Transcript 講義2 - MCCC

憂鬱症診治之新趨勢
陸汝斌
國立成功大學醫學院
行為醫學研究所
精神學科
前
言
 以情緒障礙為主的一種精神疾病
 其中主要指的是：憂鬱(depression)及躁症(mania)
正常情緒的波動
樂觀
循變
悲觀
前
 正常之情緒波動
 正常的悲傷反應：
 極端的否認
 痛苦的抗議
 死亡的念頭盤據在心頭
 憂鬱 — 沮喪
 慢慢恢復
言
前
言
 憂鬱症的流行率
 WHO：橫切法研究：3%
 NIMH：終身流行率：15%
 Boyd and Weissmauc (1985)：
男性：8~12%
女性：20~26%
 躁症的流行率
 NIMH：0.5~1%； 男：女＝1：1
憂鬱症的主要症狀
 思考上的憂鬱：無助、無望、無價值感、罪惡感
、自責、自殺念頭
 情緒上的憂鬱：明顯的愁眉苦臉 (melancholia)
 行為上的憂鬱：失去活力、興趣下降、性慾下降
 激動型的憂鬱：失眠、激動不安、食慾上升、體重增加
 遲緩型的憂鬱：過度睡眠、遲滯、胃口不佳、體重下降
 身體上的憂鬱：慮病傾向
憂鬱症之分類 Heterogeneity of depression
(Maas, 1978; Rush 1986)
 DSM-Ⅱ(1968)：原發性及次發性
 DSM-Ⅲ(1980)：嚴重型憂鬱症、輕型憂鬱症
 研究及應用：內因性憂鬱症、非內因性憂鬱症
(Zimmerman等人, 1986,1989；Rush 1986)
原發性憂鬱症
 壓力
 性格
 體質
次發性憂鬱症
 腦中風、腦發炎
 電解質失衡
 激素失衡
 藥物 — 抗血壓藥物
 藥物成癮或濫用
 貧血
 癌症
嚴重型憂鬱症之診斷要點(DSM-Ⅲ-R, DSM-Ⅳ)
1或2，及3-9中4項以上；時間：兩週以上
 憂鬱情緒
 失去興趣
 胃口↑，體重↑；胃口↓，體重↓
 失眠；過度睡眠
 激昂；遲滯
 失去活力
 罪惡感
 注意力↓
 自殺意念
多軸向診斷 (DSM-Ⅲ、Ⅲ-R、Ⅳ)
 臨床診斷
 性格違常
 智能不足
 身體狀態
 心理社會壓力
 功能整體評估
排行
生活事件
平均值
標準差
1
配偶死亡
74.05
25.64
2
子女死亡
73.61
26.58
3
父母死亡
74.16
26.13
4
事業上的失敗或破產
67.28
25.89
5
重大意外事件
65.22
23.38
6
被監禁或限制自由
64.43
27.49
7
經濟情況的明顯變壞
63.19
23.04
8
離婚
62.93
26.68
9
夫婦分居
60.77
23.87
10
本人受重傷或生重病
59.81
24.49
排行
生活事件
11
工作被開革
平均值
標準差
58.73
29.44
12
負債未還抵押被沒收
58.66
24.18
13
家人的健康或行為有重大改變
58.56
21.38
14
親子間的嚴重衝突
57.84
23.07
15
打官司
57.74
24.54
16
外遇
57.13
25.81
17
最近的家人死亡(不包括父母和子女)
56.68
25.09
18
公害事件(如空氣、水污染、食品衛生問
題、噪音等)
56.03
25.48
19
多量貸款(如買房子、做生意等)
55.17
23.25
20
工作職責上的降級
53.99
22.59
排行
生活事件
平均值
標準差
21
好友死亡
53.89
23.09
22
墮胎
52.63
25.99
23
與配偶爭吵次數的重大改變
52.08
23.09
24
與公婆或岳父母有摩擦
51.67
22.64
25
生孩子
50.80
21.73
26
重大考試
50.34
22.41
27
結婚
50.00
0.00
28
工作時間或情況的加重
49.71
20.36
29
兒子或女兒離家(如結婚、進大學等)
49.10
22.31
30
懷孕
48.80
21.66
排行
生活事件
平均值
標準差
31
改行從事不同性質的行業
48.68
20.60
32
第一次正式開始工作
48.44
20.35
33
事業上的成功或營運好轉
47.92
24.86
34
個人有重大成就
47.76
25.05
35
與老闆或主管發生摩擦
47.49
21.55
36
失戀
47.46
24.68
37
家人團聚人數有重大改變
47.17
21.56
38
性行為(房事)不協調
46.31
22.14
39
出國進修
46.26
22.58
40
家中增加了新成員
45.83
21.74
排行
生活事件
平均值 標準差
41
輕微觸犯法律(如被開罰單、妨害安寧等)
45.62
23.76
42
工作職責上的升遷
45.53
21.75
43
居住情形的重大改變(如搬家、蓋新房子、
房屋整修、鄰居改變等)
44.03
20.14
44
退休
43.79
22.45
45
與配偶言歸於好解除婚姻危機
43.77
22.61
46
與好友或同事間的衝突
43.69
20.65
47
開始或停止正規的學校教育
43.46
20.04
48
訂婚
43.30
18.76
49
父母、兄弟姊妹、親友等遷入同住
42.45
21.95
50
兵役
42.13
22.79
排行
生活事件
平均值
標準差
51
換學校
41.79
21.63
52
經濟情況的明顯好轉
41.63
24.54
53
停經
40.03
22.60
54
出國旅遊
39.80
22.56
55
太太開始或停止在外工作
39.25
20.56
56
相親
38.63
21.61
57
長期假期
37.92
22.94
58
少量貸款(如買車子等)
37.91
21.61
59
春節
36.96
22.66
60
休閒活動方式或次數的重大改變
36.54
19.55
61
工作時間或情況的減輕
社交行為方式或次數的重大改變(如參
加俱樂部、看電影、串門子等)
36.18
20.14
35.17
20.05
62
因素一、社會因素–重大之喪失
 子女死亡
 親近的家人死亡 (不包括父母和子女）
 配偶死亡
 與公婆或岳父母有摩擦
 父母死亡
 好友死亡
 重大意外事件
 家人的健康或行為有重大改變
 事業上的失敗或破產
 多量貸款 (如買房子、做生意等)
 經濟情況的明顯變壞
 與配偶爭吵次數的重大改變
 被監禁或限制自由
 失戀
 夫婦分居
 性行為 (房事)不協調
 親子間的衝突
 公害事件 (如空氣、水污染、噪音、
 本人受傷或生重病
食品衛生等問題)
因素二、生活情境之變動
 休閒活動方式或次數的重大改變
 太太開始或停止在外工作
 社交行為方式或次數的重大改變
 相親
 春節
 少量貸款 (如買車子等)
 開始或停止正規的學校教育
 停經
 輕微觸犯法律
 重大考試
 換學校
 改行從事不同性質的行業
 工作時間或情況的加重
 長期假期
 與好友或同事間的衝突
 第一次正式開始工作
 居住情形的重大改變 (如搬家、
 兒子或女兒離家 (如結婚、進大學等)
蓋新房、房屋整修、鄰居改變等)  父母、兄弟姊妹、親友等遷入同住
 兵役
因素三、期望中之成果
 個人有重大成就
 生孩子
 經濟情況的明顯好轉
 退休
 與配偶言歸於好解除婚姻危機  訂婚
 事業上的成功或營運好轉
 出國旅遊
 工作時間或情況的減輕
 出國進修
 工作職責上的升遷
 家人團聚人數有重大改變
 懷孕
因素四、丟面子的事
 負債未還還抵押被沒收
 外遇
 離婚
 工作職責上的降級
 打官司
 墮胎
 與老闆或主管發生摩擦
 工作被革職
憂鬱症之病因
社會因素：生活壓力
 憂鬱症患者發病前半年生活壓力事件平均為正常人
之三倍 (Paykel等人, 1969; Bidzinske等，1984)
 憂鬱症患者僅在不喜歡的生活事件上多於非憂鬱症
患者 (Finlay-Jones 及 Brown, 1981)
 僅非內因性憂鬱症患者在與失落有關的壓力事件上
有顯著的增高，而內因性憂鬱症則與壓力事件無關
(柯,民國78年; Zimerman等人,1989)(壓力事件僅為非內因
性憂鬱症之脆弱因子)
憂鬱症之病因
性格因素：認知偏差理論(Beck 1967,1976,1979)
憂鬱症之三種性格特質
A. 憂鬱認知三元素
 思考方式常是消極的—無用、不適當、有病、沒有
價值、沒人要的
 對目前經驗消極的解釋—他總是失敗者
 對未來充滿悲觀的念頭—困境永遠不會消失
憂鬱症之病因
性格因素：認知偏差理論(Beck 1967,1976,1979)
憂鬱症之三種性格特質
B. 負面的認知架構：
 對外界有關的訊息，常會呆板地選擇負面的、不好的、
不利己的訊息
C. 認知錯誤：
 無根據的推論
 斷章取義
 以偏概全
 把不重要的事誇大
 一切事均與自己有關，自己要負全責
 對事情總是二分法
憂鬱症之病因
性格因素：認知偏差理論(Beck 1967,1976,1979)
憂鬱症之三種性格特質
D. 研究結果
 有些學者支持認知偏差之理論 (Derry及Kuiper, 1981)
 同樣的方法得不到同樣的結果 (Roth及Rehm, 1980)
 憂鬱期有認知偏差，緩解後認知偏差亦下降
(Evaes及Rush, 1984)
 內因性憂鬱症：認知偏差為症狀
 非內因性憂鬱症：支持Beck的認知偏差理論 (柯, 1978)
(認知偏差僅為非內因性憂鬱症之脆弱因子)
憂鬱症之病因
生物因素
 抗憂鬱劑對內因性憂鬱症有快速之療效 (Loomer等人, 1957;
Kuhn等，1957)
 抗憂鬱劑主要功能為增加腦內 norepinephrine 或serotonin
 內因性憂鬱症可因腦內norepinephrine或serotonin缺乏所致
(Benney與Davis,1965; Coppen,1969)
 由臨床症狀及神經解剖學顯示：內因性憂鬱症可能有邊緣腦
-下視丘-腦下垂體功能異常(Amsterdam等,1982)，而引起體
質激素(荷爾蒙)異常
精神病藥物
精神疾病
神經傳導物質
情感型精神病之生物病因
一、憂鬱症之生物病因
1. 誘鬱劑：reserpine → CA ↓ ，5-HT↓
抗鬱劑： TCA, MAOI → CA↑，5-HT ↑
假說：CA ↓, NE ↓, 5-HT ↓
情感性精神病之病因學
A. 體質：肥胖型與肌肉型比較容易得雙極症(bipolar disorder)
B. 遺傳：近親中有無情感性疾病與同胞中得情感性疾病之可能性
同胞中的罹病率 (%)
雙親均未罹病
12 (± 1.4)
雙親之一罹病
26 (± 3)
雙親均罹病
43 (± 19)
異卵雙生
18 ~ 26
同卵雙生
68 ~ 95
情感性精神病之病因學
B. 遺傳：
 雙極症一般認為是性聯性遺傳 (X-linked dominant gene)
 其他憂鬱症（不含憂鬱性精神官能症)可能與隱性遺傳
(autosomal recessive)有關
Fig. 1. Overall diagram showing neuroendocrine integration.
 Abnormal release of pituitary hormones has
been demonstrated in the
a) Hypothalamic-pituitary-thyroid (HPT) axis (TSH)
b) Hypothalamic-pituitary-gonadol (HPG) axis (LH,
FSH)
c) Hypothalamic-pituitary-somatotropic axis (GH)
d) Hypothalamic-pituitary-adrenocortical (HPA) axis
(ACTH)
 Abnormal hormone response has made
possible in endogenous depression.
Fig. 8 - Mechanisms controlling the secretion of ACTH. On the basis of animal studies. It
can be assumed that acetylcholine and serotonin stimulate the secretion of corticotrophin
releasing hormone (CRH) and ACTH, whereas NA, DA and GABA have an inhibitory action.
Data from experimental animals suggest that vasopressin, which stimulates ACTH
secretion, might be a “modulated” CRH . The inhibition of ACTH secretion is controlled
by the negative feedback mechanism of cortisol at pituitary and hypothalamic levels.
DST in endogenous depression:
1. 1981, Carroll et al.: patients with
endogenous depression exhibited a
particularly high rate of nonsuppression in
response to a late evening 1 mg
dexamethasone administration
2. The sensitivity was 67 %
The specificity was 96 %
Tabe 1. The Result of DST* and Hamilton Depression Rating Scale in
Major Depression
Cortisol (ug/dl)
Baseline
No.
Age
Postdexametasone
Posttreatment
Sex
8AM
4PM
11PM
8AM
4PM
11PM
8AM
4PM
11PM
Pretreatment
Posttreatment
1
52
F
22.0
18.0
20.0
9.80
16.0
8.4*
6.4
7.9
1.7*
34
9
2
23
F
28.1
20.4
15.0
2.21
10.1
1.6*
1.5
1.7
1.7
30
3
3
41
M
33.6
37.2
30.3
51.20
32.3
25.7*
-
-
-
31
-
4
21
M
10.6
10.4
3.0
10.70
9.5
2.6*
0.9
0.6
0.5
25
7
5
22
M
8.0
6.0
2.1
1.70
5.7
2.2*
-
-
-
29
-
6
31
F
14.7
5.0
2.8
1.00
0.6
0.9
-
-
-
25
-
7
52
F
9.1
8.0
10.3
1.10
1.7
6.4*
-
-
-
26
-
8
34
F
10.6
5.6
8.1
1.10
10.0
3.3*
-
-
-
28
-
9
27
F
18.5
3.2
14.1
6.80
6.4
1.6*
1.4
1.0
1.8
33
10
10
31
M
19.1
25.8
14.5
15.70
5.6
1.2*
0.8
1.1
0.7
32
14
11
20
M
30.6
14.9
15.4
12.90
8.1
5.1*
-
-
-
35
-
12
43
F
13.0
6.4
4.0
2.60
1.5
2.5
-
-
-
22
-
13
31
F
33.3
13.3
9.0
2.30
5.6
3.0
-
-
-
26
-
* DST: Dexamethasone Suppression Test.
* DST positive
Table 2. The Result of DST+ and Hamilton Depression Rating Scale in
MDP#. Depression Episode.
Cortisol (ug/dl)
Baseline
Hamilton scale
Postdexamethasone
Posttreatment
Pretreatment
Posttreatment
Age
Sex
8AM
4PM
11PM
8AM
4PM
11PM
8AM
4PM
11PM
1.
22
M
23.4
32.8
14.9
15.2
4.6
5.4*
1.2
3.7
4.1
41
11
2.
25
F
12.4
7.7
1.8
1.3
7.9
11.7*
0.8
0.5
0.5
24
8
3.
20
M
20.0
12.1
3.2
13.1
11.0
10.6*
1.1
0.7
0.8
32
8
4.
50
M
9.6
6.1
4.2
3.7
1.3
1.2
-
-
-
33
-
5.
22
M
9.2
10.0
1.7
1.7
2.2
0.6
-
-
-
28
-
6.
20
M
18.1
17.6
5.0
2.5
17.4
1.9*
2.7
1.2
1.1
24
10
No.
+ DST: Dexamethasone Suppression Test.
# MDP: Manic – Depressive Psychosis.
* : DST positive.
Table 3. The Result of DST and Hamilton Depression Scale in Secondary
Depression.
Cortisol (ug/dl)
Baseline
Postdexamethasone
Hamilton scale
No.
Age
Sex
8AM
4PM
11PM
8AM
4PM
11PM
1.
35
F
8.6
6.2
3.6
1.8
1.6
1.6
32
2.
20
M
9.9
9.2
2.0
2.0
2.5
2.0
21
3.
32
F
13.6
1.9
3.9
1.6
0.9
1.1
21
4.
35
F
5.4
7.4
7.1
1.6
1.0
4.0
20
5.
21
M
4.4
1.5
1.0
0.5
1.4
1.0
26
6.
20
M
18.2
8.1
2.8
8.1
9.8
1.1*
28
7.
20
M
11.4
8.8
5.0
0.8
1.2
0.3
23
8.
52
M
2.7
11.5
6.2
2.1
1.1
3.6
18
9.
24
F
21.0
18.7
7.9
3.6
1.3
1.1
26
10.
20
M
16.7
5.7
1.8
1.4
0.9
0.6
28
* DST positive.
DST result
a) Sensitivity: 14/19 = 73.7%
 Major depression = 10/13 = 76.9%
 Bipolar depression = 4/6 = 66.7%
b) Specificity: 9/10 = 90%
c) Diagnosis confident: 14/15 = 93.3%
(predictive value)
DST result
a) Sensitivity:
 Major depression: 22/35 x 100% = 62.9%
 Bipolar disorder, depressed: 10/16 x 100% = 62.5%
 Endogenous depression: 32/51 x 100% = 62.7%
 Dysthymic disorder: 2/16 x 100% = 12.5%
 Normal volunteers: 2/20 x 100% = 10%
b) Specificity
 Dysthymic disorder: 14/16 x 100% = 87.5%
 Normal volunteers: 18/20 x 100% = 90%
何時使用抗憂鬱劑
1. 憂鬱情緒
2. 早晨不佳
3. 早醒
4. 激昂；遲滯
5. 胃口↓，性慾↓，體重↓
6. 罪惡感
如何選用抗憂鬱劑
A. 一般狀況
1) 激昂、焦慮 → 鎮定劑
2) 遲滯 → 活力類
3) 家族性治療
4) 症狀治療
5) 方便性治療 → 減少抗膽素能作用
如何選用抗憂鬱劑
B. 合併焦慮
1) imipramine, trazodone, alprazolam
2) alprazolam 對 melancholia 無效
C. 合併精神症狀
1) 抗憂鬱劑 ＋ 抗精神病藥物
2) 高劑量及夠長的時間
使用方法
 小劑量 （中國人）
 一天一次
 分數次（預防癲癇）
 口服
何時可停藥
 預防復發
 最少服用 6 ～ 12 個月 – 觀察 6 ～ 12 週
治療為何無效
 治療時間
 劑量
 順從性
 合併身體疾病（20％合併甲狀腺功能異常）
 藥物、酒精濫用
憂鬱症之治療
藥物治療方法：
A. 優點
1) 近五十年來快速的發展
2) 治療效果穩定：70％以上具療效
3) 與病因相連結
4) 新舊藥物同等有效
5) 不具成癮性
6) 焦慮症亦有效
憂鬱症之治療
藥物治療方面：
B. 缺點
1) 需長期使用
2) 對懷孕的影響
3) 有些副（負）作用須待克服
憂鬱症之治療
心理治療方面：
1) 憂鬱與憂鬱性格：認知偏差
2) 認知偏差與症狀
3) 急性重鬱發作與認知行為治療
4) 長期心理治療之療效
憂鬱症之治療
社會壓力方面：
1) 壓力與憂鬱
不期望、不可避免、不容易得到社會支持
2) 如何增加社會支持網絡
何時使用抗憂鬱劑
1. 憂鬱情緒
2. 早晨不佳
3. 早醒
4. 激昂；遲滯
5. 胃口↓，性慾↓，體重↓
6. 罪惡感
如何選用抗憂鬱劑
A. 一般狀況
1) 激昂、焦慮 → 鎮定劑
2) 遲滯 → 活力類
3) 家族性治療
4) 症狀治療
5) 方便性治療 → 減少抗膽素能作用
如何選用抗憂鬱劑
B. 合併焦慮
1) imipramine, trazodone, alprazolam
2) alprazolam 對 melancholia 無效
C. 合併精神症狀
1) 抗憂鬱劑 ＋ 抗精神病藥物
2) 高劑量及夠長的時間
使用方法
 小劑量 （中國人）
 一天一次
 分數次（預防癲癇）
 口服
何時可停藥
 預防復發
 最少服用 6 ～ 12 個月 – 觀察 6 ～ 12 週
治療為何無效
 治療時間
 劑量
 順從性
 合併身體疾病（20％合併甲狀腺功能異常）
 藥物、酒精濫用
憂鬱症之治療
藥物治療方法：
A. 優點
1) 近五十年來快速的發展
2) 治療效果穩定：70％以上具療效
3) 與病因相連結
4) 新舊藥物同等有效
5) 不具成癮性
6) 焦慮症亦有效
憂鬱症之治療
藥物治療方面：
B. 缺點
1) 需長期使用
2) 對懷孕的影響
3) 有些副（負）作用須待克服
憂鬱症之治療
心理治療方面：
1) 憂鬱與憂鬱性格：認知偏差
2) 認知偏差與症狀
3) 急性重鬱發作與認知行為治療
4) 長期心理治療之療效
憂鬱症之治療
社會壓力方面：
1) 壓力與憂鬱
不期望、不可避免、不容易得到社會支持
2) 如何增加社會支持網絡
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