNDRÓM
INTERAKCIA = Viróza, kašeľ,
teplota + kyselina acetylosalicylová
Deti do 12-15 rokov
Frekvencia 1/100 000 detí
Etiológia – nejasná, interakcia s vírusom? varicella, resp.
infekt, hnačky, mykotoxínom ? – kyselina cyklopiazonová –
hydina, camembert?,
Príčina - porucha na úrovni mitochondrií
Klinika – Encefalopatia, Hepatolentikulárna
degenerácia
Delenie na základe selektivity voči COX-1 a COX-2:
Selektívne inhibítory
kyselina acetylsalicylová- v dávke 30- 300
COX-1:
mg/deň
Neselektívne inhibítory
kys. acetylsalicylová- v dávke 500 a viac
COX- 1 a COX-2:
mg/deň, ibuprofen, diklofenak, ketoprofen,
tiaprofen, indometacín a mnohé ďalšie
Preferenčné inhibítory COX- nimesulid, meloxikam a ďalšie
2:
Selektívne inhibítory
celekoxib, rofekoxib, etorikoxib, valdekoxib a
COX-2:
ďalšie
1. Analgetický účinok
2. Antipyretický účinok (ale na „liečbu“ infektov HDC
radšej paracetamol)
3. Antiflogistický účinok (vyššie dávky)
4. Antiagregačný účinok (nie každé NSA, hlavne ASA
kvôli ireverzibilnej blokáde COX-1- pozor na
kombináciu s inými NSA- hl. ibuprofen)
5. Iné účinky- napr. zníženie incidencie niektorých
nádorov (napr. kolorektálny Ca), urikozurický efekt
(zvýšené vylučovanie kys. močovej močom), ...
GIT- erózie až vredy na žalúdkovej sliznici (aj inde v
oblasti GITu), nauzea, vracanie, meteorizmus, hnačka,
zápcha... (COX-1)
obličky- zníženie glomerulárnej filtrácie, retencia Na a
tekutín, edémy, hyperkaliémia, zlyhanie obličiek,
intersticiálna nefritída... (COX-1 a 2)
KVS- trombotické príhody, zvýšenie TK, zlyhanie srdca...
(hlavne COX-2 (hlavne pri trombotických príhodách)
CNS- cefalea, únava, poruchy spánku, závraty, epileptické
záchvaty...
iné- hepatotoxicita, závažné krvácanie, provokácia
astmatického záchvatu, Rayeov syndróm, predĺženie
pôrodu, urtika, zníženie počtu bielych krviniek...
až u cca. 25 % chronických užívateľov NSA
môžu zapríčiniť vznik erózií až vredov, u 2-4 %
vznikne perforácia alebo krvácanie (často bez
predchádzajúcich príznakov)
najzávažnejšia GIT komplikácia liečby NSA –
↓ produkcia prostaglandínov v oblasti sliznice
žalúdka → peptický vred (najčastejšie v oblasti
žalúdka a duodena; poškodenie sliznice môže
postihnúť aj iné úseky GIT)
suprimovanie tvorby prostanoidov → negatívny
vplyv na perfúziu obličiek, glomerulárnu filtráciu,
vylučovanie sodíka a vody a na vylučovanie renínu
→ obehové preťaženie, edémy, hypertenzia ;
hyperkalémia ; vo ťažkých prípadoch príznaky
akútneho zlyhania obličiek
vážna komplikácia – imunologicky podmienená
intersticiálna nefritída
incidencia NÚ postihujúcich obličky cca. 18%,
vážne prípady s jednoznačnou symptomatológiou
cca. 1%
 zvýšenie artériového TK- najvýraznejšie sa prejavuje u
hypertonikov liečených antihypertenzívami (hlavne ACEI,
ARB, beta blokátory), sú veľké rozdiely medzi jednotlivými
liečivami
 vznik/zhoršenie srdcového zlyhania- riziko je najvyššie v
prvých týždňoch užívania, hlavne u pacientov s preexistujúcim
CHZS, podľa niektorých odhadov až 19% kongestívnych
zlyhaní srdca môže mať súvis s terapiou NSA
 trombotické príhody- akútny infarkt myokardu, náhla cievna
mozgová príhoda, tromboembolická choroba (najvyššie riziko
u pac. s pre-existujúcim kardiovaskulárnym ochorením)
Opioidné analgetiká
MÚ- blokáda opioidných receptorov
Tlmia silné bolesti- somatické aj viscerálne –
patria medzi najsilnejšie,
nemajú stropový efekt,
vyvolávajú liekovú závislosť
Tlmia algognostickú (percepcia a lokalizácia) aj
algotymickú (psychickú a emocionálnu) zložku bolesti
Silné agonisty: morfín, fentanyl
Slabé agonisty: tramadol, kodeín
Parciálne agonisty: buprenorfín
Agonisty/antagonisty: pentazocín
Antagonisty: naloxon, naltrexon
! Nová nomenklatúra receptorov: OP1 = , OP2 =, OP3 =  !
OP1 = ,
OP2 = ,
OP3 =  !
Farmakologické účinky
Tlmivé
Analgézia
Depresia dýchania
Antitusický efekt
Útlm sekrécie a motility
GIT – obstipácia
Sedácia
Stimulačné
Vracanie
Mióza
Zvyšujú tonus
hladkých svalov
Indukujú uvoľnenie
histamínu
Eufória
Nežiaduce účinky opioidov
Neuropsychiatrické
Sedácia, zastreté vedomie, eufória, poruchy spánku
Kardiopulmonálne
Depresia dýchania, bronchokonstrikcia
ortostatická hypotenzia, bradykardia
Gastrointestinálne
Nauzea, vracanie, zápcha, gastrointestinálne alebo žlčníkove kŕče
Močové
Retencia moču
Endokrinné
Zníženie produkcie pohlavných hormónov, kortizolu, poruchy
menštruačného cyklu
Alergické či imunologické
Pruritus, immunosupresia
Morfín
Prototypová látka
Izolát zo šťavy z nezrelých makovíc (1803)
Rýchla resorpcia po p.o. podaní, biologická
dostupnosť len asi 30%
Výrazný fenomén prvého prechodu pečeňou
K najčastejším nežiaducim účinkom patrí nauzea,
vracanie, zápcha, biliárne a uretrálne spazmy
Depresia dýchania- najčastejšou príčinou smrti u otráv
Otrava morfínom je charakterizovaná trojicou – kóma,
výrazný pokles dychovej frekvencie a mióza so
špendlíkovitými zreničkami
Fentanyl
Syntetický fenylpiperidínový derivát
Výrazný agonista  (OP3) receptorov
80-100 krát účinnejší ako morfín
Lipofilný charakter – rýchly nástup
účinku, ale krátky účinok
Kontraindikovaný v tehotenstve
Jeho deriváty sufentanil a alfentanil sa používajú v
anesteziológii
Výhodou je dostupnosť v transdermálnej náplasti
Druhý najpoužívanejší opioid
Tramadol
Netypický opioid
MÚ- okrem blokády opioidných receptorov zasahuje do
metabolizmu serotonínu, noradrenalínu a acetylcholínu
Má stredne silný analgetický účinok
Pri bežnom dávkovaní nemá väčšinu NÚ typických pre
opioidy; riziko závislosti je minimálne
Najčastejšie NÚ- potenie, nauzea a sucho v ústach
Výhodou je aj vysoká biologická dostupnosť
Vhodný na tlmenie stredne silnej až silnej bolesti u
dospelých aj u detí
Dostupný v rôznych liekových formách
Má prijateľnú cenu
Ako podávať opioidy?
Radšej pravidelne, a
nie podľa potreby...