Traumatisme crânien

Arnaud de Waroquier Interne Anesthésie Réanimation HIA LAVERAN

Plan

• • • • • • • Introduction Généralités Physiopathologie Principes de prise en charge Stratégie thérapeutique Mort encéphalique Conclusion

Généralités

• • • • • • • Problème de santé publique Hommes jeunes: 1ère cause de mortalité 200000 TC/an en France Morbidité élevée. 30% de séquelles Impact socio-économique Lutter contre l’ischémie cérébrale+++ Orientation en centre spécialisé

Généralités

• Définition: Traumatismes crâniens graves: Coma profond avec un score de Glasgow initial < à 8, lié à un choc céphalique direct ou indirect.

Physiopathologie

• Mécanismes lésionnels – Lésions souvent non pénétrantes – Dépend de la violence du choc – De la localisation de l’impact – Effet direct ou rebond du cerveau mobile sur les rebords osseux de la boîte crânienne – Mouvements de rotation/translation -> cisaillements à la jonction cerveau-tronc cérébral

Physiopathologie

• Lésions résultantes: – Plaies du scalp – Fractures osseuses/ embarrures/ brèches ostéoméningées – Hématome extradural rare: extrême urgence chirurgicale (intervalle libre puis aggravation) – Hématomes sous-duraux (HSD): plus fréquents, associés à des lésions parenchymateuses – Lésions parenchymateuses neurologiques, hémorragiques, souffrance cellulaire

Lésions cérébrales

Physiopathologie

• Processus d’auto aggravation – Autorégulation du dédit sanguin cérébral (DSC), variation du diamètre des vaisseaux – Dépendant de la pression de perfusion cérébrale (PPC) – Extension de l’œdème péri lésionnel – Boîte crânienne inextensible, volumes fixés: cerveau (80%) + LCR (18%) -> Hypertension intra crânienne

Physiopathologie

• Processus d’autoaggravation Traumatisme crânien Lésions cérébrales Hypoperfusion cérébrale Œdème cérébral HTIC

Œdème cérébrale/ Augmentation de la PIC

Prise en charge initiale:

Admission aux urgences ou en réanimation

Rôle infirmier

• Recueil des informations: – Auprès des témoins de l’accident – Auprès de la famille, lors des visites – Auprès de l’équipe pré hospitalière (infirmier du SAMU)

Rôle infirmier

• Examen du patient à l’admission: – Déformation du crâne visible lors de l’installation – Écoulement de sang par les orifices naturels: oreilles, bouche, nez, yeux – Diamètre et forme des pupilles – Observation d’une aggravation de l’état neurologique lors des soins (HED)

Lésions craniofaciales

Prise en charge hospitalière

• Bilan clinique: Neurologique – Score de Glasgow (avant sédation): Recueil des meilleures réponses, stimuli bilatéraux et symétriques – Examen pupillaire: atteinte du tronc cérébral – Signes de localisation: hémiplégie, convulsion – Signes d’engagement: • • Temporal: anisocorie, hypertonie (décérébration) Cérébelleux: bradycardie, trouble du rythme, pause ventilatoire

Prise en charge hospitalière

• Examen général: – Recherche d’autres lésions – Eliminer une détresse vitale associée

Principes de prise en charge

• • • • Limiter l’œdème péri-lésionnel, lutte contre l’HTIC (chir, osmothérapie, anti-oedémateux) Favoriser le maintien de la PPC Obtenir une bonne oxygénation cérébrale Diminuer la consommation d’oxygène cérébrale (CMRO2): sédation, hypothermie

Prise en charge hospitalière

• Mesures immédiates+++: gestes infirmiers – VVP, correction d’une hypotension (Salé 0,9%, HEA), pour PAM > 70 mmHg – Maintien d’une ventilation efficace: IOT, anesthésie à séquence rapide, maintien axe cervical – Sonde naso/oro gastrique – Sédation par des produits réversibles – Si signes d’engagement: osmothérapie par bolus de MANNITOL 20% (0,25g/kg), PROCLIVE 30 ° , HYPERVENTILATION

Assurer une bonne oxygénation:

Pression de perfusion cérébrale

PPC = PAM – PIC

La PAM peut être mesurée: PNI ou cathéter artériel La PPC est calculée Donc la PIC doit être mesurée, à l’aide d’un dispositif

Rôle infirmier

• Intérêt primordial de la feuille de relevé des constantes: – Tension artérielle +++ – TEMPERATURE +++ – Pouls – Fréquence respiratoire – SpO2 +++

Rôle infirmier

• Dans la pose de capteur de pression intracrânienne: – Aider le médecin lors du geste technique – Réaliser une asepsie chirurgicale (protocole BETADINE) – Habiller le médecin comme lors de tout geste « stérile »

Rôle infirmier

• • • • • • Pose de la VVP Branchement de solutés de remplissage Gonflage du ballonnet lors de l’intubation oro trachéale Branchement des Pousse-seringues électriques pour la sédation Pose d’une sonde gastrique Branchement d’une aspiration

A l’admission

• • • • Bilan lésionnel complet Stratégie initiale de traitement Lutte contre l’HTIC Imagerie: Scanner cérébral indispensable: – HED: indication chirurgicale en urgence: lentille biconvexe – Fracture, pneumoencéphalie (brèche) – Lésions hémorragiques – Importance de l’œdème – Rachis cervical+++

Scanner cérébral

A l’admission:

• Scanner cérébral: obstacles – Risque d’extubation accidentelle, débranchements, hypotension – Monitorage continu+++ – Accompagnant + médecin + matériel d’urgence de réa (intubation, drogues, défibrillateur, remplissage) – Minerve, mobilisations prudentes, en rectitude

Scanner cérébral

A l’admission

• Radiographie du rachis cervical: Tout traumatisé crânien et aussi un traumatisé du rachis, jusqu’à preuve du contraire Conséquence: Les manipulations devront se faire avec grande prudence, protégées par une minerve, avant d’ avoir éliminé une fracture

Traumatisme cervical

Prise en charge secondaire

• Orientation: – Si lésions associées traumatiques prioritaires: vers plateau chirurgical, pour geste d’hémostase ou d’aérostase – Transfert secondaire en neurochirurgie, voire déplacement de l’équipe (réseaux neurotraumatologiques) – Si TC isolé: centre de neurotraumatologie

Stratégie thérapeutique

• Chirurgicale – Craniotomie en urgence (HED) – Hémostase des plaies craniocérébrales pénétrantes hémorragiques – Dérivation ventriculaire externe (hémorragie intra ventriculaire) – Sauvetage des lésions associées (thoracique, abdominal) – Lutte contre l’ischémie cérébrale

Chirurgie de décompression cérébrale

Prise en charge chirurgicale en urgence

• • • Le transfert du traumatisé crânien vers le bloc opératoire se fait avec un infirmier et un médecin On peut utiliser un respirateur portatif Le transfert du malade sur la table de bloc se fait avec l’équipe du bloc opératoire

Neuroréanimation

Stratégie thérapeutique

• Neuroréanimation – Surveillance clinique régulière et répétée – Contrôle de l’œdème cérébral – Contrôle des poussées d’ HTIC: monitorage continu de la PIC+++, par: • • Capteur par fibres optiques intraparenchymateux DVE (mesure très fiable), rôle thérapeutique associé, posé au bloc opératoire par un neurochirurgien (risque infectieux de méningite)

Rôle infirmier primordial dans la surveillance

• • • • • • TA Glycémie Etat neurologique Mobilisations Position proclive à 30 ° température

Surveillance glycémique:

• • • Mesures répétées toutes les 4h de la glycémie par Dextro L’infirmier doit adapter les glycémies à un protocole d’insuline L’objectif est une normoglycémie

Neuroréanimation

• • • • • Maintien d’une bonne PPC: Remplissage vasculaire normotonique: pas de RINGER ni GLUCOSE Maintien d’une oxygénation tissulaire (SpO2> 95%, transfusion si Hb < 8g/dl) Diminution de la consommation d’oxygène cérébrale (normothermie, anticomitiaux) Doppler transcrânien répété

Neuroréanimation

• Eviter: – inadaptation du patient au ventilateur – Gestes douloureux: • Aspirations • Mobilisations (nursing) • Mauvaise position céphalique • Rotation de la tête (compression jugulaire)

Neuroréanimation

• Traitements spécifiques: – Soustraction de LCR – Traitement osmotique par Mannitol: risque d’ hypernatrémie et d’hypokaliémie – Thiopental si convulsions (EEG)

Neuroréanimation

• Evaluation: – Surveillance constante pendant 10 jours – Nouveau scanner cérébral si aggravation – Volet osseux – IRM secondairement – Doppler transcrânien – Arrêter la sédation à partir du 15ème jour – Attentions aux escarres et rétraction tendineuses, à la dénutrition

Neuroréanimation

• Particularités – Le traumatisé crânien ne communique pas – Il ne peut exprimer des douleurs – Les manipulations/ toilettes sont difficiles du fait de l’équipement technique – Le pronostic et les possibilités de récupération sont difficiles à évaluer

Conclusion

• • • • Le traumatisé crânien est un patient grave et lourd La prise en charge initiale repose sur des mesures précises, en urgence Les suites sont marquées par une surveillance continue Le pronostic est variable, parfois fatal

Mort encéphalique: à propos du don d’organe

Mort encéphalique

• • • • 1000 sujets en 2000, en état de mort encéphalique ont été prélevés pour don d’organe Liste d’attente de 6000 personnes tous les ans Impact psychologique considérable pour les familles Gestion de la période critique

Mort encéphalique

• Principes: – Réalité de la mort – Non commercialisation d’organe – Anonymat du don – Respect de la personne décédée – Loi de bio éthique de 1994 – État irréversible

Mort encéphalique

• Diagnostic: – Examen clinique – 2 EEG – Ou angiographie cérébrale montrant l’absence de circulation cérébrale

Mort encéphalique

• • • • Plus fréquente chez les traumatisés crâniens Peut attendre des sujets jeunes, auparavant en bonne santé Peut résulter d’une lésion cérébrale isolée Conséquence directe: Prélèvement d’organe +++

Mort encéphalique

• • • • Le prélèvement d’organe est encadré par des lois strictes La difficulté du prélèvement est avant tout technique Pour garantir une qualité de greffon optimale, les soins doivent être poursuivis jusqu’à la fin des prélèvements Importance de l’absence d’infection: travailler en conditions stériles