CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE & OROPHARYNX M. Talbi CHR METZ

 Constituent 3 à 5% des cancers, et environ 50% des cancers des V.A.D.S.

 France = pays le + touché en Europe  Evaluation INSERM 1995 : 7400 nouveaux cas par an chez l'homme 1300 environ chez la femme ( augmentent )  Age : autour de la soixantaine le + souvent. Quelques rares cas dès 40 ans voire moins.

Anatomopathologie => Carcinomes Epidermoïde de la muqueuse buccale le plus souvent. Dus au TABAC +/- ALCOOL => Tumeurs de glandes salivaires accessoires plus rares BIOPSIE AVANT TOUT TRAITEMENT

Le pronostic :  Variable selon la localisation : favorable pour les lèvres : 80% survie 5ans - intermédiaire / plancher buccal, langue mobile..

- mauvais p. la base de langue : 20% survie 5ans  Variable selon la taille de la tumeur  => 2/3 des cas : T > 2cm lors du diagnostic Dépend beaucoup des

GANGLIONS

- Absence de métastases ggls : 50 à 80% de survie - Présence de métas : 20 à 40% de survie à 5 ans.

=> 50% des cas ont déjà des métastases ganglionnaires lors du diagnostic. (risque accru si tumeurs évoluées )

ROLE MAJEUR DU DIAGNOSTIC PRECOCE  Traitement plus simple et survie meilleure  Ce diagnostic

devrait

être facile => facilité d'accès à la cavité buccale => implication possible de tous les professionnels de santé dans le dépistage : médecins généralistes, dentistes, infirmiers…

ETIOLOGIES : 

TABAC

+++ (risque x 4 à 10)  ALCOOL ++     SYNERGIE TABAC + ALCOOL

5 fois plus de risque que tabac seul. 15 fois plus de risque que si 0 toxiques

Mauvais état dentaire ( traumatismes chroniques ) Autres facteurs : Virus ?? Bétel ( Inde ) Pour les lèvres : le SOLEIL : professions exposées SUPRIMER TABAC ET ALCOOL POURRAIT DIVISER PAR 7 à 10 LA SURVENUE DES CANCERS BUCCAUX.

DEUX MOYENS SIMPLES DE REDUIRE LA MORTALITE 

DIAGNOSTIC PRECOCE

=> examen de la cavité buccale 

PREVENTION

=> limiter autant que possible l'exposition aux facteurs de risque

Rappel Anatomique : Cavité Buccale

Rappel anatomique : Ganglions Rétro Spinal Sous-mental Sous-maxillaire Sous-digastrique Sus-OmoHyoïdien Sus Claviculaire

Signes Cliniques, Diagnostic.

La Tumeur :  Le cancer se développe le + souvent sur une muqueuse préalablement saine.  Parfois précédé de lésions précancéreuses :

 Signes d'appel : - Douleur locale, Otalgies irradiées - Dysphagie, limitation de la mobilité linguale, de la protraction linguale.

- Trismus : = stade évolué.

 Dépistage et première orientation diagnostiques : Examen direct de la cavité buccale sous bon éclairage : - INSPECTION -

PALPATION ++

Aspects des lésions :  Rarement : lésion débutante : petite ulcération indurée. Diagnostic différentiel = ulcération traumatique. Si ne guérit pas en 15 j : BIOPSIE  Le plus souvent : aspect caractéristique - Ulcération ou Tumeur Exophytique INDUREE et/ou INFILTRANTE à la palpation.

DANS TOUS LES CAS :  DIAGNOSTIC DE CERTITUDE =

BIOPSIE =>

consultation d’annonce  Faire SCHEMA daté / Classification TNM T1 T2 T3 T4 (T0)---------------I-----------I------------I----------------->> In Situ / Biopsies 2cm 4cm I => Struct. Voisines, Os

Signes Cliniques, Diagnostic.

Les Ganglions :  Examen clinique / Palpation Cervicale => Schéma daté. Classification clinique.

N0 : Pas de ganglions palpables N1 : Un ganglion homolatéral < 3cm N2(abc) : ggls multiples ou controlatéraux < 6cm N3 : Ganglion(s) > 6cm ou fixé(s)  Echographie & Scanner … mais intérêt limité ATTEINTE GANGLIONNAIRE = Mvs PRONOSTIC. CHEZ PATIENTS N0 : 20 à 30% N+ sur l'examen anatomo pathologique du curage prophylactique, surtt si T évoluée.

BILAN PRE-OPERATOIRE :

10% des patients ont d'emblée une 2ème loc. / VADS

 T : Tumeur : Clinique, Endoscopie, OPT, Scanner +/- IRM (Extension osseuse ? Muscles ?…)  N : ganglions : clinique surtout, scanner.

 M : Métastases : Scanner thoraco-abdo, PET-scan  Recherche 2è Localisation : PAN-ENDOSCOPIE ( +/- rôle du PET-Scan)  Bilan dentaire : éventuelles extractions prophyl. en vue RTH. Gouttières de Fluoration.

 Et aussi : Etat général, Nutritionnel, Respiratoire.

Psychisme. Cs orthophonie. Sevrage alcoolique ?

La Pan-Endoscopie :   Réalisée dans un temps préalable à l'acte chirurgical Se fait sous anesthésie générale  Comporte : - Fibroscopie bronchique - Endoscopie Rigide VADS - Fibroscopie OGD après intubation : coloration au Lugol.

=> Biopsies sur T. et éventuelle 2è loc.  Parfois pose GPE.

LE TRAITEMENT :  Décidé au terme du bilan lors d'une consultation pluridisciplinaire : Chirurgien, Radiothérapeute, Chimiothérapeute…  Traiter la Tumeur ET les Ganglions .

 Divers moyens +/- associés : - Chirurgie : reste le trt primaire de choix.

- Radiothérapie : Soit en trt primaire (+/- chimio) Soit en

trt adjuvant = post-op

Chimiothérapie : uniquement essais cliniques contrôlés. Bénéfices incertains …

L'intervention :  Traiter la Tumeur et les Ganglions cliniques ou infra-cliniques (Curage de nécessité ou "prophylactique")  Interventions d'autant plus lourdes que la tumeur est plus étendue +/- atteinte osseuse  Se fait en général sous couvert d'une

Trachéotomie première

. (Temporaire !)

L'intervention :  Evidement cervical. ( "Curage" )  Exérèse Tumorale  Eventuel lambeau de réparation si fermeture par suture directe impossible.

 Fermeture des voies d'abord.

=> Surveillance en réanimation pour 24 à 48h

L' Evidement cervical : - s'il y a des GANGLIONS PALPABLES - même en l'ABSENCE de ggls si T > 2cm, ou langue    Voie d'abord de cervicotomie uni ou bilatéral Différents types selon présence ou absence d'extension ganglionnaire (Zones I à V) - Curage "triangulaire" antérieur - Curage fonctionnel.

- Curage radical.

 Eventuellement examen Anatomopathologique extemporané

L'Exérèse Tumorale : LARGE  Marge d'au minimum 1 cm de tissus sains autour de la tumeur  Contrôle Anatomo-Pathologique Extemporané des berges  Voies d'abord : selon taille & localisation : - Transorale +/- associée à la cervicotomie - lambeau labiojugal - Mandibulotomie : section puis ostéosynthèse  Parfois éxérèse étendue à l'os si extension ou adhérence (Mandibulectomie…).

Carcinome lingual : exérèse & curage / trachéotomie

Mandibulectomie non interruptrice + Mandibulotomie :

Fermeture du site d'éxérèse :  Diverses techniques selon importance du défect : - Suture directe - Lambeaux locaux ( Ex : Naso-Génien) - Lambeaux musculocutanés pédiculés ( Ex : Grand Pectoral… ) - Lambeaux microvascularisés : Tissus mous seul ( Ex : avant-bras ) ou Ostéo Cutané ( Ex : Péroné ). => Microscope Opératoire

Suture Directe : ex : ½ glossectomie

Lambeau Nasogénien :

Lambeau de Grand Pectoral

Lambeaux "libres" (microanastomosés) Exemple : avant-bras / pédicule radial "chinois"

Lambeau microvascularisé ostéocutané de péroné

SOINS POST-OPERATOIRES :  Surveillance initiale en réanimation si intervention lourde avec trachéotomie.

 Retour dans le service vers J2  Importance de : - présence attentive - soutien moral

Soins au cours des premiers jours  Humidificateur d'air, Aérosols / Bicarbonate  Soins de trachéotomie : éviter "bouchons" - Aspirations fréquentes / atraumatiques - Changement de canule à J2 – J3 SI PATIENT AGITE : PENSER EN 1er LIEU A LA DETRESSE RESPIRATOIRE.

 Communication / ardoise effaçable  Soins de bouche : Chlorhexidine ou Iodés. Nettoyages doux à la compresse. +/- aspirations selon indications. Ne pas traumatiser les sutures

Soins au cours des premiers jours  Surveillance de la vitalité du lambeau  Alimentation : sonde gastrique ou GPE  Surveillance des drains : Redons à quantifier +/- lames de Delbet. Hématomes ??

 Pansements : -

Cou: pas de pansement compressif si pédicule de lambeau - Zone donneuse du lambeau.

 Médicaments :

Antalgiques, AB, HBPM, IPP…

Les jours suivants :  J3-J5 : ablation des drains  J8-J10 & + : sevrage de trachéotomie : canule fenêtrée > obstruction par paliers croissants > ablation  J7-J12 : ablation des sutures ou agrafes  J10-J15 : ré-alimentation orale puis ablation SNG. Rééducation orthophonique.

>>> Sortie vers J10-J20… ou bien plus si complications :

désunions, fistules, nécroses lambeau

Canules fenêtrées :  Sont posées entre J3 et J10 ou + selon les cas.

 Tests d'obstruction de durée progressive.

Suites thérapeutiques :  Consultation commune de Carcinologie post-opératoire : décision éventuelle de Radiothérapie selon stade tumoral et résultats anatomo-pathologiques  Si radiothérapie : Gouttières de Fluoration dentaires 5 min / J à vie : prévention de l'ostéoradionécrose

L' ostéoradionécrose est une ostéite survenant sur un os fragilisé par la radiothérapie. (Infection / Ischémie)  "Porte d'entrée" dentaire : la plus fréquente.

 "Porte d'entrée" muqueuse : ulcération traumatique d'une muqueuse fragilisée.

=> peut survenir plus de 10 ans après la fin du traitement.

Acidité salivaire,sclérose pulpaire,modification de la flore :

=>

Risque majeur de

caries dentaires

d'évolution particulièrement rapide après radiothérapie.

Les germes se propagent de la dent à l'os : ostéoradionécrose.

Atteint beaucoup plus la mandibule que le maxillaire supérieur.

Traitement chirurgical possible : Lambeaux Libres.

Surveillance à Long Terme :  Suppression Alcool + Tabac (Cs spécialisée)  Soutien : Orthophoniste, Nutritionniste, Kinésithérapeute, Psychologues…  Surveillance médicale régulière à vie : risques de récidives localisations loco-régionales, 2èmes tumorales, métastases à distance - Consultations / fréquence dégressive - Endoscopie / AG si signes d’appel.

- PET-Scan ?

En cas de récidive :  Chirurgie de Rattrapage   Radiothérapie + Chimiothérapie Soins Palliatifs, Gastrostomie…

En conclusion :  Traitements complexes, souvent lourds, et invalidants.

 Pas d'amélioration significative des taux de survie p. les tumeurs évoluées.  Meilleurs moyens de réduire mortalité & morbidité : Dépistage précoce :

trt + efficace sur petites L°.

Prévention / Facteurs de risque

à + long terme