Transcript Chirurgie O.R.L. carcinologique

Carcinologie O.R.L.
Dr F. Lagarde
1 Spécificités anatomiques du
cancer ORL : Les voies aerodigestives supérieures :
fonctions essentielles : ventilation, déglutition, phonation.
Spécificités anatomiques du
cancer ORL : Le cou :
lieu de passage des structures nobles entre tête et thorax.
Dissection lors cervicotomie, complications .
Spécificités de terrain du cancer
ORL
- Alcool tabac = principal facteur de risque par effet
direct sur la muqueuse des voies aero-digestives
supérieures qui est « mutée » en carcinome
épidermoide.
- Tares viscérales associées fréquentes : insuffisance
respiratoire, artériopathie, insuffisance
respiratoire, coagulopathie, sevrage ...
- Autres Cancers primitifs simultanés (10% des
cas) ou successifs : intérêt de poly endo et de
imagerie corps entier lors du bilan initial .
Spécificités de pronostic du
cancer ORL : sombre
• terrain fragile
• Intoxication persistante
• Traitement carcinologique limité par la
proximité de structures anatomiques
essentielles à la vie
• Traitements mutilants
2 Modes de révélation
•
•
•
•
•
Otalgie réflexe +++
Dysphagie ou sensation de corps étranger
Dysphonie chronique (sup à 3 semaines)
Adénopathie cervicale
Cachexie, dyspnée, trismus si patient
consulte tardivement
Adénopathie cervicale : mode de
révélation possible
Métastases pulmonaires :
rarement d’emblée
Trismus et cancer de l’amygdale :
infiltration des muscles masticateurs
Évaluation de la mobilité des
cordes vocales
Bilan d’un nouveau patient en
cancérologie O.R.L.
Bilan du terrain :
• Tolérance possible aux traitements :
opérabilité, contre indication éventuelle à la
chimiothérapie, index de Karnofsky (%
d’autonomie), hépatopathie, insuffisance
respiratoire, déséquilibres métaboliques..
• Prévention de complications prévisibles :
sevrage alcoolique, coronaropathie, antiagrégant
ou anticoagulant, état nutritionnel
• Observance prévisible du traitement :
contexte social, opposant ou déni de la maladie
Bilan d’un nouveau patient en
cancérologie O.R.L.
stade T.N.M.(maximum T4N3M1)
• Bilan d’extension muqueux : fibroscopie en
consultation, panendoscopie sous A.G.,
• Bilan d’extension en profondeur : infiltration à la
palpation sous AG et en consultation, étude des
mobilités (langue larynx mandibule), prise de
contraste au scanner et/ou IRM cervical, présence
d’adénopathies
• Bilan d’extension à distance : autres localisations :
panendoscopie des VADS, TDM corps entier
recherche de métastases
Scanner tumeur du pharyngolarynx
La laryngoscopie sous anesthésie
générale : biopsier et délimiter la
tumeur
Le schéma d’endoscopie
Stratégie thérapeutique
• Décision thérapeutique collégiale (chirurgien,
oncologue et radiothérapeute) :
À partir du bilan et des souhaits du patient en
suivant un « référentiel »
• Trois types de traitements curatifs :
chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie
seules ou en association
• Traitements palliatifs (pas d’espoir de guérison, ou
contre indication ou refus des traitements) :
assurer les apports (gastrostomie, port à cath,)
assurer le confort (douleur, qualité de survie)
• Traitements adjuvants : sevrage, renutrition,
orthophonie, kinesithérapie, psychologie
Port à cath chimiothérapie : soit
néoadjuvante (avant la chirurgie ou la radiothérapie),
soit adjuvante (après la chirurgie ou pendant la
radiothérapie (radiosensibilisante)), soit palliative
Radiothérapie externe, masque moulé
pour chaque patient permet de viser et de délivrer
précisément les doses de radiation
Principes de la chirurgie
carcinologique ORL
• Enlever la tumeur primitive (la « pièce ») avec
bonnes marges : importance des délimitations
muqueuse (endoscopie), profonde (palpation et
imagerie), microscopique (recoupes
extemporanées).
• Enlever en monobloc les ganglions lymphatiques
atteints (le « curage ») ou drainant habituellement
la région atteinte (T) en disséquant et préservant si
carcinologiquement possible, les éléments nobles
du cou.
• Respecter ou pallier (trachéotomie, SNG) les
fonctions du carrefour aero-digestif .
Traitement des ganglions : pièce de
curage ganglionnaire
Les grands types de chirurgie
• Chirurgie par voie endoscopique (passage par
voies naturelles pas de cicatrice cutanée) :
-cavité buccale et oropharynx
(comme amygdalectomie)
-larynx en microlaryngoscopie avec ou sans laser
• Chirurgie par voie transcutanée (ou combinée avec
la voie endoscopique)
-pharynx et larynx utilisation de la voie d’abord
cutanée du curage ganglionnaire
-oropharynx et cavité buccale : section de la
mandibule (à os perdu ou/non) et ou de la lèvre
Microlaryngoscopie en
suspension : tumeur du larynx
Abord de tumeur du pharynx et
curage cervical par le même
abord
Chirurgie de l’oropharynx et
cavité buccale voie
transmandibulaire
Pièce de laryngectomie totale
Les gestes associés au bloc assurant
les fonctions vitales temporairement ou
définitivement
• La ventilation trachéotomie et trachéostomie :
permet la respiration en attendant la disparition de
l’œdème postopératoire
permet l’aspiration des sécrétions lorsque fausses
routes initiales
épreuves de bouchage avant sevrage de la
trachéotomie et cicatrisation spontanée
cas particulier de la trachéoSTOMIE
• L’alimentation : sonde gastrique, gastro ou
jejunostomie
Ventilation Trachéotomie et
trachéostomie
La reconstruction
• Les lambeaux le grand pectoral, les
lambeaux régionaux, les lambeaux libres
• Les prothèses : phonatoire, de
reconstruction du palais, de guide
mandibualaire …
Lambeau de muscle grand
pectoral : comble défect, protège gros vaisseaux,
principal risque nécrose par défaut pédicule vasculaire : pas
de pansement compressif
Confection
d’une poncture tracheoesophagienne permettant de reparler après
Reconstruction et réhabilitation
laryngectomie totale
Le traitement post opératoire
immédiat en salle
• Les « tuyaux »
• Les traitements: prévention Delirium tremens,
phlébite, ulcère, encombrement, alimentation,
antalgie, antibioprophylaxie
• Surveillance : ventilation, cicatrice et drains,
endobuccal, odeur, fébricule, complications de
décubitus
• Premiers pansements en présence du chirurgien
Règles de remise en place de
SNG en salle
Position du malade
assis, tête fléchie,
SNG lubrifiée,
première butée sur le
cavum, deuxième
obstacle risque de
fausse route poumon :
pour limiter le patient
doit dire êêê…, et/ou
déglutir, contrôle de
bonne position par
insufflation et/ou
radio
La sortie
• Le plus souvent lorsque sont acquis
-cicatrisation cutaneo muqueuse
-déglutition et ventilation
• Si besoin:
-prestataire enterale et ventilatoire à domicile,
-surveillance déglutition (orthophonie, feuille
température et poids)
• Rendez vous radiothérapie complémentaire si
indiquée,
• prise en charge sociale
Suivi du patient ayant eu un
cancer O.R.L.
• À vie
• Principalement en consultation alternée
ORL/oncologue
• Souvent imagerie de référence à trois mois
post thérapeutique
• Fréquence allant de mensuel au début à
annuel après 5 ans
Les traitements non chirurgicaux
ou non curatifs du cancer orl
• Chimiothérapie: sur PAC, diminue les douleurs,
les nodules de perméation, ralentit progression
métastatiques
• Radiothérapie : flash antalgique sur métastases
osseuses
• Palliatif : (ventilation et apports) désobstruction
laser, trachéotomie,PAC, gastrostomie,…
Pas plus d’un verre par jour …