Transcript Diapositive 1

TRACHEOTOMIE :
Indications , techniques, résultats
DESC Réanimation Médicale
Dr Dizier Stéphanie
25/01/2010
Histoire
Le saviez-vous ?
1791 – Death of G. Washington
A controversy, already !...
Histoire
• Technique chirurgicale la plus ancienne :
– Depuis plus de 3000 ans
• Trachéotomie chirurgicale
– 1909 : Chevalier Jackson
•
Début en réanimation/ avènement de la VM : 1950
– épidémie de polyomyélite
• 1957 : Sheldon = trachéotomie percutanée
• 1985 : Ciglia = trachéotomie percutanée par dilatation
Indications
• Indications trachéotomies diverses
– sevrage VM, protection des voies aériennes dans
pathologies néoplasiques/dans les comas
chroniques…
• Présentation limitée à trachéotomie dans
l'optique de faciliter le sevrage de la VM
en réanimation
• Geste largement pratiqué en Réanimation
dans cette problématique
n = 35 322 patients
Enquête de pratique française en 2001
152 réanimations
Blot et al. Chest, 2005.
Enquête de pratique 2001
7,8% des patients trachéotomisés au cours du séjour
Délai médian de réalisation de la
trachéotomie
Indications les + fréquentes de
trachéotomie
95%
25
80%
Tous hôpitaux
60%
48%
CHU
40%
20%
54%
38%
0%
VM
prolongée
Echec
d'extubation
Hôpitaux non
universitaires
Jours depuis
l'intubation
Réponse (%)
100%
20
15
21
15
10
5
0
CHU
Hopitaux non
universitaires
Conférence de Consensus SRLF 1998:
• On préfèrera une trachéotomie précoce à
l’intubation prolongée s’il existe une forte
suspicion de VM prolongée
• Facteurs de risque de VM prolongée
–
–
–
–
–
–
Insuffisance respiratoire chronique décompensée
Pneumonie grave
Choc septique
Traumatisme thoracique ou crânien
Encéphalopathie
polyradiculonévrite
Les techniques
Percutanée vs Chirurgicale
Les différents Kits percutanés
• Ciaglia, (Cook)
– Seldinger, Dilatateurs multiples
• Ciaglia, BlueRhino (Cook)
– Seldinger, Un seul dilatateur « Rhino »
• Griggs, (Portex)
– Seldinger, « Forceps »
• PercuTwist, (Rüsch)
– Seldinger, « Tournevis »
• Fantoni
– Voie rétrograde
Percutanée, BlueRhinoR
Percutanée, BlueRhinoR
Percutanée, BlueRhinoR
Fibroscope
Méthode de Fanconi
Griggs…Forceps
PercuTwist
Contre-indications trachéotomie
percutanée
• Instabilité du rachis cervical
• Insuffisance respiratoire aiguë non
contrôlée
• Problème de coagulation
• Situation d’urgence
• Hypertension intra-crânienne
Quelle technique percutanée ?
Percutané vs chirurgical
• Avantages théoriques de la technique Percutanée
–
–
–
–
Rapidité: < 10 min vs. 20-30 min
Pas de déplacement du malade
Moins de complications locales
Moins chère…
• 4 méta-analyses ont comparé les techniques
–
–
–
–
Dulguerov, Crit Care Med 1999
Cheng, Ann Otol Rhinol Laryngol 2000
Freeman, Chest 2000
Higgins, Laryngoscope, 2007
• Étude randomisée, 139 malades
• 67 percut, 72 chir
• Percutanée:
– Plus rapide 17 vs 22 min
– Moins de saignement 0% vs 8%
• Pas de différence pour les complications
infectieuses et les complications tardives
Les complications
Comparaisons techniques
Percutanées
• Peu de différence en terme de complications
• BlueRhino semble être:
– la plus rapide,
– la plus simple,
– celle qui entraîne le moins de « surdilatation »
du puits de trachéotomie
• La pression dans les voies aériennes pendant le
geste est plus élevée pour BlueRhino vs. Criggs
Ambesh, Anesth Analg 02
• Le PercuTwist semble présenter un taux
supérieur de complications
Complications péri-opératoires
•
•
•
Graves
–
–
–
–
–
Décès
ACR
Pneumothorax
Hémorragie
Lésion paroi post
0
1
1
1
0
–
–
–
–
–
–
–
Atélectasie
Hypotension
Extubation accidentelle
Pneumomédiastin
Hémorragie
Inhalation
Échec transitoire
25
16
4
2
0
0
2
– Hémorragie
– Difficulté de canulation
– Emphysème sous-cutané
14
5
2
Intermédiaire
Mineure
157 procédures
percutanées par la
technique de
Ciaglia sur une
période de 5 ans
Trouillet, SRLF 2003
Emphysème, pneumothorax
Fikkers, Chest 04

1 à 2% de pneumothorax et emphysème en moyenne
Lésions du mur postérieur
• Dues à la ponction ou aux
dilatateurs
• Risque de pneumothorax,
emphysème, fistule…
• Importance du contrôle
fibroscopique du geste
• Risque moindre avec
BlueRhino?
Complications à long terme
• Complication la + grave: sténose trachéale
– 2 à 50% selon séries et type de sténose
– 1 à 5 % de sténoses sévères symptomatiques (>50%)
– Souvent en rapport avec
• Une ponction haute cricoidienne
• Une fracture d’un ou plusieurs anneaux
• Autres complications
– Changement de tonalité de la voix
– Paralysie des cordes vocales
– Non fermeture du puits de trachéotomie
Étude scannographique


Norwood, Ann Surg 2000
2% de lésions sévères symptomatiques sur 48 patients évalués
Quand ? Bénéfice ?
Cohortes rétrospectives
•
Project Impact
•
43.976 patients ventilés
•
2.473 trachéotomies
–
•
5.6%
Survie:
–
78.1 vs 71.7%, p<.05
–
En faveur Trach
Médiane 9 jours
• 5,081 patients on MV for >12 hrs
• 546 patients (10.7%) had a tracheostomy
– Median Time 12 days (7–17)
• Tracheostomy independently related with ICU survival
– OR, 2.22; 95% CI, 1.72–2.86.
– After adjustment for other variables
• Mortality in the hospital similar
– 39% vs. 40%, p 0.65
Probability of survival
1
Tracheostomy
No tracheostomy
0.8
0.6
0.4
0.2
log-rank p = .004
0
0
20
40
60
80
Day
100
120
140
Essais prospectifs
2005
Mortalité
2005
Durée de VM
•
•
•
•
•
Etude randomisée , multicentrique
Trachéotomie précoce < 4 j vs tardif > 10j
Critère inclusion : VM > 7 j
Critère principal: Mortalité à J30
Résultats ( bientôt ! ) : non significatif
Trachéotomie et mortalité
Essais thérapeutiques randomisés contrôlés publiés
Références
Rodriguez
Surgery, 1990
Sugerman
J Trauma, 1997
Saffle
J Burn care rehab, 2002
Bouderka
J Trauma, 2004
Rumbak
CCM, 2004
Blot
ICM, 2008
Patients
Inclusion
Randomisée
Monocentrique
•Trachéotomie précoce
(J7) vs tardive (>J7)
•
106
Polytrauma
126
TC isolés
Polytrauma
Pathologie chir non
traumatique
44
Brûlés sous VM
62
TC isolé
120
IRA réa med
•
Mortalité
TP : 18%
TT : 24%
NS
Durée prévisible Randomisée
de canulation/
Multicentrique (5)
intubation > 7j
Trachéotomie précoce (3-5
j) vs tardive (10-21 j)
TP : 24%
TT : 19%
NS
Randomisée
•Monocentrique
•Trachéotomie précoce (J4)
vs IOT prolongée*
TP : 19%
TT : 26%
NS
Glasgow < 8 à J5 •Randomisée
•Monocentrique
•Trachéotomie précoce (J5J6) vs IOT prolongée
TP : 39%
TT : 23%
NS
•
VM prolongée
prévisible
Durée prévisible
de VM > 14j
APACHE > 25
Durée prévisible
123
de VM > 7j
Réa med + chir + polytrauma
sous VM
* Trachéotomie possible après J14
Type d'étude
Randomisée
•Multicentrique (3)
•Trachéotomie précoce (J2)
vs tardive (J14-J16)
ET : 19%
I : 37%
p< 0.05
Randomisée
•Multicentrique (25)
•Trachéotomie précoce (J4)
vs IOT prolongée*
ET : 20%
I : 24%
NS
•
•
Diminution fréquence pneumopathies
acquises sous ventilation mécanique ?
Références
Dunham
Trauma, 1984
Rodriguez
Surgery, 1990
Sugerman
J Trauma, 1997
Saffle
J Burn care
rehab, 2002
Bouderka
J Trauma, 2004
Population
Nombre de
patients
Inclusion
Type d'étude
Randomisée
Monocentrique
•Trachéotomie précoce (J4)
vs tardive (J14) ou non
trachéo
•Randomisée
•Monocentrique
•Trachéotomie précoce
(J7) vs tardive (>J7)
Durée prévisible de VM Randomisée
> 7j
•Multicentrique (5)
•Trachéotomie précoce (J3J5) vs intubation prolongée
•Randomisée
VM prolongée
•Monocentrique
prévisible
•Trachéotomie précoce (J4)
vs IOT prolongée*
Glasgow < 8 à J5
•Randomisée
•Monocentrique
•Trachéotomie précoce (J5J6) vs IOT prolongée
Durée prévisible de VM •Randomisée
> 14j
•Multicentrique (3)
APACHE > 25
•Trachéotomie précoce (J2)
vs tardive (J14-J16)
Durée prévisible de VM •Randomisée
> 7j
•Multicentrique (25)
•Trachéotomie précoce (J4)
vs IOT prolongée*
•
Polytrauma
Polytrauma
74
106
TC isolés
Polytrauma
112 /127
Réa chirurgicale analysables
Brûlés sous VM
44
TC isolé
62
Rumbak
CCM, 2004
IRA réa med
120
Blot
ICM, 2008
Réa med + chir
sous VM
123
* Trachéotomie possible après J14
VM prolongée
prévisible
•
Taux de
pneumopathie
T. précoce : 56%
T. tardive : 53%
NS
T. précoce : 78%
T. tardive : 96%
P < 0.05
T. précoce : 49%
T. tardive : 57%
NS
T. précoce : 100%
IOT prolongée : 96%
NS
T. précoce : 58%
IOT prolongée : 61%
NS
T. précoce : 5%
T. tardive : 25%
P < 0.05
T. précoce : 67%
IOT prolongée : 59%
NS
Conclusion
• Comment ? Percutanées ou chirurgicales ?
– en fonction des habitudes de service
• Pour qui ?
– Patients "insevrables" du respirateur (alternative VNI à discuter au
cas par cas)
– Patients avec troubles de déglutition, toux inefficace
– Patients comateux , obstruction des VAS, critères de réintubation
difficile
• Quand ?
– approche anticipatoire ?
• Pas de critères prédictifs de la durée de ventilation invasive
• Problème de la limitation des soins
– Ventilation prolongée > 30 j
Conférence de consensus SRLF
Je vous remercie de
votre attention