Transcript Mort encéphalique, prélèvements multi-organes et de tissus Dr. Manuel Wolf

Mort encéphalique,
prélèvements multi-organes et
de tissus
Dr. Manuel Wolf
Coordonnateur Hospitalier
PRELEVEMENTS ET
GREFFES
Attente /
Greffes
Cœur
2004
2005
2006
272/317
253/339
240/358
Poumons
146/145
91/184
131/182
Foie
474/931
486/1024
538/1037
Rein
5678/2424 5952/2572 6152/2731
Total
6789/3949 6993/4238 7276/4428
Taux de survie des greffés
Survie
Cœur 95-99
00-05
Foie 95-99
00-05
Rein 95-99
00-05
1 an
5 ans
10 ans
74%
76,4%
82,1%
86,2%
90,1%
92,1%
65,5%
67,3%
71,5%
75,3%
79,8%
80,1
53,1%
------61%
----63,2%
-------
DÉFINITION TRADITIONELLE DE LA
MORT
Arrêt de la
fonction
respiratoire
Arrêt de la
fonction
cardiaque
Arrêt de la
fonction encephalique
Arrêt irreversible de la fonction
cardiaque et respiratoire
La Mort Encéphalique
Nouvelle forme de mort
1959 : Mollaret et Goulon:
Concept de coma dépassé
Mort cérébrale
Mort encéphalique
REANIMATION / SOINS INTENSIFS
Ventilation mecanique
“A propos du
diagnostic de la mort
du système nerveux
dans les comas avec
arret respiratoire
traités par respiration
artificielle”
Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J
Press Med 1959, 67:87-88
DEFINITION
• La mort encéphalique c'est la mort du cerveau
et du tronc cérébral
• Destruction irréversible des fonctions
cérébrales chez un sujet à cœur battant
• C'est le seul diagnostic médical décrit au Journal
Officiel (Décret Conseil d’Etat 2 décembre 1996)
MORT ENCEPHALIQUE VS MORT
DU TRONC CÉRÉBRAL
CERVEAU
MESENCEPHALE
TRONC
PROTUBÉRANCE CEREBRAL
(Brain stem)
Encéphale
(Whole
Brain)
BULBE
MOELLE EPINIÈRE
Rareté de la mort encéphalique
 520.300 décès en France en 2006
 3067 recensés en 2006
 < à 1% des décès intra-hospitaliers publics
en état de mort encéphalique
 Age moyen des donneurs : 49,7 ans
 Importance du recensement
 Rôle important d’information :
• Agence de la biomédecine et S.R.A.
• Coordinations hospitalières
Critères diagnostiques
de Mort Encéphalique
Conditions diagnostiques
Une étiologie
connue expliquant la
situation de ME
Principales causes de la
mort encéphalique en 2006
• Accidents vasculaires cérébraux : 54,3 %
• Traumatologie : 28,5 %
 AVP : 12,4 %
 Autres : 16,2%
• Anoxie : 11,3 %
• Intoxication : 1%
• Autres : 4,9 %
PHYSIOPATHOLOGIE
• La mort
encéphalique est
la conséquence
d ’un arrêt de la
perfusion
cérébrale
Carotides
internes
Vertébrales
Qu'est-ce que la mort encéphalique ?
-Agression cérébrale
-Œdème cérébral
-Destruction des neurones
-Augmentation de la pression intra-crânienne
-Pression artérielle = P.I.C.
-Arrêt de l’irrigation sanguine cérébrale
-Destruction totale et irréversible du cerveau
-Angioscanner cérébral, EEG
PHYSIOPATHOLOGIE
Arrêt de la perfusion
cérébrale
Principal mécanisme
 PIC ≥ PAM
(PPC = PAM – PIC)
Disparition des
fonctions cérébrales
Mort neuronale
Signes cliniques
SIGNES CLINIQUES DE LA MORT
ENCÉPHALIQUE
• 1 Absence totale de conscience et d'activité
motrice spontanée.
• 2 Abolition de tous les réflexes du tronc
cérébral.
• 3 Absence totale de ventilation spontanée
vérifiée par une épreuve d'hypercapnie.
• Pré requis : absence de circonstances
confondantes
Circonstances confondantes
(faux positifs)
Hypothermie <35° C.
Hypotension PAM<50 mmHg.
Drogues dépressives du SNC.
Curarisation.
Troubles métaboliques graves
Circonstances confondantes
automatisme médullaire
(faux négatifs)
•
•
•
•
•
ROT +
Opisthotonos
RCP +
Contraction musculaire à la nociception.
Associés à des troubles neuro-végétatifs.
La curarisation peut être nécessaire (après le diagnostic).
Elle est obligatoire au bloc
SIGNES CLINIQUES
1 Absence totale de conscience et
d'activité motrice spontanée.
-
Coma aréactif à la stimulation
douloureuse (Pierre Marie et Foix)
- Donc comitialité, décérébration,
décortication incompatibles avec EME.
- Mais automatisme médullaire
Absence totale de conscience
GCS = 3 (Y1 V1 M1)
Y
Ouverture des yeux
V
Réponse verbale
M
Réponse motrice
Spontanée
Au bruit
A la douleur
Absente
4
3
2
1
Adaptée
Confuse
Inappropriée
Incompréhensible
Absente
5
4
3
2
1
Sur ordre
Orientée
Evitement
Décortication
Décérébration
Absente
6
5
4
3
2
1
1- Absence totale de conscience et
d’activité motrice spontanée
Après stimulation
douloureuse
Au niveau des paires
crâniennes :
- Compression du nerf
sus-orbitaire
- Manœuvre de PierreMarie et Foy
1- Absence totale de conscience et
d’activité motrice spontanée
Après stimulation
douloureuse
Au niveau des territoires
somatiques :
- Compression du lit
unguéal
Absence d’activité motrice
spontanée
En Mort Encéphalique :
Jamais de réponse motrice
après stimulation du
territoire du trijumeau
Absence d’activité motrice
spontanée
• Mais …des automatismes
médullaires peuvent
persister
– Mouvements des extrémités
– Réaction homolatérale au
pincement
– Elévation des épaules
– Flexion des membres
inférieurs à l’étirement
– Signe de Lazare
SIGNES CLINIQUES
2 Abolition de tous les réflexes du tronc
cérébral.
Mésencéphale :
Protubérantielle :
Pontobulbaire :
Bulbaire :
photomoteur
cornéen
ciliaire
oculovestibulaire
oculocéphalique
toux
oculocardiaque
2- Abolition des réflexes du tronc
Disparition du haut vers le
bas
–
–
–
–
–
–
Photomoteur
Cornéen
Oculo-céphalique
Oculo-vestibulaire
Toux
Oculo-cardiaque
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME
Réflexes du tronc cérébral
Réflexe photomoteur
Absence de réactivité
pupillaire (III) après
stimulations lumineuses (II)
- Mydriase non systématique
(4-9 mm)
- Collyres anticholinergiques
- Atropine, adrénaline,
barbituriques I.V
- Traumatisme
Réflexe cornéen
Absence de mvt palpébral
ni larmoiement (VII) après
stimulation de la cornée (V)
- Myorelaxants
- Barbituriques IV
- Œdème cornéen
Réflexe oculo-céphalique
Absence de mvt oculaire
(III, VI) après déplacement
latéral de la tête (VIII)
-Traumatisme rachidien
- Barbituriques IV
Absence de réflexe
Oculo-céphalogyre
Réflexe présent
Réflexe absent
Réflexe oculo-vestibulaire
Absence de mvt oculaire
(III, VI) après irrigation des
CAE (VIII)
Déviation tonique yeux
du côté instillé + NSG sens
opposé
ME : absence mouvement
- Dépresseurs du SNC,
- Anti épileptiques
- Aminosides
Réflexe de toux
Absence de réflexe de toux
(X) après stimulation
trachéale (aspiration) (IX)
- Dépresseurs du SNC
Réflexe oculo-cardiaque : ROC
Absence de Bc réflexe (X)
après compression des
globes oculaires (X)
- Drogues chronotropes
Test à l’atropine :
0,04 mg/kg IV
Absence d’augmentation de plus 10 % de la Fc
3- Absence de ventilation
spontanée
• Absence de mouvement
de la cage thoracique
après débranchement du
respirateur
• Epreuve sensibilisée par
l’hypercapnie : résultats
consignés dans le dossier
NB :
dépresseurs SNC
curares
insuff. respiratoires
Epreuve d’hypercapnie
– Ventilation à 100% O2 pendant
15 minutes
Normocapnie (35 – 40 mm Hg)
– Débranchement du respirateur
avec O2 administré en intratrachéal 10 l/min
– Durée de débranchement :
10 minutes
Objectif
– PaCO2 > 60 mm Hg et absence
de ventilation spontanée
Peut être C.I par état respiratoire
Le diagnostic de mort encéphalique est clinique
Le caractère irréversible de la destruction encéphalique
est confirmé par les examens complémentaires prévus
par la législation
EXAMENS PARACLINIQUES
• 2 électroencéphalogrammes nuls et aréactifs
effectués à un intervalle minimum de 4 heures.
avec amplification maximale sur une durée
d'enregistrement de 30 minutes
OU
• ANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE
objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique.
EXAMENS ANGIOGRAPHIQUES
• Artériographie : standard
• Angio-scanner : examen validé
Artériographie
Arrêt circulatoire
Vertébral
Arrêt circulatoire
Carotidien interne
Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique.
Recommandations de la Société française de
neuroradiologie
(1)
Journal of Neuroradiology 2007, 34 : 217-219
Pré-requis :
-Stabilité hémodynamique
-Voie veineuse périphérique antécubitale
-Première acquisition sans IV
-3 acquisitions successives avec IV, la dernière à 60
secondes du début
-Repérer les carotides
-Images en 10 mm d’épaisseur, reconstruites tous les 5
mm.
Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique.
Recommandations de la Société française de
neuroradiologie
(2)
Journal of Neuroradiology 2007, 34 : 217-219
Mort encéphalique :
-Pas d’opacification bilatérale des deux corticales des
artères cérébrales moyennes et pas de rehaussement des
veines profondes
-Opacification unilatérale d’une ou deux branches
corticales de l’A.C.M. et absence d’opacification des
veines profondes.
-Si opacification du réseau veineux profond, refaire
l’examen dans un délai de 6 heures minimum.
Polygone de Willis
A. Péricalleuse
A. Comm. Anté.
A. Céréb. Anté.
A. Comm. Post.
A. Céréb. Moy.
(Sylvienne)
Carotide Int.
Tronc Basilaire
A. Céréb. Post.
www.bruce-willis.org
Carotide interne
A.Cérébr. Moy.
A. Cérébr. Post.
Sinus Droit
Sinus Sagittal Sup.
A. Cérébr. Moy.
A. Péricalleuse
A. Cérébr. Post.
Sinus Droit
Sinus Sagit. Sup.
V. Cérébr. Int.
Sinus Droit
Angioscanner
Temps précoce
Artères temporales superficielles
Temps tardif
pas de vascularisation en distalité
pas de retour veineux.
EEG
Ne permet pas de distinguer
l' EME des situations
confondantes :
- intoxications
- anoxie au stade aigu.
- hypothermie
- Destruction corticale n’est pas
synonyme d’EME
Les autres moyens du diagnostic
de la mort encéphalique
• Ils ne sont pas réglementaires en France
• Mais largement utilisés dans de nombreux
pays
• Doppler transcrânien
• Les potentiels évoqués (PEV, PES, PEA)
• La scintigraphie cérébrale
Doppler transcrânien
Doppler transcrânien : repérage
Doppler transcrânien : repérage
Doppler
transcrânien
Mort
Encéphalique (1)
Doppler transcrânien : mort encéphalique (2)
POTENTIELS ÉVOQUÉS
Ils étudient la réactivité du SNC a divers
stimuli sensoriels:
• PE auditifs du tronc cérébral (PEATC)
• PE somesthésiques (PES)
• Pas de valeur légale
POTENTIELS ÉVOQUÉS
Avantages
• Rapide
• Non invasif
• Au lit du patient
• Non perturbé par
les dépresseurs
du SNC ou
l’hypothermie
POTENTIELS ÉVOQUÉS
Auditifs du tronc cérébral (PEATC)
Ils étudient la voie auditive depuis le nerve auditive jusqu’a l’écorce
Nucleo geniculado
Coliculo o tubérculo
Radiación
medial
cuadrigémino inferior
auditiva
Nucleo
Nucleo del
Nucleo
coclear
lemnisco N.
lat.Auditivo olivar sup.
“Click” 90 dB
(1000 o 2000 fois)
• 7 ondes (10 primiers mseg)
• Plus utilité las 5 primières
Particularités du diagnostic chez
l’enfant
• <7j et prématuré
– angiographie
• 7j à 2 mois
– 2 examens cliniques
– 2 EEG à 48 heures d’intervalle
• 2 mois à 1 an
– 2 examens cliniques
– 2 EEG à 24 heures d’intervalle
• > 1 an
– Comme chez l’adulte
Conséquences de la mort
encéphalique
•
•
•
•
Perte du contrôle hémodynamique
Perte du contrôle respiratoire
Perte du contrôle thermique
Atteintes endocriniennes et métaboliques
► Dégradation rapide de l’homéostasie
► Arrêt cardiaque irréversible
Hémodynamique et mort
encéphalique
• Instabilité hémodynamique = 80 % des
cas
• Hypovolémie par absence de tonus
sympathique et diabète insipide
• Ischémie myocardique (« orage »
catécholaminergique)
• Troubles du rythme (Ca++, K+)
Poumon et mort encéphalique
•
•
•
•
Inhalation initiale (coma)
Atélectasies (décubitus)
Traumatisme thoracique éventuel
Œdème pulmonaire neurogénique
(décharge adrénergique / R.V.P. ;
inflammation / TNFα et IL-1)
Hémostase et mort
encéphalique
• Lésion cérébrale→F.T.→T.N.F.α, IL-1,
IL-6
• Lésion cérébrale→Thrombinoformation,
fibrinoformation
• Conséquence : C.I.V.D., syndrome
hémorragique
Maintien de l’homéostasie
•
•
•
•
•
•
Mise en condition du donneur potentiel
Réchauffage
Maintien de la volémie
Maintien de l’hématose
Hémostase et hémoglobine
Antibioprophylaxie
Après le diagnostic
• Signature du procès
verbal et du certificat de
décès
• Interrogation du RNR
• Entretien avec les
proches
– Annonce du décès
– Recueil du témoignage
– Recueil des
antécédents médicaux
 Soit organisation du prélèvement
 Soit arrêt des manœuvres de
maintien
hémodynamique
LOIS DE BIOETHIQUE
Lois de bioéthique :
Architecture
 Principes généraux :
 Encadrement des activités de prélèvement
et de greffe d'organes (y compris moelle osseuse)
 Encadrement des activités de prélèvement,
conservation, transformation, transport,
distribution et cession de tissus et de cellules
 Sanctions
Lois de bioéthique : Principes généraux
 Consentement présumé
 Interdiction de faire de la publicité en faveur
d'une personne ou d'un organisme déterminé
 Interdiction de rémunération
 Anonymat donneur-receveur
 Principe de sécurité sanitaire
Lois de bioéthique :
Prélèvement d'organe sur personne décédée (1)
A but thérapeutique
• Majeurs : consentement présumé
 vérification de l'absence d'expression du refus du vivant de
la personne par :
 consultation obligatoire du Registre National du Refus
(RNR)
 recherche de la volonté du défunt par le recueil du
témoignage d’un proche
Information de la finalité des prélèvements envisagés
Lois de bioéthique :
Prélèvement d'organe sur personne décédée (2)
A but thérapeutique
• Mineurs et majeurs sous tutelle :

Consentement écrit de chacun des
titulaires de l'autorité parentale* ou
du représentant légal
Le Registre national des refus (1)
décret n° 97-704 du 30 mai 1997
• Inscription :
 toute personne âgée de 13 ans au moins
 finalité thérapeutique, scientifique, recherche des
causes du décès
 pas d’opposition sélective organes ou tissus.
 par écrit : formulaire accompagné de la photocopie
d’une pièce d’identité
 révocable à tout moment par écrit
• Gestion :
 par l’Agence de biomédecine
Le Registre national des refus (2)
décret n° 97-704 du 30 mai 1997
• Interrogation :




obligatoire avant tout prélèvement
après signature du constat de décès
pour tout sujet de plus de 13 ans
par le directeur de l’hôpital
Contre indications absolues au
prélèvement
• refus du défunt, absence d’identité
• maladies virales telles que :
– sida
– rage
• tuberculose active évolutive
• Cancers, hémopathies malignes
• encéphalopathie spongiforme subaiguë (ESS)
–
–
–
–
maladie pouvant évoquer une ESS
traitement par hormone hypophysaire extractive
intervention comportant l’utilisation de dure mère
antécédents familiaux d’ESS
Entretien avec le(s) proche(s)
• L’annonce de la mort encéphalique se déroule dans
un contexte de drame et d ’urgence
• 3 cas de figure
• Elle est suivie du recueil du témoignage
du défunt vis-à-vis du don d’organes
• En fonction des circonstances, on différencie
l’annonce de la mort dont le médecin se charge, du
don d ’organes réalisé par l’infirmier coordonnateur
Règles de répartition
• une proposition prioritaire du greffon peut
notamment être faite successivement au
bénéfice des receveurs suivants :
ceux dont la vie est menacée à très court terme
ceux pour lesquels la probabilité d’obtenir un
greffon est très faible
les enfants
Règles de répartition
• Quatre échelons de répartition sont
identifiés :
l’échelon local associe chaque centre de
prélèvement à une ou plusieurs équipes de
greffe
 l’échelon inter-régional se définit selon le
découpage des inter-régions délimitées par
l’Agence de la biomédecine
 l’échelon national
 l’échelon international

Du prélèvement à la greffe
• Temps maxima de conservation
–
–
–
–
Cœur/poumons
foie
rein
cornée
4/8 heures
18 heures
36 heures
1 mois
• Transport des greffons
– ambulance
– Avion
– Autres
Rein gauche
Activités liées à la greffe
• Prélèvement
 sur donneur vivant :
 rein, lobe hépatique, lobe pulmonaire
 cellules souches hématopoïétiques
 sur donneur décédé :
 organes
 cornées, os, peau
 valves, vaisseaux, tendons
En France
• En 2006 ont été réalisées :
 4428 greffes d’organes :
• cœur 358
• cœur-poumons 22
• poumon 182
• foie 1037 (36 D.V)
• rein 2731 (247 D.V.)
• pancréas 90
• intestin 8
 Plus de 23 000 greffes de tissus dont plus de
4300 cornées